ВАРК-ТАВИ (СОСУДИСТЫЙ КОНТРОЛЬ ПРИ ТРАНСКАТЕТЕРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ АОРТОВОГО КЛАПАНА) (VARC-TAVI)

1. **ВВЕДЕНИЕ:** Процедура TAVI признана безопасной и эффективной альтернативой замене аортального клапана у пациентов с тяжелым аортальным стенозом. Сосудистый доступ играет решающую роль во время процедуры TAVI, позволяя ввести необходимые устройства для имплантации клапана, а также защитить и устранить потенциальные осложнения. Традиционно бедренный доступ был предпочтительным подходом как для основного доступа (через который проходит клапан), так и для вторичного доступа (служащего ориентиром во время имплантации и защиты основного доступа) из-за его привычности и технической простоты. Однако в последние годы радиальный доступ приобрел популярность благодаря его теоретическому потенциалу уменьшения сосудистых осложнений, улучшения выздоровления и качества жизни пациентов. В этом исследовании мы стремимся продемонстрировать, существуют ли различия между радиальным и бедренным вторичным доступом при трансфеморальной имплантации TAVI.
2. **ОБОСНОВАНИЕ:** Проведение клинического исследования, сравнивающего радиальный и бедренный вторичный доступ при трансфеморальной имплантации TAVI, имеет решающее значение по нескольким фундаментальным причинам. Ниже изложены основные аспекты, подтверждающие необходимость такого клинического исследования.

1. **Ограниченные и гетерогенные доказательства:**

   • Существуют наблюдательные исследования и ретроспективные данные, подтверждающие использование радиального доступа в качестве контралатерального доступа во время имплантации TAVI, но они нерандомизированы и подвержены систематическим ошибкам и методологическим ограничениям. Для получения убедительных и надежных доказательств необходимы проспективные и контролируемые клинические исследования.

2. **Различия в частоте осложнений:**

   • Многочисленные клинические исследования показали снижение как сосудистых, так и несосудистых осложнений, больших и малых, при использовании радиального доступа по сравнению с бедренным доступом при коронарной катетеризации, даже продемонстрировав снижение смертности. Аналогичным образом, наблюдательные исследования предполагают аналогичную тенденцию для бедренного и радиального доступа, как и для вторичного доступа при TAVI, но эти исследования имеют множественные систематические ошибки. Клиническое исследование предоставит доказательства более высокого уровня относительно существования различий в сосудистых осложнениях, связанных с процедурой.
   • Кровотечение и переливание крови. Кровотечение является частым осложнением после TAVI и связано с повышенной заболеваемостью и смертностью. Несколько исследований продемонстрировали снижение кровотечений и необходимости переливания крови у пациентов с TAVI при использовании радиального доступа по сравнению с бедренным доступом.
   • Другие осложнения. Мета-анализ обсервационных исследований также выявил снижение частоты перипроцедурной почечной недостаточности и инсульта у пациентов с лучевым доступом. Однако из-за ограничений исследования на эти наблюдения могут влиять другие переменные, требующие оценки в ходе клинического исследования.
   • Учитывая, что пациенты, перенесшие замену аортального клапана, часто являются пожилыми людьми, мультиморбидными и несколько ослабленными, решающее значение имеет достижение полного и раннего функционального восстановления. Исследования коронарной катетеризации показали лучшее функциональное восстановление и более высокие параметры качества жизни при радиальном доступе. Ни в одном исследовании это не оценивалось при процедурах TAVI, и клиническое исследование позволит изучить этот результат.
   • В заключение, радиальный доступ стал потенциально благоприятной альтернативой бедренному доступу в качестве вторичного доступа при TAVI. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что радиальный доступ может быть связан с более низкой частотой сосудистых осложнений, кровотечений и необходимости переливания крови, а также других осложнений, не связанных напрямую с доступом. Однако необходимы проспективные и контролируемые клинические исследования для подтверждения этих результатов и установления четких рекомендаций по выбору вторичного доступа при TAVI. Эти исследования обеспечат более точное и обоснованное понимание различий между радиальным и бедренным доступом с точки зрения безопасности и эффективности в контексте имплантации TAVI.
3. **ОЦЕНКА СООТВЕТСТВУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ:** Помимо сосудистых и других осложнений, сравнительное клиническое исследование позволит менее предвзято оценить другие важные аспекты выбранного типа доступа, такие как возможность лучевого доступа, процент пересечения, успех процедуры. , и т. д. Эти результаты предоставят важную информацию для принятия клинических решений.
4. **ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОДГРУПП ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ БОЛЬШЕ:** Сравнительное клиническое исследование может помочь определить подгруппы пациентов, которые получат больше пользы от одного типа доступа по сравнению с другим с точки зрения клинических результатов и безопасности. Имеются указания на специфические предикторы бедренных сосудистых осложнений, такие как заболевания периферических артерий, ангиографически визуализируемая кальцификация бедренного доступа, хроническая болезнь почек и др. Это можно проверить в ходе такого исследования, которое позволит обеспечить более персонализированный уход за каждым пациентом и оптимизировать результаты.
5. **РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ:** Поскольку фактические данные в этой конкретной области недостаточны и имеют низкое качество, результаты клинического исследования окажут существенное влияние на разработку руководств и рекомендаций для клинической практики. Действующие рекомендации предоставляют ограниченные рекомендации по выбору вторичного доступа при TAVI. Доказательства, полученные в ходе клинических испытаний, помогут разработать более надежные и научно обоснованные рекомендации.

