VARC-TAVI (VASCULAIRE CONTROLE BIJ IMPLANTATIE VAN TRANSCATHETER-AORTAKLEPEN) (VARC-TAVI)

1. **INTRODUCTIE:** De TAVI-procedure is ontwikkeld als een veilig en effectief alternatief voor aortaklepvervanging bij patiënten met ernstige aortastenose. Vasculaire toegang speelt een cruciale rol tijdens de TAVI-procedure, waardoor de introductie van noodzakelijke apparaten voor klepimplantatie mogelijk wordt, evenals bescherming en oplossing van mogelijke complicaties. Traditioneel is femurtoegang de voorkeursbenadering geweest voor zowel de hoofdtoegang (waar de klep doorheen navigeert) als de secundaire toegang (dienend als gids tijdens implantatie en bescherming van de hoofdtoegang) vanwege de bekendheid en het technische gemak ervan. De laatste jaren heeft radiale toegang echter aan populariteit gewonnen vanwege het theoretische potentieel om vasculaire complicaties te verminderen en het herstel van de patiënt en de kwaliteit van leven te verbeteren. In deze studie willen we aantonen of er verschillen zijn tussen radiale en femorale secundaire toegang bij transfemorale TAVI-implantatie.
2. **RECHTMATIGING:** Het uitvoeren van een klinische proef waarin de radiale en femorale secundaire toegang bij transfemorale TAVI-implantatie wordt vergeleken, is om verschillende fundamentele redenen cruciaal. De belangrijkste aspecten die de noodzaak van een dergelijke klinische proef ondersteunen, worden hieronder uiteengezet.

1. **Beperkt en heterogeen bewijs:**

   • Er bestaan ​​observationele studies en retrospectieve gegevens die radiale toegang als contralaterale toegang tijdens TAVI-implantatie ondersteunen, maar deze zijn niet-gerandomiseerd en onderhevig aan vooroordelen en methodologische beperkingen. Prospectieve en gecontroleerde klinische onderzoeken zijn nodig om solide en betrouwbaar bewijsmateriaal te genereren.

