VARC-TAVI (GEFÄSSKONTROLLE BEI ​​DER TRANSKATHETER-AORTENKLAPPENIMPLANTATION) (VARC-TAVI)

1. **EINFÜHRUNG:** Das TAVI-Verfahren hat sich als sichere und wirksame Alternative zum Aortenklappenersatz bei Patienten mit schwerer Aortenstenose etabliert. Der Gefäßzugang spielt während des TAVI-Eingriffs eine entscheidende Rolle, da er die Einführung der notwendigen Geräte für die Klappenimplantation sowie den Schutz und die Lösung potenzieller Komplikationen ermöglicht. Traditionell war der femorale Zugang aufgrund seiner Vertrautheit und technischen Einfachheit der bevorzugte Ansatz sowohl für den Hauptzugang (durch den die Klappe navigiert) als auch für den sekundären Zugang (der als Führung während der Implantation und zum Schutz des Hauptzugangs dient). In den letzten Jahren hat der radiale Zugang jedoch an Popularität gewonnen, da er theoretisch das Potenzial hat, Gefäßkomplikationen zu reduzieren und die Genesung und Lebensqualität des Patienten zu verbessern. In dieser Studie wollen wir zeigen, ob es Unterschiede zwischen radialem und femoralem Sekundärzugang bei der transfemoralen TAVI-Implantation gibt.
2. **BEGRÜNDUNG:** Die Durchführung einer klinischen Studie zum Vergleich des radialen und femoralen Sekundärzugangs bei der transfemoralen TAVI-Implantation ist aus mehreren grundlegenden Gründen von entscheidender Bedeutung. Die Hauptaspekte, die die Notwendigkeit einer solchen klinischen Studie belegen, werden im Folgenden dargelegt.

1. **Begrenzte und heterogene Evidenz:**

   • Es gibt Beobachtungsstudien und retrospektive Daten, die den radialen Zugang als kontralateralen Zugang während der TAVI-Implantation belegen, sie sind jedoch nicht randomisiert und unterliegen Vorurteilen und methodischen Einschränkungen. Um solide und zuverlässige Beweise zu generieren, sind prospektive und kontrollierte klinische Studien erforderlich.