Таким образом, проведение клинического исследования, сравнивающего лучевой и бедренный доступы в качестве вторичного доступа при трансфеморальной имплантации TAVI, необходимо для заполнения пробелов в существующих данных и предоставления достоверных данных для поддержки принятия клинических решений. Этот тип исследования позволит систематически оценивать осложнения, соответствующие клинические результаты и выявлять потенциально более полезных пациентов.

3. **МЕТОДЫ:** Пациенты будут случайным образом распределены в одну из двух групп: радиальный доступ или бедренный доступ. Будет проведено комплексное предоперационное обследование, включая сбор анамнеза, физическое обследование, визуализирующие исследования и кардиологическое обследование. Во время процедуры TAVI будут записываться данные об использованном доступе, успехе, продолжительности процедуры, внутрипроцедурных осложнениях и результатах имплантации клапана. Результаты при выписке и через 30 дней также будут документированы.

1. **Дизайн исследования:**

   • Будет проведено проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование для оценки радиального и бедренного вторичного доступа при чрескожной имплантации аортального клапана (TAVI). Подходящие участники будут случайным образом распределены для получения радиального или бедренного доступа в качестве вторичного доступа при трансфеморальном TAVI. Данные об использованном доступе, успехе, продолжительности процедуры, внутрипроцедурных осложнениях и результатах имплантации клапана будут записываться во время процедуры TAVI.

2. **Основные цели:**

   • Сравните общую частоту серьезных осложнений доступа (как сосудистых, так и несосудистых) при лучевом и бедренном доступе при выписке. К основным осложнениям доступа относятся:
   • Основные сосудистые осложнения:
   • Расслоение или разрыв аорты.
   • Повреждение артерий или венозных сосудов, приводящее к смерти, кровотечению ≥2 VARC*, ишемии конечностей или внутренних органов или необратимому неврологическому повреждению. Сюда входят перфорация, расслоение, стеноз, ишемия, артериальный или венозный тромбоз (включая тромбоэмболию легочной артерии), артериовенозная фистула, псевдоаневризма, гематома, забрюшинная гематома, инфекция или компартмент-синдром.
   • Дистальная (нецеребральная) эмболизация из сосудистого источника, приводящая к смерти, ампутации, ишемии конечностей или внутренних органов или необратимому повреждению органов-мишеней.
   • Незапланированное эндоваскулярное или хирургическое вмешательство, приведшее к смерти, кровотечению ≥2 VARC*, ишемии конечностей или внутренних органов или необратимым неврологическим повреждениям.
   • Неспособность закрытия устройства приводит к смерти, кровотечению ≥2 VARC*, ишемии конечностей или внутренних органов или необратимым неврологическим повреждениям.
   • Основное несосудистое осложнение:
   • Перфорация, травма или инфекция несосудистых или несердечных структур, приводящая к смерти, кровотечению ≥2 VARC*, необратимому повреждению нерва или требующему внепланового вмешательства

   вмешательство или хирургическое вмешательство.

   - Миграция устройства, эмболизация или неправильное положение, приводящие к смерти, кровотечению ≥2 VARC*, ишемии конечностей или внутренних органов или необратимым неврологическим повреждениям.

