Positiivinen sovitus kolonoskopiaan: aukon sulkeminen (FACES)

A. Tutkimuksen yleiskatsaus: Tämän ehdotuksen tavoitteet ovat: (1) tunnistaa paksusuolensyövän seulonnan järjestelmätason determinantit sekä potilas- ja järjestelmätason determinantit positiivisen FIT:n jälkeen 45–75-vuotiailla henkilöillä käyttämällä sekamenetelmiä, ohjaa Consolidated Framework for Implementation Research 2.0 (CFIR 2.0); (2) tunnistaa tasa-arvopohjaiset täytäntöönpanostrategiat paksusuolen syövän seulontaa varten; ja (3) pilotoida testaustoteutusstrategioita ja määrittää toteutettavuus ja hyväksyttävyys käyttämällä sekamenetelmiä (kuva 1). Pilotimme tuloksista kertoo RE-AIM-kehys equity-linssillä.

B. Asetus: Codman Square Health Centerissä on enemmistö mustista potilaista (86 %). Se sijaitsee Bostonin Dorchesterin naapurustossa, jossa kuolleisuus kolorektaalisyöpään on kaupungin korkeimpia. Lisäksi 87 prosenttia tämän yhteisön terveyskeskuksen potilaista elää liittovaltion köyhyysrajan alapuolella. Yhteisön terveyskeskuksen kliininen mestari, tohtori Rachel Hindin, on sisätautiosaston lääketieteen johtaja, joka on aiemmin tehnyt yhteistyötä tutkijan kanssa.

Codman Square Health Centerin paksusuolensyövän seulontaprosentti on 47,9 %. Codman Square Health Centerin paksusuolensyövän seulontaluvut ovat alhaisimmat 45–49-vuotiailla (22,2 %) ja 50–54-vuotiailla (36,8 %), mikä on selvästi alle kansallisen keskiarvon. Noin 4,7 %:lla CHSC-potilaista on positiivinen FIT-testi, ja vain 42,1 %:lla on diagnostinen kolonoskopia. Aikaisempi työni Codman Square Health Centerin kanssa on tunnistanut alustavia aukkoja systeemitasolla, jotka muodostavat esteitä paksusuolensyövän seulonnalle, joten tutkija keskittyy erityisesti tälle tasolle.

C. Ensisijaiset ja toissijaiset tulokset: Toteutettavuus ja hyväksyttävyys ovat ensisijaisia ​​tuloksia. Hyväksyttävyys on "toteutuksen sidosryhmien käsitys siitä, että tietty hoito, palvelu, käytäntö tai innovaatio on miellyttävä, maukas tai tyydyttävä". Toteutettavuus on "missä määrin innovaatiota voidaan menestyksekkäästi käyttää tai toteuttaa tietyssä virastossa tai ympäristössä. Kattavuus, tehokkuus ja ylläpito ovat toissijaisia ​​tuloksia. Kaikilla ulottuvuuksilla tutkija seuraa tasa-arvoa perustuen eroihin omaksumisessa ja synnytyksessä rodun, etnisen alkuperän, kielen, syntymähetkellä määritellyn sukupuolen (mies/nainen), seksuaalisen/sukupuolivähemmistön ja vakuutustilanteen mukaan.

TAVOITE 1: Tunnista diagnostisen kolonoskopian potilas- ja järjestelmätason determinantit positiivisen FIT-testin jälkeen käyttämällä sekamenetelmiä.

A. Yleiskatsaus: Tavoite 1 tunnistaa diagnostisen kolonoskopian potilas- ja järjestelmätason determinantit positiivisen FIT-testin jälkeen sekavaikutteisen mallinnuksen ja potilaiden ja henkilökunnan syvähaastattelujen avulla CFIR-kehystä ja sekamenetelmiä käyttäen.

B. Lähestymistapa:

B.1. Tunnista diagnostisen kolonoskopian ennustajat positiivisen FIT-testin jälkeen: Käytämme DRVS-tietoja diagnostisen kolonoskopian ennustajien määrittämiseen positiivisten FIT-testien jälkeen 14 CHC-kumppanilta. Tarkastelemme potilastason tietoja, yksittäisiä klinikkatason tietoja (CFIR-sisäasetus) ja laajempia yhteisötason tietoja (CFIR-ulompi asetus). Sisällytämme yksilöimättömät potilastason tiedot DRVS:stä 45–75-vuotiaille henkilöille ja keskimääräiselle CRC-riskille (esim. ei suvussa tai henkilökohtaista CRC:tä, ei korkean riskin syöpäoireyhtymiä, kuten Lynchin oireyhtymää, ei tulehduksellista suolistosairautta).