2. **Unterschiede in den Komplikationsraten:**

   • Mehrere klinische Studien haben gezeigt, dass der radiale Zugang im Vergleich zum femoralen Zugang bei Koronarkatheterisierungen sowohl größere als auch kleinere vaskuläre als auch nicht-vaskuläre Komplikationen reduziert und sogar die Mortalität reduziert. In ähnlicher Weise deuten Beobachtungsstudien auf einen ähnlichen Trend beim femoralen und radialen Zugang wie beim sekundären Zugang bei TAVI hin, diese Studien weisen jedoch mehrere Verzerrungen auf. Eine klinische Studie würde umfassendere Beweise für das Vorhandensein von Unterschieden bei den mit dem Eingriff verbundenen Gefäßkomplikationen liefern.
   • Blutungen und Transfusionen: Blutungen sind eine häufige Komplikation nach TAVI und gehen mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität einher. Mehrere Studien haben gezeigt, dass bei TAVI-Patienten mit radialem Zugang im Vergleich zum femoralen Zugang weniger Blutungen und weniger Transfusionen erforderlich sind.
   • Andere Komplikationen: Metaanalysen von Beobachtungsstudien haben auch eine Verringerung des periprozeduralen Nierenversagens und Schlaganfalls bei Patienten mit radialem Zugang beobachtet. Aufgrund der Einschränkungen der Studie können jedoch andere Variablen diese Beobachtungen beeinflussen und eine Auswertung in einer klinischen Studie erfordern.
   • Da es sich bei den Patienten, die sich einem Aortenklappenersatz unterziehen, häufig um ältere, multimorbide und etwas gebrechliche Patienten handelt, ist die Erzielung einer vollständigen und frühen funktionellen Genesung von entscheidender Bedeutung. Studien zu Koronarkatheterisierungen haben eine bessere funktionelle Erholung und höhere Lebensqualitätsparameter bei radialem Zugang gezeigt. Es gibt keine Studien, die dies bei TAVI-Eingriffen untersucht haben, und eine klinische Studie würde die Untersuchung dieses Ergebnisses ermöglichen.
   • Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich der radiale Zugang als potenziell günstige Alternative zum femoralen Zugang als sekundärer Zugang bei TAVI herausgestellt hat. Aktuelle Erkenntnisse deuten darauf hin, dass der radiale Zugang möglicherweise mit einer geringeren Rate an Gefäßkomplikationen, Blutungen und der Notwendigkeit von Transfusionen sowie anderen Komplikationen verbunden ist, die nicht direkt mit dem Zugang zusammenhängen. Es sind jedoch prospektive und kontrollierte klinische Studien erforderlich, um diese Ergebnisse zu bestätigen und klare Richtlinien für die Wahl des sekundären Zugangs bei TAVI festzulegen. Diese Studien werden ein genaueres und fundierteres Verständnis der Unterschiede zwischen radialem und femoralem Zugang im Hinblick auf Sicherheit und Wirksamkeit im Zusammenhang mit der TAVI-Implantation liefern.
3. **BEWERTUNG RELEVANTER KLINISCHER ERGEBNISSE:** Zusätzlich zu vaskulären Komplikationen und anderen Komplikationen würde eine vergleichende klinische Studie eine weniger voreingenommene Bewertung anderer relevanter Aspekte des gewählten Zugangstyps ermöglichen, wie z. B. Durchführbarkeit des radialen Zugangs, Crossover-Prozentsatz und Erfolg des Verfahrens , usw. Diese Ergebnisse würden wesentliche Informationen für die klinische Entscheidungsfindung liefern.
4. **IDENTIFIZIERUNG VON PROFITIERTEN PATIENTENUNTERGRUPPEN:** Eine vergleichende klinische Studie könnte dazu beitragen, Patientenuntergruppen zu identifizieren, die im Hinblick auf klinische Ergebnisse und Sicherheit mehr von einer Zugangsart als von einer anderen profitieren würden. Es gibt Hinweise auf spezifische Prädiktoren für femorale Gefäßkomplikationen, wie periphere arterielle Verschlusskrankheit, angiographisch sichtbare Verkalkung des femoralen Zugangs, chronische Nierenerkrankung usw. Diese könnten in einer solchen Studie überprüft werden, was eine individuellere Betreuung jedes Patienten ermöglicht und die Ergebnisse optimiert.
5. **RICHTLINIEN FÜR DIE KLINISCHE PRAXIS:** Da die Evidenz in diesem speziellen Bereich rar und von geringer Qualität ist, hätten die Ergebnisse einer klinischen Studie erhebliche Auswirkungen auf die Entwicklung von Leitlinien und Empfehlungen für die klinische Praxis. Aktuelle Richtlinien bieten begrenzte Hinweise zur Wahl des sekundären Zugangs bei TAVI. Durch eine klinische Studie gewonnene Erkenntnisse würden dazu beitragen, belastbarere und wissenschaftlich fundierte Empfehlungen zu entwickeln.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Durchführung einer klinischen Studie zum Vergleich des radialen und des femoralen Zugangs als sekundärer Zugang bei der transfemoralen TAVI-Implantation von entscheidender Bedeutung ist, um Lücken in der vorhandenen Evidenz zu schließen und solide Daten zur Unterstützung der klinischen Entscheidungsfindung bereitzustellen. Diese Art von Studie würde eine systematische Bewertung von Komplikationen, relevanten klinischen Ergebnissen und die Identifizierung potenziell besser profitierender Patienten ermöglichen.

3. **METHODEN:** Patienten werden nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen zugeordnet: radialer Zugang oder femoraler Zugang. Es werden umfassende präoperative Untersuchungen durchgeführt, darunter Anamnese, körperliche Untersuchung, bildgebende Untersuchungen und kardiologische Untersuchungen. Während des TAVI-Eingriffs werden Daten zum verwendeten Zugang, zum Erfolg, zur Eingriffsdauer, zu Komplikationen während des Eingriffs und zu den Ergebnissen der Klappenimplantation aufgezeichnet. Die Ergebnisse bei der Entlassung und nach 30 Tagen werden ebenfalls dokumentiert.

