대장내시경 검사에 대한 긍정적인 적합성: 격차 해소 (FACES)

A. 연구 개요: 이 제안의 목표는 다음과 같습니다. (1) 혼합 방법을 사용하여 45~75세 개인의 FIT 양성 후 대장암 검진의 시스템 수준 결정 요인과 추적 대장내시경 검사의 환자 및 시스템 수준 결정 요인을 식별하고, 구현 연구를 위한 통합 프레임워크 2.0(CFIR 2.0)에 따라 안내됩니다. (2) 대장암 검진을 위한 형평성 중심 실행 전략을 식별합니다. (3) 파일럿 테스트 구현 전략을 수행하고 혼합 방법을 사용하여 타당성과 수용성을 결정합니다(그림 1). 파일럿 결과는 자산 렌즈가 포함된 RE-AIM 프레임워크를 통해 알려집니다.

B. 환경: Codman Square Health Center에는 흑인 환자 인구가 대다수(86%)입니다. 이곳은 보스턴의 도체스터(Dorchester) 인근 지역으로, 도시에서 대장암 사망률이 가장 높은 곳 중 하나입니다. 또한 이 지역사회 보건 센터의 환자 중 87%는 연방 빈곤 수준 이하에 살고 있습니다. 지역사회 보건 센터의 임상 챔피언인 Rachel Hindin 박사는 이전에 조사관과 협력한 내과의 의료 책임자입니다.

코드만스퀘어보건소의 전체 대장암 검진율은 47.9%이다. 코드만스퀘어보건소의 대장암 검진율은 45~49세(22.2%)와 50~54세(36.8%)에서 가장 낮아 전국 평균에 크게 못 미친다. CHSC 환자의 약 4.7%가 FIT 테스트에서 양성 반응을 보였으며, 진단 대장내시경 검사를 받은 환자는 42.1%에 불과했습니다. Codman Square Health Center와의 이전 작업에서는 대장암 검진에 장애가 되는 시스템 수준의 초기 격차를 확인했으므로 조사관은 이 수준을 구체적으로 목표로 삼을 것입니다.

C. 1차 및 2차 결과: 타당성과 수용성이 1차 결과입니다. 수용성은 "주어진 치료, 서비스, 관행 또는 혁신이 동의 가능하고, 맛있고, 만족스럽다는 구현 이해관계자 간의 인식"입니다. 타당성이란 "주어진 기관이나 환경 내에서 혁신이 성공적으로 사용되거나 수행될 수 있는 정도입니다. 도달 범위, 효율성 및 유지 관리는 부차적인 결과입니다. 모든 차원에서 조사관은 인종, 민족, 언어, 출생 시 지정된 성별(남성/여성), 성적/성별 소수자 상태 및 보험 상태에 따른 섭취 및 전달의 차이를 기반으로 형평성을 추적합니다.

목표 1: 혼합 방법을 사용하여 양성 FIT 테스트 후 진단 대장내시경 검사의 환자 및 시스템 수준 결정 요인을 식별합니다.

A. 개요: 목표 1은 혼합 효과 모델링과 CFIR 프레임워크 및 혼합 방법을 사용하는 환자 및 직원과의 심층 인터뷰를 통해 양성 FIT 테스트 후 진단 대장내시경 검사의 환자 및 시스템 수준 결정 요인을 식별합니다.

B. 접근 방식:

B.1. FIT 테스트 양성 후 진단 대장 내시경 예측 변수 식별: DRVS의 데이터를 사용하여 14개 CHC 파트너에 대한 FIT 테스트 양성 후 진단 대장 내시경 예측 변수를 결정합니다. 환자 수준 데이터, 개별 진료소 수준 데이터(CFIR 내부 설정) 및 대규모 커뮤니티 수준 데이터(CFIR 외부 설정)를 살펴보겠습니다. 45~75세의 개인과 CRC의 평균 위험도(예: CRC의 가족력이나 개인 병력이 없고 린치 증후군과 같은 고위험 암 증후군이 없으며 염증성 장 질환의 병력이 없습니다.

