Positiv tilpasning til koloskopi: Lukking av gapet (FACES)

A. Studieoversikt: Målene med dette forslaget er å: (1) identifisere systemnivådeterminanter for kolorektal kreftscreening og pasient- og systemnivådeterminanter for oppfølgingkolonoskopi etter positiv FIT hos individer i alderen 45-75 ved bruk av blandede metoder, veiledet av Consolidated Framework for Implementation Research 2.0 (CFIR 2.0); (2) identifisere egenkapitaldrevne implementeringsstrategier for screening av kolorektal kreft; og (3) å pilotteste implementeringsstrategier og bestemme gjennomførbarhet og aksepterbarhet ved bruk av blandede metoder (figur 1). Resultatene for piloten vår er informert av RE-AIM-rammeverket med en egenkapitallinse.

B. Innstilling: Codman Square Health Center har en majoritet av svarte pasienter (86 %). Det er i Dorchester-området i Boston, som har blant de høyeste dødelighetsratene for kolorektal kreft i byen. Dessuten lever 87 % av pasientene ved dette helsesenteret på eller under det føderale fattigdomsnivået. Den kliniske mesteren ved samfunnshelsesenteret, Dr. Rachel Hindin, er medisinsk direktør for indremedisinsk avdeling som tidligere har samarbeidet med etterforskeren.

Den totale screeningsraten for kolorektal kreft ved Codman Square Health Center er 47,9 %. Screeningrater for kolorektal kreft ved Codman Square Health Center er lavest i de 45 til 49 (22,2%) og 50 til 54 (36,8%), godt under landsgjennomsnittet. Omtrent 4,7 % av pasientene ved CHSC har en positiv FIT-test, med bare 42,1 % som får diagnostisk koloskopi. Mitt tidligere arbeid med Codman Square Health Center har identifisert innledende hull på systemnivå som skaper barrierer for screening av kolorektal kreft, og derfor vil etterforskeren spesifikt målrette seg mot dette nivået.

C. Primære og sekundære resultater: Gjennomførbarhet og akseptabilitet er primære resultater. Akseptabilitet er "oppfatningen blant implementeringsinteressenter om at en gitt behandling, tjeneste, praksis eller innovasjon er behagelig, velsmakende eller tilfredsstillende." Gjennomførbarhet er "i hvilken grad en innovasjon med hell kan brukes eller utføres innenfor et gitt byrå eller setting. Rekkevidde, effektivitet og vedlikehold er sekundære resultater. På tvers av alle dimensjoner vil etterforskeren spore rettferdighet basert på forskjeller i opptak og levering etter rase, etnisitet, språk, kjønn tildelt ved fødselen (mann/kvinnelig), seksuell/kjønnsminoritetsstatus og forsikringsstatus.

MÅL 1: Identifisere pasient- og systemnivådeterminanter for diagnostisk koloskopi etter positiv FIT-test ved bruk av blandede metoder.

A. Oversikt: Mål 1 vil identifisere pasient- og systemnivådeterminanter for diagnostisk koloskopi etter positiv FIT-test gjennom blandet effektmodellering og dybdeintervjuer med pasienter og ansatte ved bruk av CFIR-rammeverket og blandede metoder.

B. Tilnærming:

B.1. Identifiser prediktorer for diagnostisk koloskopi etter positiv FIT-test: Vi vil bruke data fra DRVS for å bestemme prediktorer for diagnostisk koloskopi etter positive FIT-tester på tvers av 14 CHC-partnere. Vi vil se på data på pasientnivå, individuelle data på klinikknivå (CFIR indre setting) og større data på samfunnsnivå (CFIR ytre setting). Vi vil inkludere avidentifiserte data på pasientnivå fra DRVS for personer i alderen 45 til 75 og gjennomsnittlig risiko for CRC (f.eks. ingen familie eller personlig historie med CRC, ingen høyrisiko kreftsyndromer som Lynch-syndrom, ingen historie med inflammatorisk tarmsykdom).