2. **Verschillen in complicaties:**

   • Meerdere klinische onderzoeken hebben een vermindering aangetoond van zowel vasculaire als niet-vasculaire complicaties, grote en kleine, bij radiale toegang vergeleken met femorale toegang bij coronaire katheterisaties, wat zelfs een vermindering van de mortaliteit aantoont. Op vergelijkbare wijze suggereren observationele studies een vergelijkbare trend voor femorale en radiale toegang als secundaire toegang bij TAVI, maar deze studies hebben meerdere vooroordelen. Een klinische proef zou bewijs op een hoger niveau kunnen opleveren met betrekking tot het bestaan ​​van verschillen in vasculaire complicaties die verband houden met de procedure.
   • Bloedingen en transfusies: Bloedingen zijn een veel voorkomende complicatie na TAVI en gaan gepaard met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Verschillende onderzoeken hebben een vermindering van bloedingen en de noodzaak van transfusies aangetoond bij TAVI-patiënten met radiale toegang vergeleken met femorale toegang.
   • Andere complicaties: Meta-analyses van observationele onderzoeken hebben ook een vermindering van peri-procedureel nierfalen en beroerte waargenomen bij patiënten met radiale toegang. Vanwege de beperkingen van het onderzoek kunnen andere variabelen deze waarnemingen echter beïnvloeden, waardoor evaluatie in een klinische proef nodig is.
   • Aangezien patiënten die een aortaklepvervanging ondergaan vaak ouderen, multimorbide en enigszins kwetsbaar zijn, is het bereiken van volledig en vroeg functioneel herstel van cruciaal belang. Studies naar coronaire katheterisaties hebben een beter functioneel herstel en hogere levenskwaliteitparameters aangetoond met radiale toegang. Er zijn geen onderzoeken die dit bij TAVI-procedures hebben geëvalueerd, en een klinische proef zou het mogelijk maken deze uitkomst te bestuderen.
   • Concluderend is radiale toegang naar voren gekomen als een potentieel gunstig alternatief voor femorale toegang als secundaire toegang in TAVI. Huidig ​​bewijs suggereert dat radiale toegang geassocieerd kan zijn met een lager aantal vasculaire complicaties, bloedingen en de noodzaak voor transfusies, evenals met andere complicaties die niet direct verband houden met toegang. Er zijn echter prospectieve en gecontroleerde klinische onderzoeken nodig om deze bevindingen te bevestigen en duidelijke richtlijnen vast te stellen voor het kiezen van secundaire toegang in TAVI. Deze onderzoeken zullen een nauwkeuriger en geïnformeerder inzicht verschaffen in de verschillen tussen radiale en femorale toegang in termen van veiligheid en werkzaamheid in de context van TAVI-implantatie.
3. **EVALUATIE VAN RELEVANTE KLINISCHE RESULTATEN:** Naast vasculaire complicaties en andere complicaties zou een vergelijkend klinisch onderzoek een minder bevooroordeelde evaluatie van andere relevante aspecten van het gekozen toegangstype mogelijk maken, zoals haalbaarheid van radiale toegang, crossoverpercentage, succes van de procedure , enz. Deze resultaten zouden essentiële informatie opleveren om de klinische besluitvorming te begeleiden.
4. **IDENTIFICATIE VAN SUBGROEPEN VAN BEgunstigde PATIËNTEN:** Een vergelijkend klinisch onderzoek zou kunnen helpen bij het identificeren van subgroepen van patiënten die meer baat zouden hebben bij het ene type toegang dan bij het andere in termen van klinische uitkomsten en veiligheid. Er zijn aanwijzingen voor specifieke voorspellers van femorale vasculaire complicaties, zoals perifere arteriële ziekte, angiografisch gevisualiseerde verkalking van de femorale toegang, chronische nierziekte, enz. Deze zouden in een dergelijk onderzoek kunnen worden geverifieerd, waardoor een meer gepersonaliseerde zorg voor elke patiënt mogelijk wordt en de resultaten worden geoptimaliseerd.
5. **KLINISCHE PRAKTIJKRICHTLIJNEN:** Aangezien bewijs op dit specifieke gebied schaars is en van lage kwaliteit, zouden de resultaten van een klinische proef een aanzienlijke impact hebben op de ontwikkeling van richtlijnen en aanbevelingen voor de klinische praktijk. De huidige richtlijnen bieden beperkte richtlijnen voor de keuze van secundaire toegang in TAVI. Bewijsmateriaal gegenereerd door een klinische proef zou helpen om robuustere en wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen te doen.

Samenvattend is het uitvoeren van een klinische studie waarin radiale en femorale toegang wordt vergeleken met secundaire toegang bij transfemorale TAVI-implantatie essentieel om lacunes in het bestaande bewijsmateriaal op te vullen en solide gegevens te verschaffen ter ondersteuning van de klinische besluitvorming. Dit type onderzoek zou een systematische beoordeling van complicaties, relevante klinische resultaten en de identificatie van potentieel meer geprofiteerde patiënten mogelijk maken.

3. **METHODEN:** Patiënten worden willekeurig toegewezen aan een van de twee groepen: radiale toegang of femorale toegang. Uitgebreide preoperatieve evaluaties zullen worden uitgevoerd, inclusief medische geschiedenis, lichamelijk onderzoek, beeldvormende tests en cardiologische beoordelingen. Tijdens de TAVI-procedure worden gegevens over de gebruikte toegang, het succes, de duur van de procedure, intra-procedurele complicaties en de resultaten van klepimplantatie geregistreerd. De resultaten bij ontslag en na 30 dagen zullen ook worden gedocumenteerd.