데이터 분석: 일반화된 선형 혼합 효과 모델을 사용하여 환자 인구통계(첫 번째 수준) 및 개별 CHC(두 번째 수준) 및 외부에 대한 내부 설정 조사 구성 점수의 함수로서 양성 FIT(예/아니요) 후 진단 대장내시경 검사 결과를 검사합니다. 커뮤니티 수준 요소 설정(세 번째 수준) 모델은 지역사회 보건 센터 수준(두 번째 수준)과 지역사회 수준(세 번째 수준)에서 클러스터링을 위한 무작위 절편을 지정합니다. 내부 설정 구성 점수는 ISCCCE의 이전 작업에서 수행된 조직 설문조사를 통해 이미 CHC 파트너 전체에서 수집되었습니다. 외부 환경에 대한 데이터도 여러 지리적 수준에서 수집되었습니다(예: 이전 ISCCCE 작업을 통해 미국 전역의 우편번호 도표, 카운티, 인구 조사 지역)을 분석했으며 이 데이터는 우리 모델32에 통합될 것입니다. 분석 결과는 인터뷰 가이드를 구성하는 데 사용됩니다. 분석을 시작하기 전에 Dr. Chan의 지도하에 다단계 모델링 과정을 완료하겠습니다.

B.2. 심층 인터뷰:

참가자 및 모집: CSHC의 환자 대면 역할에서 CRC 검사 실무에 직접 관여하는 10명의 제공자 및 직원 샘플과 심층 인터뷰를 실시하고 연령층(45-49; 50-75)당 환자와 10회의 인터뷰를 실시합니다. . 지난 36개월 이내에 CSHC의 1차 진료 클리닉을 방문했으며 CRC에 대한 평균 위험도를 갖는 45~75세 환자(예: CRC의 가족력이나 개인 병력이 없고 린치 증후군과 같은 고위험 암 증후군이 없으며 염증성 장 질환의 병력이 없는 경우) 심층 인터뷰를 위해 모집됩니다. 우리는 클리닉 인구통계에 비례하여 인종/민족 및 성별 분포(남성/여성)를 보장할 것입니다. 우리는 환자와의 20번의 인터뷰와 제공자 및 직원과의 10번의 인터뷰를 통해 주제가 포화될 것으로 예상하지만 필요한 경우 연장할 것입니다.33-35 적격 직원은 Hindin 박사가 식별합니다. 적격 환자는 CSHC의 인구 관리 팀에 의해 식별되고 제공자의 허가를 받아 연구 팀이 연락합니다.

절차: 각 인터뷰 전에 구두 동의를 얻습니다. 박 박사님의 관찰과 피드백을 받으며 인터뷰를 진행하겠습니다. 나는 MGH의 질적 및 혼합 방법 연구 부서에서 면접관 교육을 이수하고 인터뷰를 실시하기 전에 연구팀과 별도의 대표 환자 샘플(위와 같은 모집 및 동의 절차 사용)과 함께 인터뷰 가이드를 시험해 볼 것입니다. 각 인터뷰는 참가자의 허가를 받아 오디오로 녹음되며, 세션은 참가자 선호도에 따라 직접 또는 비디오를 통해 진행됩니다.

CFIR 내부 및 외부 설정 질문의 내용은 FIT 후 대장내시경 검사의 예측변수를 결정하기 위한 정량적 분석을 통해 알려집니다.

CFIR 2.0에 따라 환자 인터뷰의 질적 영역에는 다음이 포함됩니다. 1) 혁신(예: 양성 FIT 후 진단 대장내시경 검사에 대한 지식/인식) 2) 외부 환경(예: 진단 대장내시경 검사에 대한 구조적 장벽) 3) 내부 환경(예: 진단 대장내시경 검사 예약의 용이성, 지원을 위한 보건 센터 리소스) 4) 개인의 특성(예: FIT 양성 후 진단 대장내시경 검사에 대한 지식/태도, 환자-제공자 일치성).

직원 인터뷰를 위한 CFIR 질적 인터뷰 영역에는 다음이 포함됩니다. 1) 혁신(예: FIT 후 진단 대장내시경 검사에 대한 지식/인식); 2) 외부 환경(예: 진단 대장내시경 검사에 대한 구조적 장벽, FIT 후 대장내시경 검사의 필요성에 대한 대중 인식) 3) 내부 환경(예: 리더십 및 직원 동의, 자원, 환자 요구, 문화적 역량) 4) 개인의 특성(예: 언어적 표현, 직원 이직률, 환자-제공자 일치도); 5) 구현 프로세스(구현 스트레스/요구 사항).

데이터 분석: 나는 모든 데이터 수집 및 분석을 감독합니다. 인터뷰는 기관에서 승인한 소프트웨어를 사용하여 녹음 및 전사되고 NVivo를 사용하여 분석됩니다. 분석에는 귀납적(장벽 및 촉진 요인에 대한 주제별 분석) 및 연역적 전략(구조적 코딩)이 포함됩니다. 우리는 내용 분석을 수행하기 위해 프레임워크 분석의 5단계(익숙화, 주제 식별, 색인 작성, 차트 작성 및 해석)36를 적용할 것이며 박 박사의 감독 하에 저와 연구 코디네이터가 수행할 것입니다. CFIR 영역을 따라 분석하겠습니다. 불일치 사항은 박 박사와 논의 및 원시 데이터 비교를 통해 해결될 것입니다. 코딩은 높은 수준의 신뢰도(Kappa=>0.80)가 확립될 때까지 계속됩니다. 질적 결과는 환자의 연령별 계층, 환자 대 직원의 계층별로 비교됩니다. 인터뷰에 앞서 질적 분석 과정을 이수하겠습니다.