1. **Studiendesign:**

   • Es wird eine prospektive, randomisierte, kontrollierte klinische Studie durchgeführt, um den radialen gegenüber dem femoralen sekundären Zugang bei der perkutanen Aortenklappenimplantation (TAVI) zu bewerten. Berechtigte Teilnehmer erhalten nach dem Zufallsprinzip einen radialen oder femoralen Zugang als sekundären Zugang bei der transfemoralen TAVI. Während des TAVI-Eingriffs werden Daten zum verwendeten Zugang, zum Erfolg, zur Eingriffsdauer, zu Komplikationen während des Eingriffs und zu den Ergebnissen der Klappenimplantation aufgezeichnet.

2. **Hauptziele:**

   • Vergleichen Sie die Gesamtinzidenz schwerwiegender Zugangskomplikationen (sowohl vaskulär als auch nicht-vaskulär) zwischen radialem und femoralem Zugang bei der Entlassung. Als schwerwiegende Zugangskomplikationen gelten:
   • Schwere Gefäßkomplikation:
   • Aortendissektion oder -ruptur.
   • Arterielle oder venöse Gefäßverletzung, die zum Tod, zu Blutungen ≥2 VARC*, zu Gliedmaßen- oder viszeraler Ischämie oder zu irreversiblen neurologischen Schäden führt. Dazu gehören Perforation, Dissektion, Stenose, Ischämie, arterielle oder venöse Thrombose (einschließlich Lungenembolie), arteriovenöse Fistel, Pseudoaneurysma, Hämatom, retroperitoneales Hämatom, Infektion oder Kompartmentsyndrom.
   • Distale (nicht zerebrale) Embolisation aus einer Gefäßquelle, die zum Tod, zur Amputation, zu Gliedmaßen- oder viszeraler Ischämie oder zu irreversiblen Schäden an Endorganen führt.
   • Ungeplanter endovaskulärer oder chirurgischer Eingriff, der zum Tod, zu Blutungen ≥2 VARC*, zu Gliedmaßen- oder viszeraler Ischämie oder zu irreversiblen neurologischen Schäden führt.
   • Ein Versagen des Geräteverschlusses führt zum Tod, zu Blutungen ≥2 VARC*, zu Gliedmaßen- oder viszeraler Ischämie oder zu irreversiblen neurologischen Schäden.
   • Schwerwiegende nicht-vaskuläre Komplikation:
   • Perforation, Verletzung oder Infektion einer nicht vaskulären oder nicht kardialen Struktur, die zum Tod, zu Blutungen ≥2 VARC*, zu irreversiblen Nervenverletzungen oder zu ungeplanten Ereignissen führt

   Eingriff oder chirurgischer Eingriff.

   - Gerätemigration, Embolisierung oder Fehlpositionierung, die zum Tod, zu Blutungen ≥2 VARC*, zu Gliedmaßen- oder viszeraler Ischämie oder zu irreversiblen neurologischen Schäden führt.

   • Luft- oder Gasembolie, die zum Tod, zu Blutungen ≥2 VARC*, zu Gliedmaßen- oder viszeraler Ischämie oder zu irreversiblen neurologischen Schäden führt.
   • Klappenbedingte infektiöse Endokarditis, die zum Tod, zu Blutungen ≥2 VARC*, zu Gliedmaßen- oder viszeraler Ischämie oder zu irreversiblen neurologischen Schäden führt.
   • Herzverletzung mit Todesfolge, Blutung ≥2 VARC*, Gliedmaßen- oder viszerale Ischämie oder irreversible neurologische Schäden.
   • Klappenembolie, die zum Tod, zu Blutungen ≥2 VARC*, zu Gliedmaßen- oder viszeraler Ischämie oder zu irreversiblen neurologischen Schäden führt.
   • Klappenthrombose, die zum Tod, zu Blutungen ≥2 VARC*, zu Gliedmaßen- oder viszeraler Ischämie oder zu irreversiblen neurologischen Schäden führt.

3. **Sekundäre Ziele:**

   • Vergleichen Sie sekundäre Endpunkte zwischen radialem und femoralem Zugang bei der Entlassung und 30 Tage nach der TAVI, einschließlich:
   • Einzelne Komponenten schwerwiegender Zugangskomplikationen.
   • Blutungskomplikationen.
   • Transfusionen.
   • Periprozedurales Nierenversagen.
   • Schlaganfall.
   • Funktionelle Wiederherstellung.
   • Lebensqualitätsparameter.

4. **Studienpopulation:**

   • Zu den teilnahmeberechtigten Teilnehmern gehören erwachsene Patienten mit diagnostizierter schwerer Aortenstenose, bei denen eine elektive transfemorale TAVI vorgesehen ist.

