Positiv tilpasning til koloskopi: Lukning af hullet (FACES)

A. Undersøgelsesoversigt: Målene med dette forslag er at: (1) identificere systemniveaudeterminanter for kolorektal cancerscreening og patient- og systemniveaudeterminanter for opfølgende koloskopi efter positiv FIT hos individer i alderen 45-75 ved brug af blandede metoder, styret af Consolidated Framework for Implementation Research 2.0 (CFIR 2.0); (2) identificere egenkapitaldrevne implementeringsstrategier for screening af kolorektal cancer; og (3) at pilotteste implementeringsstrategier og bestemme gennemførlighed og acceptabilitet ved brug af blandede metoder (figur 1). Resultaterne for vores pilot er baseret på RE-AIM-rammen med et equity-objektiv.

B. Indstilling: Codman Square Health Center har et flertal af sorte patienter (86%). Det er i Dorchester-kvarteret i Boston, som har blandt de højeste dødelighedsrater for kolorektal cancer i byen. Desuden lever 87 % af patienterne på dette lokale sundhedscenter på eller under det føderale fattigdomsniveau. Den kliniske mester på det lokale sundhedscenter, Dr. Rachel Hindin, er medicinsk direktør for Intern Medicin-afdelingen, som tidligere har samarbejdet med investigatoren.

Den samlede screeningsrate for kolorektal cancer på Codman Square Health Center er 47,9 %. Screeningsrater for kolorektal cancer på Codman Square Health Center er lavest i de 45 til 49 (22,2%) og 50 til 54 (36,8%), et godt stykke under landsgennemsnittet. Cirka 4,7% af patienterne på CHSC har en positiv FIT-test, hvor kun 42,1% modtager diagnostisk koloskopi. Mit tidligere arbejde med Codman Square Health Center har identificeret indledende huller på systemniveau, der skaber barrierer for screening af kolorektal cancer, så investigatoren vil specifikt målrette mod dette niveau.

C. Primære og sekundære resultater: Gennemførlighed og acceptabilitet er primære resultater. Acceptabilitet er "opfattelsen blandt implementeringsinteressenter om, at en given behandling, service, praksis eller innovation er behagelig, velsmagende eller tilfredsstillende." Gennemførlighed er "i hvor høj grad en innovation med succes kan bruges eller udføres inden for et givet bureau eller miljø. Rækkevidde, effektivitet og vedligeholdelse er sekundære resultater. På tværs af alle dimensioner vil efterforskeren spore retfærdighed baseret på forskelle i optagelse og levering efter race, etnicitet, sprog, køn tildelt ved fødslen (mand/kvinde), seksuel/kønnet minoritetsstatus og forsikringsstatus.

MÅL 1: Identificer determinanter på patient- og systemniveau for diagnostisk koloskopi efter positiv FIT-test ved brug af blandede metoder.

A. Oversigt: Mål 1 vil identificere determinanter på patient- og systemniveau for diagnostisk koloskopi efter positiv FIT-test gennem mixed effect-modellering og dybdegående interviews med patienter og personale ved hjælp af CFIR-rammerne og blandede metoder.

B. Fremgangsmåde:

B.1. Identificer prædiktorer for diagnostisk koloskopi efter positiv FIT-test: Vi vil bruge data fra DRVS til at bestemme prædiktorer for diagnostisk koloskopi efter positive FIT-test på tværs af 14 CHC-partnere. Vi vil se på data på patientniveau, individuelle data på klinikniveau (CFIR indre setting) og større data på samfundsniveau (CFIR ydre setting). Vi vil inkludere afidentificerede data på patientniveau fra DRVS for personer i alderen 45 til 75 og gennemsnitlig risiko for CRC (f.eks. ingen familie eller personlig historie med CRC, ingen højrisiko kræftsyndromer såsom Lynch syndrom, ingen historie med inflammatorisk tarmsygdom).