C. 예상 결과: FIT 양성 후 진단 대장내시경 검사의 환자 및 시스템 수준 결정 요인을 식별합니다.

D. 잠재적인 문제 및 대안 전략: 잠재적인 문제는 인터뷰를 위한 환자 모집의 어려움일 수 있습니다. 모집은 이전에 정성적 데이터 수집을 위한 개인 모집에 성공한 임상 챔피언인 Dr. Hindin의 도움으로 수행됩니다.

6. 목표 2: CHC 파트너와 함께 환자 및 시스템 수준 결정 요인과 일치하는 양성 FIT 테스트 후 시기적절한 진단 대장 내시경 검사를 늘리기 위한 형평 중심 구현 전략을 공동 설계합니다.

A. 개요: 목표 2는 양성 FIT(목표 1에서 확인됨) 후 진단 대장내시경 검사의 환자 및 시스템 수준 결정 요인을 잠재적 구현 전략과 일치시킵니다.

B. 접근 방식:

B.1. 작업 흐름 매핑: 결정적 주제가 식별된 후 작업 흐름 매핑을 위해 CSHC 팀과 만날 것입니다. 작업 흐름 맵은 CRC 검사 과정의 모든 단계를 자세히 설명하고 새로운 전략이 임상 작업 흐름에 적합한 위치를 식별합니다. 이 과정에서 우리는 CSHC 팀과 협력하여 양성 FIT 후 진단 대장내시경 검사 완료를 지원하는 데 사용할 수 있는 모든 리소스를 식별하여 전략으로 구현할 수 있는 리소스, 사용 가능하지만 활용되지 않는 리소스, 새로운 리소스를 어디에 배치할 수 있는지 결정합니다. 필요합니다. 예를 들어, 교통이 장애가 되는 것으로 확인되면 CHC의 지역사회 보건 직원을 활용하는 에스코트 프로그램을 고려하거나 차량 공유 프로그램을 고려할 수 있습니다(표 2). 우리의 목표는 CHC에서 이미 사용할 수 있지만 작업의 지속 가능성을 극대화하는 데 활용되지 않는 리소스를 통합하는 것입니다. 또한 환자 관점에서 대장내시경 검사에 대한 양성 FIT의 워크플로우를 더 잘 설명하기 위해 환자를 워크플로우 매핑 프로세스에 통합하는 방법을 탐구할 것입니다.

B.2 구현 전략 개발: 작업 흐름 매핑 후 CSHC 팀과 함께 먼저 결정 요소의 순위를 매깁니다(높음/중간/낮음). 그런 다음 상위 결정 요인에 대한 구현 로드맵을 개발하고 식별된 결정 요인을 해결하기 위한 여러 잠재적 전략을 식별합니다. 식별된 결정 요인을 기반으로 여러 로드맵이 개발될 것이며 순위, CHC 요구 사항 및 선호도를 기반으로 잠재적 구현 전략 목록(표 2)을 개발할 것입니다.

C. 예상 결과: CHC 요구 사항 및 자원과 관련된 장벽에 맞는 환자 및 시스템 수준 구현 전략을 식별합니다.

D. 잠재적인 문제 및 대안 전략: 전략은 기존 작업 흐름에 적합하지 않거나 CHC 직원 및 서비스 제공자에게 부담을 가중시킬 수 있습니다. 이 경우 새로운 워크플로를 만들 수 있는지, 아니면 다른 전략이 필요한지 판단합니다. 또한 환자를 워크플로 매핑에 포함시킬 수 없는 경우 대체 전략은 목표 1 동안 환자 관점의 워크플로 질문을 환자 인터뷰에 통합하는 것입니다.

E. 일정 및 결과물: 목표 2 활동은 2년차에 이루어지며 3개의 원고가 생성됩니다.

Ⅶ. 목표 3: 혼합 방법을 사용한 양성 FIT 테스트 후 적시에 진단 대장내시경의 활용을 늘리기 위한 구현 전략의 수용 가능성과 타당성을 결정합니다.