Dataanalyse: Generaliserte lineære blandingseffektmodeller vil bli brukt for å undersøke resultatet av diagnostisk koloskopi etter positiv FIT (ja/nei) som funksjon av pasientdemografi (første nivå) og konstruksjonsscore for indre setting for individuelle CHCs (andre nivå) og ytre. sette faktorer på fellesskapsnivå (tredje nivå). Modellen vil spesifisere et tilfeldig avskjæring for gruppering på helsestasjonsnivå (andre nivå) og på samfunnsnivå (tredje nivå). Score for indre konstruksjonskonstruksjoner er allerede samlet inn på tvers av CHC-partnere fra en organisasjonsundersøkelse utført i tidligere arbeid av ISCCCE. Data om ytre omgivelser har også blitt samlet inn på flere geografiske nivåer (f. postnummertabell, fylke, folketelling) over hele USA i tidligere ISCCCE-arbeid, og disse dataene vil bli innlemmet i vår modell32. Funn fra vår analyse vil bli brukt til å forme våre intervjuguider. Før starten av analysen vil jeg fullføre kurs i flernivåmodellering under veiledning av Dr. Chan.

B.2. Dybdeintervjuer:

Deltakere og rekruttering: Vi vil gjennomføre dybdeintervjuer med et utvalg av 10 leverandører og ansatte som er direkte involvert i CRC-screeningspraksis i pasientmotstående roller ved CSHC, og 10 intervjuer med pasienter per aldersstrata (45-49; 50-75) . Pasienter i alderen 45 til 75 år som har blitt sett i primærhelseklinikken ved CSHC i løpet av de siste 36 månedene og har gjennomsnittlig risiko for CRC (f. ingen familie eller personlig historie med CRC, ingen høyrisiko kreftsyndromer som Lynch-syndrom, ingen historie med inflammatorisk tarmsykdom) vil bli rekruttert til dybdeintervjuer. Vi vil sikre rase/etnisitet og kjønnsfordeling (mann/kvinnelig) proporsjonal med klinikkens demografi. Vi forventer at 20 intervjuer med pasienter og 10 intervjuer med tilbydere og ansatte vil føre til tematisk metning, men utvides ved behov.33-35 Kvalifisert personale vil bli identifisert av Dr. Hindin; kvalifiserte pasienter vil bli identifisert av populasjonsledelsesteamet ved CSHC og kontaktet av studieteamet med tillatelse fra deres leverandører.

Prosedyrer: Muntlig informert samtykke vil bli innhentet før hvert intervju. Jeg vil gjennomføre intervjuer, med Dr. Park som observerer og gir tilbakemelding. Jeg vil gjennomføre intervjuutdanning fra forskningsenheten for kvalitative og blandede metoder ved MGH og pilotere intervjuguiden med forskerteamet og et eget utvalg av representative pasienter (ved bruk av rekrutterings- og samtykkeprosedyrer som ovenfor) før jeg gjennomfører intervjuer. Hvert intervju vil bli tatt opp på lyd med deltakernes tillatelse, og øktene vil bli gjennomført personlig eller via video basert på deltakerens preferanser.

Innholdet i CFIR indre og ytre spørsmål vil bli informert av vår kvantitative analyse for å bestemme prediktorer for koloskopi etter FIT.

Veiledet av CFIR 2.0, vil kvalitative domener for pasientintervjuer inkludere: 1) Innovasjonen (f.eks. kunnskap/oppfatninger om diagnostisk koloskopi etter positiv FIT); 2) Ytre setting (f.eks. strukturelle barrierer for diagnostisk koloskopi); 3) Indre omgivelser (f.eks. enkel planlegging av diagnostisk koloskopi, helsesenterressurser for assistanse); 4) Egenskaper til enkeltpersoner (f.eks. kunnskap/holdninger om diagnostisk koloskopi etter positiv FIT, pasient-leverandør-konkordans).

CFIRs kvalitative intervjudomener for medarbeiderintervjuer vil inkludere: 1) Innovasjonen (f.eks. kunnskap/oppfatninger om diagnostisk koloskopi etter FIT); 2) Ytre omgivelser (f.eks. strukturelle barrierer for diagnostisk koloskopi, offentlig bevissthet om behovet for koloskopi etter FIT); 3) Indre rammer (f.eks. lederskap og medarbeiderinnkjøp, ressurser, pasientbehov, kulturell kompetanse); 4) Egenskaper til enkeltpersoner (f.eks. språklig representasjon, personalomsetning, pasient-leverandør-konkordans); 5) Implementeringsprosess (implementeringsstress/krav).