Tietojen analyysi: Yleistettyjä lineaarisia sekavaikutteisia malleja käytetään diagnostisen kolonoskopian tulosten tutkimiseen positiivisen FIT:n jälkeen (kyllä/ei) potilaan demografisten tietojen (ensimmäinen taso) ja yksittäisten CHC-pisteiden (toinen taso) ja ulkoisten tutkimuspisteiden funktiona. yhteisötason tekijöiden asettaminen (kolmas taso). Malli määrittelee satunnaisen sieppauksen klusterointia varten yhteisön terveyskeskuksen tasolla (toinen taso) ja yhteisötasolla (kolmas taso). Sisäiset asetuskonstruktipisteet on jo kerätty CHC-kumppaneilta ISCCCE:n aiemmassa työssä tekemästä organisaatiotutkimuksesta. Tietoja ulkoasusta on myös kerätty useilta maantieteellisiltä tasoilta (esim. postinumerotaulukko, lääni, väestölaskentatrakti) kaikkialla Yhdysvalloissa aiemmassa ISCCCE-työssä, ja nämä tiedot sisällytetään malliimme32. Analyysimme tuloksia käytetään haastatteluoppaidemme muotoiluun. Ennen analyysin aloittamista suoritan monitasoisen mallinnuksen työselostuksen tohtori Chanin ohjauksessa.

B.2. Syvähaastattelut:

Osallistujat ja rekrytointi: Suoritamme perusteellisia haastatteluja 10 palveluntarjoajan ja henkilökunnan kanssa, jotka ovat suoraan mukana CRC-seulontakäytännöissä potilastehtävissä CSHC:ssä, ja 10 haastattelua potilaiden ikäryhmittäin (45-49; 50-75) . 45–75-vuotiaat potilaat, jotka ovat olleet CSHC:n perushoidon klinikalla viimeisen 36 kuukauden aikana ja joilla on keskimääräinen CRC:n riski (esim. ei suvussa tai henkilökohtaista CRC:tä, ei korkean riskin syöpäoireyhtymiä, kuten Lynchin oireyhtymää, ei tulehduksellista suolistosairautta) värvätään syvähaastatteluihin. Varmistamme, että rotu/etninen alkuperä ja sukupuolijakauma (mies/nainen) ovat oikeassa suhteessa klinikan demografiseen tilanteeseen. Odotamme, että 20 haastattelua potilaiden kanssa ja 10 haastattelua palveluntarjoajien ja henkilökunnan kanssa johtavat temaattiseen kyllästymiseen, mutta laajenevat tarvittaessa.33-35 Tukikelpoisen henkilöstön tunnistaa tohtori Hindin; CSHC:n väestönhallintaryhmä tunnistaa kelvolliset potilaat, ja tutkimusryhmä ottaa heihin yhteyttä palveluntarjoajiensa luvalla.

Menettelyt: Suullinen tietoinen suostumus hankitaan ennen jokaista haastattelua. Teen haastatteluja Dr. Parkin havainnoissa ja antamassa palautetta. Suoritan haastattelijakoulutuksen MGH:n laadullisten ja sekamenetelmien tutkimusyksiköstä ja kokeilen haastatteluopasta tutkimusryhmän ja erillisen otokseen edustavien potilaiden kanssa (käyttäen rekrytointi- ja suostumusmenettelyjä edellä kuvatulla tavalla) ennen haastattelujen suorittamista. Jokainen haastattelu äänitetään osallistujien luvalla, ja istunnot toteutetaan henkilökohtaisesti tai videolla osallistujien mieltymysten mukaan.

CFIR-sisäisten ja ulkoisten asetuskysymysten sisältö selviää kvantitatiivisella analyysillämme kolonoskopian ennustajien määrittämiseksi FIT:n jälkeen.