   • Воздушная или газовая эмболия, приводящая к смерти, кровотечению ≥2 VARC*, ишемии конечностей или внутренних органов или необратимым неврологическим повреждениям.
   • Инфекционный эндокардит, связанный с клапаном, приводящий к смерти, кровотечению ≥2 VARC*, ишемии конечностей или внутренних органов или необратимым неврологическим повреждениям.
   • Повреждение сердца, приводящее к смерти, кровотечению ≥2 VARC*, ишемии конечностей или внутренних органов или необратимому неврологическому повреждению.
   • Эмболизация клапана, приводящая к смерти, кровотечению ≥2 VARC*, ишемии конечностей или внутренних органов или необратимым неврологическим повреждениям.
   • Тромбоз клапана, приводящий к смерти, кровотечению ≥2 VARC*, ишемии конечностей или внутренних органов или необратимым неврологическим повреждениям.

3. **Дополнительные цели:**

   • Сравните вторичные конечные точки лучевого и бедренного доступа при выписке и через 30 дней после TAVI, включая:
   • Отдельные компоненты основных осложнений доступа.
   • Кровотечения, осложнения.
   • Переливания.
   • Перипроцедурная почечная недостаточность.
   • Гладить.
   • Функциональное восстановление.
   • Параметры качества жизни.

4. **Исследуемая популяция:**

   • В число приемлемых участников войдут взрослые пациенты с диагнозом тяжелого аортального стеноза, которым запланировано плановое трансфеморальное TAVI.

5. **Расчет размера выборки:**

   • Размер выборки будет рассчитываться на основе первичной конечной точки с учетом двустороннего уровня значимости 0,05 и мощности 80%. Для расчета будет использована предполагаемая частота серьезных осложнений доступа в 10% в бедренной группе и гипотетическое снижение до 5% в лучевой группе.
6. **Статистический анализ:** – для обобщения исходных характеристик будет использоваться описательная статистика. Категориальные переменные будут сравниваться с использованием хи-квадрата или точного критерия Фишера, а непрерывные переменные будут сравниваться с использованием t-тестов или непараметрических тестов, в зависимости от обстоятельств. Первичная конечная точка будет проанализирована с использованием логистической регрессии с поправкой на соответствующие ковариаты. Вторичные конечные точки будут проанализированы аналогичным образом. Анализ подгрупп будет проводиться для изучения потенциальных различий в эффектах лечения между подгруппами, определяемыми соответствующими исходными характеристиками.

7. **Этические соображения:**

   - Исследование будет проводиться в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и рекомендациями надлежащей клинической практики. Этическое одобрение будет получено от соответствующего институционального наблюдательного совета. Перед регистрацией от всех участников будет получено информированное согласие.

8. **Сбор данных и мониторинг:**

   - Данные будут собираться обученным исследовательским персоналом с использованием стандартизированных форм отчетов о случаях заболевания. Мониторинг данных будет проводиться регулярно для обеспечения качества данных и безопасности участников.

9. **Надзор за судебным разбирательством:**

   • Для наблюдения за ходом и безопасностью исследования будет создана независимая комиссия по мониторингу данных и безопасности. Будут проводиться периодические обзоры для оценки накапливающихся данных и выработки рекомендаций относительно продолжения, изменения или прекращения исследования.

10. **Распространение результатов:**

    • Результаты исследования будут распространены через рецензируемые публикации и презентации на соответствующих научных конференциях. Данные будут переданы более широкому научному сообществу, чтобы внести свой вклад в доказательную базу в области TAVI.

4. **ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ** Целью данного клинического исследования является предоставление высококачественных доказательств безопасности и эффективности радиального и бедренного вторичного доступа при трансфеморальном TAVI. Первичный показатель результата, основные осложнения доступа, будет тщательно оценен, а вторичные результаты обеспечат всестороннее понимание потенциальных различий между двумя типами доступа. Результаты будут способствовать разработке научно обоснованных руководств и рекомендаций для клинической практики, что в конечном итоге улучшит результаты лечения пациентов и оптимизирует проведение процедур TAVI.

5. **ЗАКЛЮЧЕНИЕ:** Предлагаемое клиническое исследование призвано устранить существующие пробелы в доказательствах относительно выбора вторичного доступа при трансфеморальной имплантации TAVI. Проводя рандомизированное контролируемое исследование, мы стремимся предоставить надежные данные о безопасности и эффективности радиального и бедренного доступа, которые будут служить основой для принятия клинических решений и способствовать разработке рекомендаций в области TAVI. Это исследование может улучшить уход за пациентами, улучшить результаты процедур и направить будущие исследования в динамическую область транскатетерной имплантации аортального клапана.