Dataanalyse: Generaliserede lineære mixed effect-modeller vil blive brugt til at undersøge resultatet af diagnostisk koloskopi efter positiv FIT (ja/nej) som funktion af patientdemografi (første niveau) og indre miljøundersøgelses konstruktionsscore for individuelle CHC'er (andet niveau) og ydre. fastsættelse af faktorer på fællesskabsniveau (tredje niveau). Modellen vil specificere et tilfældigt intercept for klyngedannelse på kommunalt sundhedscenterniveau (andet niveau) og på samfundsniveau (tredje niveau). Score for indre konstruktionskonstruktioner er allerede blevet indsamlet på tværs af CHC-partnere fra en organisationsundersøgelse udført i tidligere arbejde af ISCCCE. Data om ydre omgivelser er også blevet indsamlet på flere geografiske niveauer (f. postnummertabel, amt, folketælling) på tværs af USA i tidligere ISCCCE-arbejde, og disse data vil blive indarbejdet i vores model32. Resultater fra vores analyse vil blive brugt til at forme vores interviewguider. Inden analysens start vil jeg gennemføre kurser i modellering på flere niveauer under vejledning af Dr. Chan.

B.2. Dybdeinterviews:

Deltagere og rekruttering: Vi vil gennemføre dybdegående interviews med et udsnit af 10 udbydere og medarbejdere, der er direkte involveret i CRC-screeningspraksis i patientvendte roller på CSHC, og 10 interviews med patienter pr. aldersstrata (45-49; 50-75) . Patienter i alderen 45 til 75 år, som er blevet tilset i den primære klinik på CSHC inden for de sidste 36 måneder og har en gennemsnitlig risiko for CRC (f. ingen familie eller personlig historie med CRC, ingen højrisiko cancersyndromer såsom Lynch syndrom, ingen historie med inflammatorisk tarmsygdom) vil blive rekrutteret til dybdegående interviews. Vi vil sikre race/etnicitet og kønsfordeling (mand/kvinde) i forhold til klinikkens demografi. Vi forventer, at 20 samtaler med patienter og 10 samtaler med udbydere og personale vil føre til tematisk mætning, men forlænges ved behov.33-35 Kvalificeret personale vil blive identificeret af Dr. Hindin; kvalificerede patienter vil blive identificeret af befolkningsledelsesteamet på CSHC og kontaktet af undersøgelsesteamet med tilladelse fra deres udbydere.

Procedurer: Mundtligt informeret samtykke vil blive indhentet forud for hver samtale. Jeg vil gennemføre interviews, hvor Dr. Park observerer og giver feedback. Jeg vil gennemføre intervieweruddannelse fra Kvalitative og Blandede Metoders Forskningsenhed på MGH og pilotere interviewguiden med forskerteamet og et separat udvalg af repræsentative patienter (ved hjælp af rekrutterings- og samtykkeprocedurer som ovenfor) forud for udførelsen af ​​interviews. Hvert interview vil blive lydoptaget med deltagernes tilladelse, og sessioner vil blive gennemført personligt eller via video baseret på deltagernes præferencer.

Indhold af CFIR indre og ydre indstillingsspørgsmål vil blive informeret af vores kvantitative analyse for at bestemme prædiktorer for koloskopi efter FIT.

Vejledt af CFIR 2.0 vil kvalitative domæner for patientinterviews omfatte: 1) Innovationen (f.eks. viden/opfattelser om diagnostisk koloskopi efter positiv FIT); 2) Ydre indstilling (f.eks. strukturelle barrierer for diagnostisk koloskopi); 3) Indre rammer (f.eks. nem planlægning af diagnostisk koloskopi, sundhedscenterressourcer til assistance); 4) Karakteristika for enkeltpersoner (f.eks. viden/holdninger om diagnostisk koloskopi efter positiv FIT, patient-udbyder konkordans).

De kvalitative CFIR-interviewdomæner til personaleinterviews vil omfatte: 1) Innovationen (f.eks. viden/opfattelser om diagnostisk koloskopi efter FIT); 2) Ydre rammer (f.eks. strukturelle barrierer for diagnostisk koloskopi, offentlig bevidsthed om behovet for koloskopi efter FIT); 3) Indre rammer (f.eks. ledelses- og personaleindkøb, ressourcer, patientbehov, kulturel kompetence); 4) Karakteristika for enkeltpersoner (f.eks. sproglig repræsentation, personaleomsætning, patient-leverandør overensstemmelse); 5) Implementeringsproces (implementeringsstress/krav).