CFIR 2.0:n ohjaamana potilashaastattelujen kvalitatiiviset alueet sisältävät: 1) Innovaatio (esim. tieto/käsitykset diagnostisesta kolonoskopiasta positiivisen FIT:n jälkeen); 2) Ulompi asetus (esim. diagnostisen kolonoskopian rakenteelliset esteet); 3) Sisäinen asetus (esim. diagnostisen kolonoskopian ajoituksen helppous, terveyskeskuksen resurssit apua varten); 4) Yksilöiden ominaisuudet (esim. tiedot/asenteet diagnostisesta kolonoskopiasta positiivisen FIT:n jälkeen, potilaan ja palveluntarjoajan yhteensopivuus).

Henkilöstön haastattelujen CFIR-laadulliset haastattelualueet sisältävät: 1) Innovaatio (esim. tieto/käsitykset diagnostisesta kolonoskopiasta FIT:n jälkeen); 2) Ulompi ympäristö (esim. diagnostisen kolonoskopian rakenteelliset esteet, yleinen tietoisuus kolonoskopian tarpeesta FIT:n jälkeen); 3) Sisäinen asetelma (esim. johtajuus ja henkilöstön sisäänosto, resurssit, potilaiden tarpeet, kulttuurinen pätevyys); 4) Yksilöiden ominaisuudet (esim. kielellinen edustus, henkilöstön vaihtuvuus, potilaan ja palveluntarjoajan yhteensopivuus); 5) Käyttöönottoprosessi (toteutuksen stressi/vaatimukset).

Tietojen analysointi: Valvon kaikkea tiedon keräämistä ja analysointia. Haastattelut tallennetaan ja litteroidaan käyttämällä laitoksen hyväksymää ohjelmistoa ja analysoidaan NVivolla. Analyyseihin kuuluu induktiivinen (esteiden ja edistäjien temaattiset analyysit) ja deduktiiviset strategiat (rakenteellinen koodaus). Käytämme viittä Framework-analyysin vaihetta (tutkiminen, teemojen tunnistaminen, indeksointi, kartoitus ja tulkkaus)36 sisältöanalyysien tekemiseen, jonka teemme minä ja tutkimuskoordinaattori Dr. Parkin valvonnassa. Analysoimme CFIR-alueita pitkin. Erimielisyydet ratkaistaan ​​Dr. Parkin kanssa keskustelemalla ja vertailemalla raakatietoja. Koodausta jatketaan, kunnes korkea luotettavuustaso (Kappa=>0.80) saavutetaan. Laadullisia tuloksia verrataan potilaiden ikäkohtaisten ositteiden ja potilaiden vs. henkilökunnan mukaan. Ennen haastatteluja suoritan laadullisen analyysin kurssin.

C. Odotetut tulokset: Diagnostisen kolonoskopian potilas- ja järjestelmätason determinanttien tunnistaminen positiivisen FIT:n jälkeen.

D. Mahdolliset ongelmat ja vaihtoehtoiset strategiat: Mahdollinen ongelma voi olla potilaiden rekrytointi haastatteluihin. Rekrytointi tehdään Dr. Hindinin, kliinisen mestarimme avulla, joka on aiemmin onnistunut rekrytoimaan henkilöitä laadullista tiedonkeruuta varten.

VI. TAVOITE 2: Suunnittele yhdessä tasa-arvopohjaisia ​​toteutusstrategioita, joilla lisätään oikea-aikaista diagnostista kolonoskopiaa positiivisen FIT-testin jälkeen, kun se on sovitettu potilas- ja järjestelmätason determinanteihin CHC-kumppaneiden kanssa.

A. Yleiskatsaus: Tavoite 2 sovittaa diagnostisen kolonoskopian potilas- ja järjestelmätason determinantit positiivisen FIT:n jälkeen (tunnistettu tavoitteessa 1) mahdollisiin toteutusstrategioihin.

