VARC-TAVI (VASKULÆR KONTROLL I TRANSCATETER AORTAVENTILIMPLANTASJON) (VARC-TAVI)

1. **INNLEDNING:** TAVI-prosedyren er etablert som et trygt og effektivt alternativ for aortaklafferstatning hos pasienter med alvorlig aortastenose. Vaskulær tilgang spiller en avgjørende rolle under TAVI-prosedyren, og tillater innføring av nødvendige enheter for ventilimplantasjon, samt beskyttelse og løsning av potensielle komplikasjoner. Tradisjonelt har lårbenstilgang vært den foretrukne tilnærmingen for både hovedtilgang (som ventilen navigerer gjennom) og sekundærtilgang (fungerer som en guide under implantasjon og beskyttelse av hovedtilgangen) på grunn av dens fortrolighet og tekniske letthet. Imidlertid har radiell tilgang de siste årene vunnet popularitet på grunn av dets teoretiske potensial for å redusere vaskulære komplikasjoner og forbedre pasientens restitusjon og livskvalitet. I denne studien tar vi sikte på å demonstrere om det er forskjeller mellom radial og femoral sekundær tilgang ved transfemoral TAVI-implantasjon.
2. **BEGRUNDELSE:** Å gjennomføre en klinisk studie som sammenligner radial og femoral sekundær tilgang ved transfemoral TAVI-implantasjon er avgjørende av flere grunnleggende årsaker. De viktigste aspektene som støtter behovet for en slik klinisk utprøving er skissert nedenfor.

1. **Begrensede og heterogene bevis:**

   • Observasjonsstudier og retrospektive data som støtter radiell tilgang som kontralateral tilgang under TAVI-implantasjon eksisterer, men de er ikke-randomiserte og underlagt skjevheter og metodiske begrensninger. Prospektive og kontrollerte kliniske studier er nødvendig for å generere solid og pålitelig bevis.

2. **Forskjeller i komplikasjonsrater:**

   • Flere kliniske studier har vist en reduksjon i både vaskulære og ikke-vaskulære komplikasjoner, større og mindre, med radiell tilgang sammenlignet med femoral tilgang ved koronarkateteriseringer, og viser til og med en reduksjon i dødelighet. Tilsvarende antyder observasjonsstudier en lignende trend for femoral og radiell tilgang som sekundær tilgang i TAVI, men disse studiene har flere skjevheter. En klinisk studie vil gi bevis på høyere nivå angående eksistensen av forskjeller i vaskulære komplikasjoner forbundet med prosedyren.
   • Blødning og transfusjoner: Blødning er en vanlig komplikasjon etter TAVI og er assosiert med økt sykelighet og dødelighet. Flere studier har vist en reduksjon i blødning og behov for transfusjoner hos TAVI-pasienter med radiell tilgang sammenlignet med femoral tilgang.
   • Andre komplikasjoner: Metaanalyser av observasjonsstudier har også observert en reduksjon i peri-prosessuell nyresvikt og hjerneslag hos pasienter med radial tilgang. På grunn av studiebegrensninger kan imidlertid andre variabler påvirke disse observasjonene, noe som krever evaluering i en klinisk studie.
   • Gitt at pasienter som gjennomgår aortaklafferstatning ofte er eldre, multimorbide og noe skrøpelige, er det avgjørende å oppnå total og tidlig funksjonell bedring. Studier i koronar kateterisering har vist bedre funksjonell restitusjon og høyere livskvalitetsparametere med radiell tilgang. Ingen studier har evaluert dette i TAVI-prosedyrer, og en klinisk studie ville tillate å studere dette resultatet.
   • Avslutningsvis har radiell tilgang dukket opp som et potensielt gunstig alternativ til femoral tilgang som sekundær tilgang i TAVI. Nåværende bevis tyder på at radiell tilgang kan være assosiert med en lavere frekvens av vaskulære komplikasjoner, blødninger og behov for transfusjoner, samt andre komplikasjoner som ikke er direkte relatert til tilgang. Imidlertid er prospektive og kontrollerte kliniske studier nødvendig for å bekrefte disse funnene og etablere klare retningslinjer for valg av sekundær tilgang i TAVI. Disse studiene vil gi en mer nøyaktig og informert forståelse av forskjellene mellom radial og femoral tilgang når det gjelder sikkerhet og effekt i sammenheng med TAVI-implantasjon.
3. **EVALUERING AV RELEVANTE KLINISKE RESULTATER:** I tillegg til vaskulære komplikasjoner og andre komplikasjoner, vil en sammenlignende klinisk studie muliggjøre mindre partisk evaluering av andre relevante aspekter ved den valgte tilgangstypen, for eksempel gjennomførbarhet for radiell tilgang, crossover-prosent, prosedyresuksess , etc. Disse resultatene vil gi viktig informasjon for å veilede kliniske beslutninger.
4. **IDENTIFIKASJON AV GUNNEDE PASIENTUNDERGRUPPER:** En sammenlignende klinisk studie kan bidra til å identifisere pasientundergrupper som vil ha større nytte av én type tilgang fremfor en annen når det gjelder kliniske utfall og sikkerhet. Det er indikasjoner på spesifikke prediktorer for femorale vaskulære komplikasjoner, som perifer arteriell sykdom, angiografisk visualisert forkalkning av femoral tilgang, kronisk nyresykdom, etc. Disse kan verifiseres i en slik studie, noe som muliggjør mer personlig behandling for hver pasient, og optimaliserer resultatene.
5. **RETNINGSLINJER FOR KLINISK PRAKSIS:** Siden bevis på dette spesifikke feltet er lite og av lav kvalitet, vil resultatene av en klinisk studie ha en betydelig innvirkning på utviklingen av retningslinjer og anbefalinger for klinisk praksis. Gjeldende retningslinjer gir begrenset veiledning om valg av sekundærtilgang i TAVI. Bevis generert gjennom en klinisk studie ville bidra til å etablere mer robuste og vitenskapelig baserte anbefalinger.