Dataanalyse: Jeg vil overvåge al dataindsamling og analyse. Interviews vil blive optaget og transskriberet ved hjælp af en institutionelt godkendt software og analyseret ved hjælp af NVivo. Analyserne vil omfatte induktive (tematiske analyser af barrierer og facilitatorer) og deduktive strategier (strukturel kodning). Vi vil anvende de 5 stadier af rammeanalyse (Familiarisering, Identifikation af Temaer, Indeksering, Kortlægning og Fortolkning)36 til at udføre indholdsanalyser, som vil blive udført af mig og en forskningskoordinator med tilsyn fra Dr. Park. Vi vil analysere langs CFIR-domæner. Uoverensstemmelser vil blive løst med Dr. Park gennem diskussion og sammenligning af rådata. Kodning vil fortsætte, indtil et højt niveau af pålidelighed (Kappa=>0,80) er etableret. Kvalitative resultater vil blive sammenlignet efter aldersspecifikke strata for patienter og patienter vs. personale. Forud for interviews vil jeg gennemføre kurser i kvalitativ analyse.

C. Forventede resultater: Identifikation af patient- og systemniveaudeterminanter for diagnostisk koloskopi efter positiv FIT.

D. Potentielle problemer og alternative strategier: Et potentielt problem kan være vanskeligheder med at rekruttere patienter til interviews. Rekruttering vil blive foretaget med hjælp fra Dr. Hindin, vores kliniske mester, som tidligere har haft succes med at rekruttere personer til kvalitativ dataindsamling.

VI. MÅL 2: Co-design equity-drevne implementeringsstrategier for at øge rettidig diagnostisk koloskopi efter positiv FIT-test matchet med determinanter på patient- og systemniveau med CHC-partnere.

A. Oversigt: Mål 2 vil matche determinanter på patient- og systemniveau for diagnostisk koloskopi efter positiv FIT (identificeret i mål 1) med potentielle implementeringsstrategier.

B. Fremgangsmåde:

B.1. Workflow mapping: Efter at determinante temaer er identificeret, vil vi mødes med CSHC teamet for workflow mapping. Workflow-kort beskriver hvert trin i CRC-screeningsprocessen og identificerer, hvor nye strategier vil passe ind i den kliniske arbejdsgang. I løbet af denne proces vil vi arbejde sammen med CSHC-teamet for at identificere alle tilgængelige ressourcer til at hjælpe med færdiggørelsen af ​​diagnostisk koloskopi efter positiv FIT for at bestemme, hvilke ressourcer der kan implementeres som strategier, hvilke ressourcer der er tilgængelige, men ikke bliver brugt, og hvor nye ressourcer kan blive nødvendige. For eksempel, hvis transport er kendt for at være en barriere, så kan vi overveje et eskorteprogram, der bruger lokale sundhedsarbejdere på CHC eller overveje et samkørselsprogram (tabel 2). Vores mål vil være at inkorporere ressourcer, der allerede er tilgængelige på CHC, men som ikke bliver brugt til at maksimere arbejdets bæredygtighed. Vi vil også undersøge, hvordan man kan inkorporere patienter i vores workflow-kortlægningsproces for bedre at afgrænse arbejdsgangen af ​​positiv FIT til koloskopi fra patientperspektivet.

B.2 Udvikling af implementeringsstrategi: Efter workflowkortlægning vil vi sammen med CSHC-teamet først rangere determinanter (høj/middel/lav). Vi vil derefter udvikle implementerings-køreplaner for højtplacerede determinanter og identificere flere potentielle strategier til at adressere den identificerede determinant. Der vil blive udviklet flere køreplaner baseret på identificerede determinanter, og vi vil udvikle en liste over potentielle implementeringsstrategier (tabel 2), baseret på rangering, CHC-behov og præferencer.

C. Forventede resultater: Identifikation af implementeringsstrategier på patient- og systemniveau matchet med barrierer, der er specifikke for CHC-behov og ressourcer.

D. Potentielle problemer og alternative strategier: Strategier passer muligvis ikke ind i eksisterende arbejdsgange eller kan tilføje en byrde for CHC-personale og udbydere. I dette tilfælde vil vi afgøre, om der kan oprettes nye arbejdsgange, eller om der er behov for en anden strategi. Derudover, hvis vi ikke er i stand til at inkorporere patienter i vores workflow-kortlægning, ville en alternativ strategi være at inkorporere workflow-spørgsmål fra patientperspektivet i patientinterviews under Mål 1.

E. Tidslinje og leverancer: Mål 2-aktiviteter vil finde sted i år 2 og vil resultere i 3 manuskripter.

VII. MÅL 3: Bestem acceptabilitet og gennemførlighed af implementeringsstrategier for at øge optagelsen af ​​rettidig diagnostisk koloskopi efter positiv FIT-test ved brug af blandede metoder.