B. Lähestymistapa:

B.1. Työnkulun kartoitus: Kun määräävät teemat on tunnistettu, tapaamme CSHC-tiimin työnkulun kartoittamista varten. Työnkulkukartat kuvaavat yksityiskohtaisesti CRC-seulontaprosessin jokaista vaihetta ja tunnistavat, mihin uudet strategiat sopivat kliiniseen työnkulkuun. Tämän prosessin aikana työskentelemme CSHC-tiimin kanssa tunnistaaksemme kaikki käytettävissä olevat resurssit, jotka auttavat diagnostisen kolonoskopian suorittamisessa positiivisen FIT:n jälkeen, jotta voimme määrittää, mitkä resurssit voitaisiin ottaa käyttöön strategioina, mitkä resurssit ovat käytettävissä, mutta joita ei käytetä ja missä uusia resursseja voidaan käyttää. tarvitaan. Jos esimerkiksi kuljetuksen havaitaan olevan este, voimme harkita saattajaohjelmaa, jossa hyödynnetään CHC:n paikallisia terveysalan työntekijöitä, tai harkita kyytiosakeohjelmaa (taulukko 2). Tavoitteemme on sisällyttää resursseja, jotka ovat jo saatavilla CHC:ssä, mutta joita ei hyödynnetä työn kestävyyden maksimoimiseksi. Tutkimme myös, kuinka potilaat voidaan sisällyttää työnkulun kartoitusprosessiimme, jotta positiivisen FIT:n työnkulku kolonoskopiaan voidaan rajata paremmin potilaan näkökulmasta.

B.2 Käyttöönottostrategian kehittäminen: Työnkulun kartoituksen jälkeen määritämme yhdessä CSHC-tiimin kanssa ensisijaiset tekijät (korkea/keskitaso/matala). Tämän jälkeen kehitämme toteutussuunnitelmat korkea-arvoisille tekijöille ja tunnistamme useita mahdollisia strategioita tunnistetun tekijän käsittelemiseksi. Tunnistettujen determinanttien perusteella kehitetään useita tiekarttoja, ja laadimme luettelon mahdollisista toteutusstrategioista (taulukko 2), joka perustuu järjestykseen, CHC-tarpeisiin ja mieltymyksiin.

C. Odotetut tulokset: Potilas- ja järjestelmätason toteutusstrategioiden tunnistaminen, jotka on sovitettu CHC-tarpeiden ja -resurssien erityisiin esteisiin.

D. Mahdolliset ongelmat ja vaihtoehtoiset strategiat: Strategiat eivät välttämättä sovi olemassa oleviin työnkulkuihin tai ne voivat lisätä taakkaa CHC:n henkilökunnalle ja palveluntarjoajille. Tässä tapauksessa määritämme, voidaanko uusia työnkulkuja luoda vai tarvitaanko erilainen strategia. Lisäksi, jos emme pysty sisällyttämään potilaita työnkulun kartoitukseen, vaihtoehtoinen strategia olisi sisällyttää työnkulkukysymyksiä potilaan näkökulmasta potilashaastatteluihin tavoitteen 1 aikana.

E. Aikajana ja toimitukset: Tavoitteen 2 aktiviteetit tapahtuvat vuonna 2 ja tuloksena on 3 käsikirjoitusta.

VII. TAVOITE 3: Selvitä täytäntöönpanostrategioiden hyväksyttävyys ja toteutettavuus, jotta voidaan lisätä oikea-aikaista diagnostista kolonoskopiaa positiivisen FIT-testin jälkeen käyttämällä sekamenetelmiä.

A. Yleiskatsaus: Tavoitteessa 3 testataan potilas- ja järjestelmätason toteutusstrategioita (määritetty tavoitteessa 2) diagnostisessa kolonoskopiassa positiivisen FIT-testin jälkeen CSHC:ssä ja arvioidaan tuloksia käyttämällä sekamenetelmiä.

B. Lähestymistapa:

B.1. Väestö: 45–75-vuotiaat henkilöt, joilla on keskimääräinen riski saada CRC, tunnistetaan DRVS-alustan avulla. DRVS mahdollistaa väestönhallinnan näkemykset henkilöistä, jotka joutuvat syöpäseulontaan. On 7 902 45–75-vuotiaita CSHC-potilaita, joilla on keskimääräinen CRC-riski ja jotka ovat kelvollisia mukaan ottamiseen. Tässä ryhmässä analyysimme keskittyy niihin, joilla on positiivinen FIT-testi tutkimusjakson aikana.

B.2.Tutkimuksen suunnittelu: Testaamme kahta korkeinta estestrategia-yhdistelmää potilas- ja järjestelmätasolla (tunnistettu tavoitteissa 1 ja 2). Testaamme jokaista estestrategia-yhdistelmää erikseen yhteensä 6 kuukauden ajan. Toteutettavimpia ja hyväksyttävimpiä strategioita jatketaan, ja kestävyyttä mitataan 6 kuukauden kuluttua viimeisen syklin päättymisestä. Tulokset.