Oppsummert er det viktig å gjennomføre en klinisk studie som sammenligner radial og femoral tilgang som sekundær tilgang ved transfemoral TAVI-implantasjon for å fylle hull i eksisterende bevis og gi solide data for å støtte klinisk beslutningstaking. Denne typen forsøk vil tillate en systematisk vurdering av komplikasjoner, relevante kliniske utfall og identifisering av potensielt mer fordelaktige pasienter.

3. **METODER:** Pasienter vil bli tilfeldig tildelt en av to grupper: radiell tilgang eller femoral tilgang. Omfattende preoperative evalueringer vil bli utført, inkludert sykehistorie, fysisk undersøkelse, avbildningstester og kardiologiske vurderinger. Under TAVI-prosedyren vil data om tilgangen som brukes, suksess, prosedyrevarighet, intra-prosedyrekomplikasjoner og ventilimplantasjonsresultater bli registrert. Resultater ved utskrivning og 30 dager vil også bli dokumentert.

1. **Studere design:**

   • En prospektiv, randomisert, kontrollert klinisk studie vil bli utført for å evaluere radial versus femoral sekundær tilgang ved perkutan aortaklaffimplantasjon (TAVI). Kvalifiserte deltakere vil bli tilfeldig tildelt til å motta radial eller femoral tilgang som sekundær tilgang i transfemoral TAVI. Data om brukt tilgang, suksess, prosedyrevarighet, intra-prosedyrekomplikasjoner og ventilimplantasjonsresultater vil bli registrert under TAVI-prosedyren.

2. **Primære mål:**

   • Sammenlign den totale forekomsten av store tilgangskomplikasjoner (både vaskulære og ikke-vaskulære) mellom radial og femoral tilgang ved utflod. Store tilgangskomplikasjoner er definert som:
   • Store vaskulære komplikasjoner:
   • Aortadisseksjon eller ruptur.
   • Arteriell eller venøs vaskulær skade som resulterer i død, blødning ≥2 VARC*, lemmer eller visceral iskemi eller irreversibel nevrologisk skade. Dette inkluderer perforering, disseksjon, stenose, iskemi, arteriell eller venøs trombose (inkludert lungeemboli), arteriovenøs fistel, pseudoaneurisme, hematom, retroperitonealt hematom, infeksjon eller kompartmentsyndrom.
   • Distal (ikke-cerebral) embolisering fra en vaskulær kilde som resulterer i død, amputasjon, iskemi i lemmer eller visceral, eller irreversibel skade på endeorganer.
   • Uplanlagt endovaskulær eller kirurgisk intervensjon som resulterer i død, blødning ≥2 VARC*, iskemi i lemmer eller visceral, eller irreversibel nevrologisk skade.
   • Feil ved lukking av enheten som resulterer i død, blødning ≥2 VARC*, iskemi i lemmer eller visceral, eller irreversibel nevrologisk skade.
   • Større ikke-vaskulær komplikasjon:
   • Ikke-vaskulær eller ikke-kardial struktur perforering, skade eller infeksjon som resulterer i død, blødning ≥2 VARC*, irreversibel nerveskade eller krever uplanlagt

   intervensjon eller kirurgisk inngrep.

   - Enhetsmigrering, embolisering eller feilplassering som resulterer i død, blødning ≥2 VARC*, iskemi i lemmer eller visceral, eller irreversibel nevrologisk skade.