1. **Studieontwerp:**

   • Er zal een prospectief, gerandomiseerd, gecontroleerd klinisch onderzoek worden uitgevoerd om de radiale versus femorale secundaire toegang bij percutane aortaklepimplantatie (TAVI) te evalueren. In aanmerking komende deelnemers worden willekeurig toegewezen om radiale of femorale toegang te krijgen als secundaire toegang bij transfemorale TAVI. Gegevens over de gebruikte toegang, het succes, de duur van de procedure, intra-procedurele complicaties en de uitkomsten van klepimplantatie zullen tijdens de TAVI-procedure worden geregistreerd.

2. **Primaire doelen:**

   • Vergelijk de totale incidentie van ernstige toegangscomplicaties (zowel vasculair als niet-vasculair) tussen radiale en femorale toegang bij ontslag. Belangrijke toegangscomplicaties worden gedefinieerd als:
   • Grote vasculaire complicatie:
   • Aortadissectie of breuk.
   • Arterieel of veneus vaatletsel resulterend in de dood, bloeding ≥2 VARC*, ischemie van ledematen of viscerale, of onomkeerbare neurologische schade. Dit omvat perforatie, dissectie, stenose, ischemie, arteriële of veneuze trombose (waaronder longembolie), arterioveneuze fistel, pseudo-aneurysma, hematoom, retroperitoneaal hematoom, infectie of compartimentsyndroom.
   • Distale (niet-cerebrale) embolisatie vanuit een vasculaire bron, resulterend in overlijden, amputatie, ischemie van ledematen of ingewanden, of onomkeerbare schade aan eindorganen.
   • Ongeplande endovasculaire of chirurgische ingreep resulterend in overlijden, bloeding ≥2 VARC*, ischemie van ledematen of viscerale, of onomkeerbare neurologische schade.
   • Het falen van de sluiting van het hulpmiddel resulteert in de dood, bloedingen ≥2 VARC*, ischemie van ledematen of ingewanden, of onomkeerbare neurologische schade.
   • Belangrijke niet-vasculaire complicatie:
   • Niet-vasculaire of niet-cardiale structuurperforatie, letsel of infectie met de dood tot gevolg, bloeding ≥2 VARC*, onomkeerbaar zenuwletsel of waarvoor ongeplande

   interventie of chirurgische ingreep.

   - Migratie, embolisatie of verkeerde plaatsing van het hulpmiddel resulterend in de dood, bloedingen ≥2 VARC*, ischemie van ledematen of ingewanden, of onomkeerbare neurologische schade.

   • Lucht- of gasembolie resulterend in overlijden, bloeding ≥2 VARC*, ischemie van ledematen of ingewanden, of onomkeerbare neurologische schade.
   • Klepgerelateerde infectieuze endocarditis resulterend in overlijden, bloeding ≥2 VARC*, ischemie van ledematen of ingewanden, of onomkeerbare neurologische schade.
   • Hartletsel met de dood tot gevolg, bloeding ≥2 VARC*, ischemie van ledematen of ingewanden, of onomkeerbare neurologische schade.
   • Klepembolisatie resulterend in overlijden, bloeding ≥2 VARC*, ischemie van ledematen of ingewanden, of onomkeerbare neurologische schade.
   • Kleptrombose resulterend in overlijden, bloeding ≥2 VARC*, ischemie van ledematen of ingewanden, of onomkeerbare neurologische schade.

3. ** Secundaire doelstellingen: **

   • Vergelijk secundaire eindpunten tussen radiale en femorale toegang bij ontslag en 30 dagen na TAVI, waaronder:
   • Individuele componenten van grote toegangscomplicaties.
   • Bloedingscomplicaties.
   • Transfusies.
   • Peri-procedureel nierfalen.
   • Hartinfarct.
   • Functioneel herstel.
   • Parameters voor de kwaliteit van leven.

4. **Studiepopulatie:**

   • Tot de deelnemers die in aanmerking komen, behoren volwassen patiënten bij wie ernstige aortastenose is vastgesteld en waarvoor een electieve transfemorale TAVI is gepland.