C. Tiedonkeruu:

C.1.Kvantitatiiviset tiedot: Tiedot kerätään Redcap-kyselyn ja CSHC-kohtaisten DRVS-tietojen avulla.

C.2. Laadulliset tiedot: Toteuttamiseen osallistuvan henkilöstön (n = 15) kanssa tehdään henkilökohtaisia ​​puolistrukturoituja haastatteluja, jotta voidaan tutkia edelleen hyväksyttävyyttä ja toteutettavuutta, kattavuutta, tehokkuutta, onnistumisia ja kohtaamia haasteita. Ohjelmakomponenttien ylläpitotiedot kerätään 6 kuukautta pilotin jälkeen. Haastattelut kestävät 1 tunnin ja ne suoritetaan henkilökohtaisesti tai Zoom-videoneuvottelun kautta. Haastatteluoppaat rakennetaan RE-AIM:n mukaisesti ja mukautetaan tutkimaan tutkimustuloksia perusteellisemmin käyttämällä selittävää peräkkäistä sekamenetelmää. Suostumus kyselyihin ja henkilökohtaisiin tai videohaastatteluihin on sama kuin tavoitteessa 1.

D. Tietojen analyysi:

D.1.Kvantitatiiviset tiedot: Ensisijaisen tuloksemme osalta osallistujia pyydetään arvioimaan täytäntöönpanostrategioiden hyväksyttävyys ja toteutettavuus käyttämällä aiemmin validoitua välinettä37, jota olemme aiemmin käyttäneet CHC:n henkilöstön kanssa. Tämä työkalu on osoittanut hyvän sisäisen johdonmukaisuuden luotettavuuden (0,85 hyväksyttävyyden ja 0,89 toteutettavuuden osalta) ja yhtä hyvän testi-uudelleentestauksen luotettavuuden (korrelaatiot: hyväksyttävyys - 0,80; toteutettavuus - 0,88) ja validiteetin tunnetussa ryhmäanalyysissä. Näille toimenpiteille ei ole vahvistettu hyväksyttävyyden ja toteutettavuuden vertailuarvoa. Kvantitatiiviset tiedot antavat numeerisen yhteenvedon hyväksyttävyydestä ja toteutettavuudesta, mikä auttaa kehittämään haastatteluoppaita laadullista tiedonkeruuta varten.

Toissijaisten tulosten osalta käytetään kuvaavia tilastoja (suhteelliset esiintymistiheydet, keskiarvot, vaihtelevuus) arvioitaessa kattavuutta (potilaiden lukumäärä, joille on tarjottu diagnostinen kolonoskopia positiivisen FIT:n jälkeen, ja niiden potilaiden ominaisuudet, jotka eivät olleet saaneet), tehokkuutta (diagnostiseen kolonoskopiaan positiivisen FIT:n jälkeen mitattuna) arvioimalla eron päivämäärässä, jolloin FIT-testi tulos oli positiivinen verrattuna päivämäärään, jolloin kolonoskopia määrättiin ja suoritettiin ennen ja jälkeen interventiota, sekä ylläpito (prosentit ylläpidetyistä ohjelman komponenteista). Käytämme yleisiä lineaarisia malleja arvioidaksemme tehokkuuden, kattavuuden ja ylläpidon tason kliinisten ominaisuuksien ja sosiodemografisten tekijöiden välillä keskittyen erityisesti tasapuolisuuteen liittyviin ominaisuuksiin. Tutkimme myös eroja osaketuloksissa alaryhmien välillä, tunnustaen, että voimamme on rajallinen.

D.2. Laadulliset tiedot: Noudatamme samaa kehysanalyysiä kuin AIM 1, käyttämällä RE-AIM-alueita.

Leon ja Kramerin ja kollegoiden38 ja 39 yksityiskohtaisesti kuvaaman pilottitutkimuksen tarkoituksen ja tarkoituksen mukaisesti tutkimuksessamme arvioidaan toteutettavuutta, hyväksyttävyyttä ja mahdollista tehokkuutta, mutta sillä ei ole valtaa testata tilastollista merkitsevyyttä tai muodollisesti testata hypoteesia. mikä on tulevaisuuden R01:n tarkoitus.