   • Luft- eller gassemboli som resulterer i død, blødning ≥2 VARC*, iskemi i lemmer eller visceral, eller irreversibel nevrologisk skade.
   • Klafferelatert infeksiøs endokarditt som resulterer i død, blødning ≥2 VARC*, iskemi i lemmer eller visceral, eller irreversibel nevrologisk skade.
   • Hjerteskade som resulterer i død, blødning ≥2 VARC*, lemmer eller visceral iskemi eller irreversibel nevrologisk skade.
   • Klaffemboli som resulterer i død, blødning ≥2 VARC*, iskemi i lemmer eller visceral, eller irreversibel nevrologisk skade.
   • Klaffetrombose som resulterer i død, blødning ≥2 VARC*, iskemi i lemmer eller visceral, eller irreversibel nevrologisk skade.

3. **Sekundære mål:**

   • Sammenlign sekundære endepunkter mellom radial og femoral tilgang ved utskrivning og 30 dager etter TAVI, inkludert:
   • Individuelle komponenter av store tilgangskomplikasjoner.
   • Blødningskomplikasjoner.
   • Transfusjoner.
   • Peri-prosessuell nyresvikt.
   • Slag.
   • Funksjonell utvinning.
   • Livskvalitetsparametere.

4. **Studiepopulasjon:**

   • Kvalifiserte deltakere vil inkludere voksne pasienter diagnostisert med alvorlig aortastenose planlagt for elektiv transfemoral TAVI.

5. **Beregning av prøvestørrelse:**

   • Prøvestørrelsen vil bli beregnet basert på det primære endepunktet, tatt i betraktning et tosidig signifikansnivå på 0,05 og en potens på 80 %. En antatt større tilgangskomplikasjonsrate på 10 % i femoralgruppen og en antatt reduksjon til 5 % i radialgruppen vil bli brukt for beregningen.
6. **Statistisk analyse:** - Beskrivende statistikk vil bli brukt for å oppsummere grunnlinjekarakteristikker. Kategoriske variabler vil bli sammenlignet ved bruk av kjikvadrat eller Fishers eksakte test, og kontinuerlige variabler vil bli sammenlignet ved bruk av t-tester eller ikke-parametriske tester, etter behov. Det primære endepunktet vil bli analysert ved hjelp av logistisk regresjon, justering for relevante kovariater. Sekundære endepunkter vil bli analysert på samme måte. Undergruppeanalyser vil bli utført for å utforske potensielle forskjeller i behandlingseffekter på tvers av undergrupper definert av relevante grunnlinjekarakteristikker.

7. **Etiske vurderinger:**

   – Studien vil bli utført i samsvar med prinsippene i Helsinki-erklæringen og retningslinjer for god klinisk praksis. Etisk godkjenning vil bli innhentet fra det relevante institusjonelle utvalget. Informert samtykke vil bli innhentet fra alle deltakere før påmelding.

8. **Datainnsamling og overvåking:**

   – Data vil bli samlet inn av utdannet studiepersonell ved bruk av standardiserte case-rapportskjemaer. Dataovervåking vil bli gjennomført regelmessig for å sikre datakvalitet og deltakersikkerhet.

9. **Trøvetilsyn:**

   • Et uavhengig data- og sikkerhetsovervåkingstavle vil bli etablert for å overvåke fremdriften og sikkerheten til forsøket. Periodiske gjennomganger vil bli utført for å vurdere de akkumulerende dataene og gi anbefalinger angående fortsettelse, modifikasjon eller avslutning av forsøket.

10. **Formidling av resultater:**

    • Resultatene av forsøket vil bli formidlet gjennom fagfellevurderte publikasjoner og presentasjoner på relevante vitenskapelige konferanser. Dataene vil bli delt med det bredere vitenskapelige samfunnet for å bidra til evidensgrunnlaget innen TAVI-feltet.

4. **FORVENTEDE RESULTATER:** Denne kliniske studien tar sikte på å gi høykvalitets bevis angående sikkerheten og effekten av radial versus femoral sekundær tilgang i transfemoral TAVI. Det primære utfallsmålet, store tilgangskomplikasjoner, vil bli grundig vurdert, og sekundære utfall vil gi en omfattende forståelse av potensielle forskjeller mellom de to tilgangstypene. Resultatene vil bidra til utvikling av evidensbaserte retningslinjer og anbefalinger for klinisk praksis, til slutt forbedre pasientresultater og optimalisere leveringen av TAVI-prosedyrer.

5. ** KONKLUSJON:** Den foreslåtte kliniske studien er utformet for å adressere eksisterende hull i bevis angående valg av sekundær tilgang ved transfemoral TAVI-implantasjon. Ved å gjennomføre en randomisert, kontrollert studie tar vi sikte på å gi robuste data om sikkerheten og effekten av radial versus femoral tilgang, informere klinisk beslutningstaking og bidra til utviklingen av retningslinjer innen TAVI-feltet. Denne forskningen har potensial til å forbedre pasientbehandlingen, forbedre prosedyreresultater og veilede fremtidig forskning innen det dynamiske feltet transkateter aortaklaffimplantasjon.