5. **Berekening monstergrootte:**

   • De steekproefomvang wordt berekend op basis van het primaire eindpunt, rekening houdend met een tweezijdig significantieniveau van 0,05 en een power van 80%. Voor de berekening zal gebruik worden gemaakt van een verondersteld percentage ernstige toegangscomplicaties van 10% in de femorale groep en een hypothetische reductie tot 5% in de radiale groep.
6. **Statistische analyse:** - Beschrijvende statistieken zullen worden gebruikt om basiskenmerken samen te vatten. Categorische variabelen zullen worden vergeleken met behulp van chikwadraat- of Fisher's exact-test, en continue variabelen zullen worden vergeleken met behulp van t-tests of niet-parametrische tests, indien van toepassing. Het primaire eindpunt zal worden geanalyseerd met behulp van logistische regressie, waarbij wordt gecorrigeerd voor relevante covariabelen. Secundaire eindpunten zullen op soortgelijke wijze worden geanalyseerd. Er zullen subgroepanalyses worden uitgevoerd om potentiële verschillen in behandelingseffecten te onderzoeken tussen subgroepen, gedefinieerd door relevante uitgangskenmerken.

7. **Ethische overwegingen:**

   - Het onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de Verklaring van Helsinki en de richtlijnen voor goede klinische praktijken. Ethische goedkeuring zal worden verkregen van de relevante institutionele beoordelingsraad. Voorafgaand aan de inschrijving wordt van alle deelnemers geïnformeerde toestemming verkregen.

8. **Gegevensverzameling en monitoring:**

   - Gegevens zullen worden verzameld door getraind onderzoekspersoneel met behulp van gestandaardiseerde casusrapportformulieren. Gegevensmonitoring zal regelmatig worden uitgevoerd om de gegevenskwaliteit en de veiligheid van de deelnemers te garanderen.

9. **Proeftoezicht:**

   • Er zal een onafhankelijke commissie voor gegevens- en veiligheidsmonitoring worden opgericht om toezicht te houden op de voortgang en de veiligheid van de proef. Er zullen periodieke beoordelingen worden uitgevoerd om de verzamelde gegevens te beoordelen en aanbevelingen te doen met betrekking tot voortzetting, wijziging of beëindiging van de proef.

10. **Verspreiding van resultaten:**

    • De resultaten van de proef zullen worden verspreid via peer-reviewed publicaties en presentaties op relevante wetenschappelijke conferenties. De gegevens zullen worden gedeeld met de bredere wetenschappelijke gemeenschap om bij te dragen aan de wetenschappelijke basis op het gebied van TAVI.

4. **VERWACHTE RESULTATEN:** Deze klinische studie heeft tot doel kwalitatief hoogstaand bewijs te leveren met betrekking tot de veiligheid en werkzaamheid van radiale versus femorale secundaire toegang bij transfemorale TAVI. De primaire uitkomstmaat, de belangrijkste toegangscomplicaties, zal rigoureus worden beoordeeld, en de secundaire uitkomsten zullen een uitgebreid inzicht verschaffen in de potentiële verschillen tussen de twee toegangstypen. De resultaten zullen bijdragen aan de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen en aanbevelingen voor de klinische praktijk, waardoor uiteindelijk de patiëntresultaten worden verbeterd en de uitvoering van TAVI-procedures wordt geoptimaliseerd.

5. **CONCLUSIE:** De voorgestelde klinische proef is bedoeld om de bestaande lacunes in het bewijsmateriaal met betrekking tot de keuze voor secundaire toegang bij transfemorale TAVI-implantatie aan te pakken. Door een gerandomiseerde, gecontroleerde studie uit te voeren, willen we robuuste gegevens verschaffen over de veiligheid en werkzaamheid van radiale versus femorale toegang, de klinische besluitvorming informeren en bijdragen aan de ontwikkeling van richtlijnen op het gebied van TAVI. Dit onderzoek heeft het potentieel om de patiëntenzorg te verbeteren, de procedurele resultaten te verbeteren en toekomstig onderzoek op het dynamische gebied van transkatheter-aortaklepimplantatie te begeleiden.