5. **Berechnung der Stichprobengröße:**

   • Die Stichprobengröße wird auf der Grundlage des primären Endpunkts unter Berücksichtigung eines zweiseitigen Signifikanzniveaus von 0,05 und einer Trennschärfe von 80 % berechnet. Für die Berechnung wird eine angenommene Rate schwerwiegender Zugangskomplikationen von 10 % in der Femurgruppe und eine hypothetische Reduzierung auf 5 % in der Radialgruppe verwendet.
6. **Statistische Analyse:** – Beschreibende Statistiken werden verwendet, um die Basismerkmale zusammenzufassen. Kategoriale Variablen werden mithilfe des Chi-Quadrat-Tests oder des exakten Fisher-Tests verglichen, und kontinuierliche Variablen werden je nach Bedarf mithilfe von T-Tests oder nichtparametrischen Tests verglichen. Der primäre Endpunkt wird mithilfe einer logistischen Regression analysiert und an relevante Kovariaten angepasst. Sekundäre Endpunkte werden auf ähnliche Weise analysiert. Es werden Untergruppenanalysen durchgeführt, um mögliche Unterschiede in den Behandlungseffekten zwischen Untergruppen zu untersuchen, die durch relevante Ausgangsmerkmale definiert sind.

7. **Ethische Überlegungen:**

   - Die Studie wird gemäß den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki und den Richtlinien für gute klinische Praxis durchgeführt. Die ethische Genehmigung wird vom zuständigen institutionellen Prüfungsausschuss eingeholt. Vor der Einschreibung wird von allen Teilnehmern eine Einverständniserklärung eingeholt.

8. **Datenerfassung und Überwachung:**

   - Die Datenerhebung erfolgt durch geschultes Studienpersonal unter Verwendung standardisierter Fallberichtsformulare. Die Datenüberwachung wird regelmäßig durchgeführt, um die Datenqualität und die Sicherheit der Teilnehmer sicherzustellen.

9. **Prüfungsaufsicht:**

   • Es wird ein unabhängiges Daten- und Sicherheitsüberwachungsgremium eingerichtet, um den Fortschritt und die Sicherheit des Versuchs zu überwachen. Es werden regelmäßige Überprüfungen durchgeführt, um die gesammelten Daten auszuwerten und Empfehlungen zur Fortsetzung, Änderung oder Beendigung der Studie abzugeben.

10. **Verbreitung der Ergebnisse:**

    • Die Ergebnisse der Studie werden durch von Experten begutachtete Veröffentlichungen und Präsentationen auf relevanten wissenschaftlichen Konferenzen verbreitet. Die Daten werden mit der breiteren wissenschaftlichen Gemeinschaft geteilt, um zur Evidenzbasis im Bereich TAVI beizutragen.

4. **ERWARTETE ERGEBNISSE:** Ziel dieser klinischen Studie ist es, qualitativ hochwertige Beweise für die Sicherheit und Wirksamkeit des radialen gegenüber dem femoralen sekundären Zugang bei transfemoraler TAVI zu liefern. Das primäre Ergebnismaß, größere Zugangskomplikationen, wird streng bewertet und sekundäre Ergebnisse werden ein umfassendes Verständnis möglicher Unterschiede zwischen den beiden Zugangsarten liefern. Die Ergebnisse werden zur Entwicklung evidenzbasierter Leitlinien und Empfehlungen für die klinische Praxis beitragen und letztendlich die Patientenergebnisse verbessern und die Durchführung von TAVI-Verfahren optimieren.

5. **SCHLUSSFOLGERUNG:** Die vorgeschlagene klinische Studie soll die bestehenden Lücken in der Evidenz bezüglich der Wahl des sekundären Zugangs bei der transfemoralen TAVI-Implantation schließen. Durch die Durchführung einer randomisierten, kontrollierten Studie wollen wir belastbare Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit des radialen gegenüber dem femoralen Zugang liefern, als Grundlage für die klinische Entscheidungsfindung dienen und zur Entwicklung von Leitlinien im Bereich TAVI beitragen. Diese Forschung hat das Potenzial, die Patientenversorgung zu verbessern, die Verfahrensergebnisse zu verbessern und zukünftige Forschung im dynamischen Bereich der Transkatheter-Aortenklappenimplantation zu leiten.