Dataanalyse: Jeg vil overvåke all datainnsamling og analyse. Intervjuer vil bli tatt opp og transkribert ved hjelp av en institusjonelt godkjent programvare og analysert med NVivo. Analyser vil omfatte induktive (tematiske analyser av barrierer og tilretteleggere) og deduktive strategier (strukturell koding). Vi vil bruke de 5 stadiene av rammeverkanalyse (familiarisering, identifisering av temaer, indeksering, kartlegging og tolking)36 for å gjennomføre innholdsanalyser, som vil bli utført av meg og en forskningskoordinator med tilsyn fra Dr. Park. Vi vil analysere langs CFIR-domener. Avvik vil bli løst med Dr. Park gjennom diskusjon og sammenligning av rådata. Koding vil fortsette til et høyt nivå av pålitelighet (Kappa=>0,80) er etablert. Kvalitative funn vil bli sammenlignet etter aldersspesifikke strata for pasienter, og pasienter vs personale. I forkant av intervjuer vil jeg gjennomføre kurs i kvalitativ analyse.

C. Forventede resultater: Identifikasjon av pasient- og systemnivådeterminanter for diagnostisk koloskopi etter positiv FIT.

D. Potensielle problemer og alternative strategier: Et potensielt problem kan være vanskeligheter med å rekruttere pasienter til intervjuer. Rekruttering vil bli gjort ved hjelp av Dr. Hindin, vår kliniske mester som har hatt suksess med å rekruttere individer for kvalitativ datainnsamling.

VI. MÅL 2: Co-design egenkapitaldrevne implementeringsstrategier for å øke rettidig diagnostisk koloskopi etter positiv FIT-test matchet med pasient- og systemnivådeterminanter med CHC-partnere.

A. Oversikt: Mål 2 vil matche determinanter på pasient- og systemnivå for diagnostisk koloskopi etter positiv FIT (identifisert i mål 1) med potensielle implementeringsstrategier.

B. Tilnærming:

B.1. Arbeidsflytkartlegging: Etter at determinante temaer er identifisert, vil vi møte CSHC-teamet for arbeidsflytkartlegging. Arbeidsflytkart beskriver hvert trinn i CRC-screeningsprosessen og identifiserer hvor nye strategier vil passe inn i den kliniske arbeidsflyten. I løpet av denne prosessen vil vi samarbeide med CSHC-teamet for å identifisere alle tilgjengelige ressurser for å hjelpe til med å fullføre diagnostisk koloskopi etter positiv FIT for å bestemme hvilke ressurser som kan implementeres som strategier, hvilke ressurser som er tilgjengelige, men som ikke blir utnyttet, og hvor nye ressurser kan være nødvendig. For eksempel, hvis transport er kjent for å være en barriere, kan vi vurdere et eskorteprogram som bruker helsearbeidere i samfunnet ved CHC eller vurdere et samkjøringsprogram (tabell 2). Målet vårt vil være å innlemme ressurser som allerede er tilgjengelige ved CHC, men som ikke blir brukt for å maksimere bærekraften til arbeidet. Vi vil også utforske hvordan vi kan inkorporere pasienter i vår arbeidsflytkartleggingsprosess for å bedre avgrense arbeidsflyten av positiv FIT til koloskopi fra pasientperspektivet.

B.2 Utvikling av implementeringsstrategi: Etter arbeidsflytkartlegging vil vi sammen med CSHC-teamet først rangere determinanter (høy/middels/lav). Vi vil deretter utvikle implementeringsveikart for høyt rangerte determinanter og identifisere flere potensielle strategier for å adressere den identifiserte determinanten. Flere veikart vil bli utviklet basert på identifiserte determinanter, og vi vil utvikle en liste over potensielle implementeringsstrategier (tabell 2), basert på rangering, CHC-behov og preferanser.

C. Forventede resultater: Identifikasjon av implementeringsstrategier på pasient- og systemnivå tilpasset barrierer som er spesifikke for CHC-behov og -ressurser.

D. Potensielle problemer og alternative strategier: Strategier passer kanskje ikke inn i eksisterende arbeidsflyter eller kan legge til en byrde for CHC-ansatte og -leverandører. I dette tilfellet vil vi avgjøre om nye arbeidsflyter kan opprettes, eller om en annen strategi er nødvendig. I tillegg, hvis vi ikke klarer å inkorporere pasienter i arbeidsflytkartleggingen vår, vil en alternativ strategi være å inkludere arbeidsflytspørsmål fra pasientperspektivet i pasientintervjuer under Mål 1.

E. Tidslinje og leveranser: Mål 2-aktiviteter vil skje i år 2 og vil resultere i 3 manuskripter.

VII. MÅL 3: Bestem aksepterbarhet og gjennomførbarhet av implementeringsstrategier for å øke opptaket av rettidig diagnostisk koloskopi etter positiv FIT-test ved bruk av blandede metoder.