A. Oversigt: Mål 3 vil teste implementeringsstrategier på patient- og systemniveau (identificeret i mål 2) for diagnostisk koloskopi efter positiv FIT-test på CSHC og evaluere resultater ved brug af blandede metoder.

B. Fremgangsmåde:

B.1. Befolkning: Personer i alderen 45 til 75, som har en gennemsnitlig risiko for CRC, vil blive identificeret ved hjælp af DRVS-platformen. DRVS giver mulighed for befolkningsstyringsvisninger af personer, der skal til kræftscreening. Der er 7.902 patienter i CSHC i alderen 45 til 75, som har en gennemsnitlig risiko for CRC og er berettiget til inklusion. Inden for denne gruppe vil vores analyse fokusere på dem, der har en positiv FIT-test i løbet af studieperioden.

B.2.Studiedesign: Vi vil teste de 2 højest rangerende barriere-strategikombinationer på patient- og systemniveau (identificeret i mål 1 og 2). Vi vil teste hver barriere-strategi kombination separat i i alt 6 måneder. De mest gennemførlige og acceptable strategier vil blive videreført, og bæredygtighed vil blive målt 6 måneder efter afslutningen af ​​den sidste cyklus. Resultater.

C. Dataindsamling:

C.1.Kvantitative data: Data vil blive indsamlet via Redcap-undersøgelse og CSHC-specifikke data om DRVS.

C.2.Kvalitative data: En-til-en semistrukturerede interviews vil blive gennemført med personale involveret i implementeringen (n = 15) for yderligere at udforske accept og gennemførlighed, rækkevidde, effektivitet, succeser og udfordringer. Data om vedligeholdelse af programkomponenter vil blive indsamlet 6 måneder efter piloten. Samtaler vil vare 1 time og afholdes personligt eller over Zoom videokonference. Interviewguider vil blive struktureret efter RE-AIM og tilpasset til at udforske undersøgelsesresultater i større dybde ved hjælp af et forklarende sekventielt design med blandede metoder. Samtykke til undersøgelser og personlige eller videointerviews vil være det samme som i Mål 1.

D. Dataanalyse:

D.1. Kvantitative data: For vores primære resultat vil deltagerne blive bedt om at vurdere acceptabiliteten og gennemførligheden af ​​implementeringsstrategier ved hjælp af et tidligere valideret instrument37, som vi tidligere har brugt med CHC-personale. Dette værktøj har vist god intern konsistens-reliabilitet (0,85 for acceptabilitet og 0,89 for feasibility) og tilsvarende god test-retest-reliabilitet (korrelationer: acceptabilitet-0,80; feasibility - 0,88) og validitet i en kendt gruppeanalyse. Der er ingen etableret accept- og gennemførlighedsbenchmark for disse foranstaltninger. Kvantitative data vil give et numerisk resumé af accept og gennemførlighed, som vil informere udviklingen af ​​interviewguider til kvalitativ dataindsamling.

For sekundære resultater vil deskriptiv statistik (relative frekvenser, gennemsnit, variabilitet) blive brugt til at evaluere rækkevidde (antal patienter tilbudt diagnostisk koloskopi efter positiv FIT og karakteristika for dem, der ikke var), effektivitet (tid til diagnostisk koloskopi efter positiv FIT målt ved vurdering af forskellen i datoen, hvor FIT-testen var positiv sammenlignet med datoen for koloskopi blev bestilt og afsluttet før og efter intervention) og vedligeholdelse (procentdel af programkomponenter vedligeholdt). Vi vil bruge generaliserede lineære modeller til at estimere niveauet af effektivitet, rækkevidde og vedligeholdelse på tværs af kliniske karakteristika og sociodemografi med et særligt fokus på karakteristika omkring lighed. Vi vil også udforske forskelle i aktieresultater blandt undergrupper, idet vi erkender, at vores magt er begrænset.

D.2.Kvalitative data: Vi vil følge den samme rammeanalyse som AIM 1 ved at bruge RE-AIM domæner.

I overensstemmelse med formålet og hensigten med en pilotundersøgelse, som beskrevet i detaljer af Leon og Kramer og kolleger38,39, vil vores undersøgelse evaluere gennemførlighed, acceptabilitet og potentiel effektivitet, men vil ikke være drevet til at teste statistisk signifikans eller til formelt at teste en hypotese, hvilket vil være hensigten med min fremtidige R01.