A. 개요: 목표 3은 CSHC에서 양성 FIT 테스트 후 진단 대장내시경 검사를 위한 환자 및 시스템 수준 구현 전략(목표 2에서 식별)을 테스트하고 혼합 방법을 사용하여 결과를 평가합니다.

B. 접근 방식:

B.1. 인구: DRVS 플랫폼을 사용하여 CRC에 대한 평균 위험도를 갖는 45~75세 개인을 식별합니다. DRVS는 암 검진을 받을 예정인 개인의 인구 관리 보기를 허용합니다. CRC에 대한 평균 위험이 있고 포함 자격이 있는 45~75세의 CSHC 환자 7,902명이 있습니다. 이 그룹 내에서 우리의 분석은 연구 기간 동안 FIT 테스트에서 긍정적인 결과를 얻은 사람들에 중점을 둘 것입니다.

B.2. 연구 설계: 환자 및 시스템 수준에서 가장 높은 순위의 2가지 장벽 전략 조합을 테스트합니다(목표 1 및 2에서 확인됨). 우리는 총 6개월 동안 각 장벽-전략 조합을 개별적으로 테스트할 것입니다. 가장 실현 가능하고 수용 가능한 전략이 계속될 것이며 지속 가능성은 마지막 주기가 완료된 후 6개월 후에 측정됩니다. 결과.

C. 데이터 수집:

C.1.정량적 데이터: 데이터는 Redcap 설문조사 및 DRVS에 대한 CSHC 특정 데이터를 통해 수집됩니다.

C.2.질적 데이터: 구현에 참여한 직원(n = 15)과 일대일 반구조화된 인터뷰를 실시하여 수용 가능성과 타당성, 도달 범위, 효율성, 성공 및 직면한 과제를 추가로 탐색합니다. 프로그램 구성 요소의 유지 관리에 대한 데이터는 파일럿 후 6개월에 수집됩니다. 인터뷰는 1시간 동안 진행되며 직접 대면 또는 Zoom 화상 회의를 통해 진행됩니다. 인터뷰 가이드는 RE-AIM에 따라 구성되며 설명적 순차 혼합 방법 설계를 사용하여 설문 조사 결과를 더 깊이 탐구하도록 조정됩니다. 설문조사와 대면 또는 화상 인터뷰에 대한 동의는 목표 1과 동일합니다.

D. 데이터 분석:

D.1.정량적 데이터: 주요 ​​결과를 위해 참가자는 이전에 CHC 직원과 함께 사용한 이전에 검증된 도구37를 사용하여 구현 전략의 수용 가능성과 타당성을 평가하도록 요청받습니다. 이 도구는 알려진 그룹 분석에서 우수한 내부 일관성 신뢰성(수용성 0.85, 타당성 0.89)과 유사하게 우수한 테스트-재테스트 신뢰성(상관관계: 수용성 - 0.80, 타당성 - 0.88) 및 타당성을 입증했습니다. 이러한 조치에 대해 확립된 수용 가능성 및 타당성 벤치마크는 없습니다. 정량적 데이터는 정성적 데이터 수집을 위한 인터뷰 가이드 개발을 알리는 수용 가능성과 타당성에 대한 수치 요약을 제공합니다.

2차 결과의 경우 기술 통계(상대 빈도, 평균, 가변성)를 사용하여 도달 범위(양성 FIT 후 진단 대장 내시경 검사를 받은 환자 수 및 그렇지 않은 환자의 특성), 유효성(양성 FIT 후 진단 대장 내시경 검사까지의 시간을 다음으로 측정)을 평가합니다. 대장내시경 검사를 주문하고 중재 전후에 완료된 날짜와 비교하여 FIT 테스트 결과가 양성으로 나온 날짜와 유지 관리(유지된 프로그램 구성 요소의 비율)의 차이를 평가합니다. 우리는 일반화된 선형 모델을 사용하여 특히 형평성을 중심으로 한 특성에 초점을 맞춰 임상 특성과 사회인구통계 전반에 걸쳐 효과, 범위 및 유지 수준을 추정할 것입니다. 또한 우리는 우리의 힘이 제한적이라는 점을 인식하면서 하위 그룹 간의 형평성 결과의 차이를 탐구할 것입니다.

D.2.정성적 데이터: RE-AIM 도메인을 사용하여 AIM 1과 동일한 프레임워크 분석을 따릅니다.

Leon과 Kramer 및 동료38,39가 자세히 설명한 파일럿 연구의 목적과 의도에 따라 우리 연구는 타당성, 수용성 및 잠재적 효과를 평가하지만 통계적 유의성을 테스트하거나 가설을 공식적으로 테스트할 수는 없습니다. 이것이 내 미래 R01의 의도가 될 것입니다.