A. Oversikt: Mål 3 vil teste implementeringsstrategier på pasient- og systemnivå (identifisert i mål 2) for diagnostisk koloskopi etter positiv FIT-test ved CSHC og evaluere utfall ved bruk av blandede metoder.

B. Tilnærming:

B.1. Befolkning: Personer i alderen 45 til 75 år som har gjennomsnittlig risiko for CRC vil bli identifisert ved hjelp av DRVS-plattformen. DRVS gir mulighet for populasjonsstyringssyn på individer som skal til kreftscreening. Det er 7 902 pasienter ved CSHC i alderen 45 til 75 som har gjennomsnittlig risiko for CRC og kvalifisert for inkludering. Innenfor denne gruppen vil vår analyse fokusere på de som har positiv FIT-test i løpet av studietiden.

B.2.Studiedesign: Vi vil teste de 2 høyest rangerte barriere-strategikombinasjonene på pasient- og systemnivå (identifisert i mål 1 og 2). Vi vil teste hver barriere-strategikombinasjon separat i totalt 6 måneder. De mest gjennomførbare og akseptable strategiene vil bli videreført, og bærekraft vil bli målt 6 måneder etter fullføring av siste syklus. Utfall.

C. Datainnsamling:

C.1. Kvantitative data: Data vil bli samlet inn via Redcap-undersøkelse og CSHC-spesifikke data om DRVS.

C.2.Kvalitative data: En-til-en semistrukturerte intervjuer vil bli gjennomført med ansatte som er involvert i implementeringen (n = 15) for ytterligere å utforske akseptabilitet og gjennomførbarhet, rekkevidde, effektivitet, suksesser og utfordringer. Data om vedlikehold av programkomponenter vil bli samlet inn 6 måneder etter pilot. Intervjuer vil vare 1 time og gjennomføres personlig eller over Zoom videokonferanse. Intervjuguider vil bli strukturert etter RE-AIM og tilpasset for å utforske undersøkelsesfunn i større dybde ved å bruke et forklarende sekvensielt design med blandede metoder. Samtykke til undersøkelser og person- eller videointervjuer vil være det samme som i Mål 1.

D. Dataanalyse:

D.1. Kvantitative data: For vårt primære resultat vil deltakerne bli bedt om å vurdere akseptabiliteten og gjennomførbarheten av implementeringsstrategier ved å bruke et tidligere validert instrument37, som vi tidligere har brukt med CHC-ansatte. Dette verktøyet har vist god intern konsistensreliabilitet (0,85 for akseptabilitet og 0,89 for gjennomførbarhet) og tilsvarende god test-retest reliabilitet (korrelasjoner: akseptabilitet- 0,80; gjennomførbarhet - 0,88) og validitet i en kjent gruppeanalyse. Det er ingen etablert aksept- og gjennomførbarhetsbenchmark for disse tiltakene. Kvantitative data vil gi en numerisk oppsummering av akseptabilitet og gjennomførbarhet som vil informere utviklingen av intervjuguider for kvalitativ datainnsamling.

For sekundære utfall vil beskrivende statistikk (relative frekvenser, gjennomsnitt, variabilitet) bli brukt for å evaluere rekkevidde (antall pasienter tilbudt diagnostisk koloskopi etter positiv FIT og karakteristika for de som ikke var det), effektivitet (tid til diagnostisk koloskopi etter positiv FIT målt ved vurdere forskjellen i datoen FIT-testen resulterte som positiv sammenlignet med datoen koloskopi ble bestilt og fullført før og etter intervensjon), og vedlikehold (prosentandel av programkomponenter vedlikeholdt). Vi vil bruke generaliserte lineære modeller for å estimere nivået av effektivitet, rekkevidde og vedlikehold på tvers av kliniske egenskaper og sosiodemografi med et spesielt fokus på egenskaper rundt egenkapital. Vi vil også utforske forskjeller i aksjeutfall mellom undergrupper, og erkjenner at vår makt er begrenset.

D.2.Kvalitative data: Vi vil følge samme rammeverksanalyse som AIM 1, ved å bruke RE-AIM-domener.

I samsvar med hensikten og intensjonen med en pilotstudie som beskrevet i detalj av Leon og Kramer og kolleger38,39, vil vår studie evaluere gjennomførbarhet, akseptabilitet og potensiell effektivitet, men vil ikke være drevet til å teste statistisk signifikans eller å formelt teste en hypotese, som vil være hensikten med min fremtidige R01.