Positieve aanpassing aan colonoscopie: de kloof dichten (FACES)

A. Onderzoeksoverzicht: De doelstellingen van dit voorstel zijn: (1) determinanten op systeemniveau van screening op colorectale kanker en determinanten op patiënt- en systeemniveau van follow-up colonoscopie na positieve FIT bij individuen in de leeftijd van 45-75 jaar, met behulp van gemengde methoden, geleid door Consolidated Framework for Implementation Research 2.0 (CFIR 2.0); (2) op eigen vermogen gebaseerde implementatiestrategieën voor screening op colorectale kanker identificeren; en (3) het testen van implementatiestrategieën en het bepalen van de haalbaarheid en aanvaardbaarheid met behulp van gemengde methoden (Figuur 1). De resultaten van onze pilot worden bepaald door het RE-AIM-framework met een equity-lens.

B. Situatie: Codman Square Health Center heeft een meerderheid van de zwarte patiëntenpopulatie (86%). Het ligt in de wijk Dorchester in Boston, die een van de hoogste sterftecijfers aan colorectale kanker in de stad heeft. Bovendien leeft 87% van de patiënten in dit gemeenschapsgezondheidscentrum op of onder het federale armoedeniveau. De klinische kampioen van het gemeenschapsgezondheidscentrum, Dr. Rachel Hindin, is de medisch directeur van de afdeling Interne Geneeskunde, die eerder met de onderzoeker heeft samengewerkt.

Het totale screeningspercentage voor colorectale kanker in het Codman Square Health Center bedraagt ​​47,9%. De screeningspercentages voor colorectale kanker in het Codman Square Health Center zijn het laagst onder de leeftijdsgroepen 45 tot 49 (22,2%) en 50 tot 54 (36,8%), ruim onder het nationale gemiddelde. Ongeveer 4,7% van de patiënten bij CHSC heeft een positieve FIT-test, terwijl slechts 42,1% een diagnostische colonoscopie krijgt. Mijn eerdere werk met het Codman Square Health Center heeft initiële hiaten op systeemniveau geïdentificeerd die barrières opwerpen voor de screening op colorectale kanker, dus de onderzoeker zal zich specifiek op dit niveau richten.

C. Primaire en secundaire uitkomsten: Haalbaarheid en aanvaardbaarheid zijn primaire uitkomsten. Aanvaardbaarheid is "de perceptie onder belanghebbenden bij de implementatie dat een bepaalde behandeling, dienst, praktijk of innovatie aangenaam, smakelijk of bevredigend is." Haalbaarheid is ‘de mate waarin een innovatie met succes kan worden gebruikt of uitgevoerd binnen een bepaalde instantie of setting. Bereik, effectiviteit en onderhoud zijn secundaire uitkomsten. Over alle dimensies heen zal de onderzoeker gelijkheid volgen op basis van verschillen in acceptatie en levering per ras, etniciteit, taal, bij de geboorte toegewezen geslacht (man/vrouw), seksuele/genderminderheidsstatus en verzekeringsstatus.

DOEL 1: Identificeer determinanten op patiënt- en systeemniveau van diagnostische colonoscopie na een positieve FIT-test met behulp van gemengde methoden.

A. Overzicht: Doel 1 zal determinanten op patiënt- en systeemniveau identificeren van diagnostische colonoscopie na een positieve FIT-test door middel van mixed-effect-modellering en diepte-interviews met patiënten en personeel met behulp van het CFIR-framework en gemengde methoden.

B. Aanpak:

B.1. Identificeer voorspellers van diagnostische colonoscopie na positieve FIT-test: We zullen gegevens van DRVS gebruiken om voorspellers van diagnostische colonoscopie te bepalen na positieve FIT-tests bij 14 CHC-partners. We zullen kijken naar gegevens op patiëntniveau, gegevens op individueel kliniekniveau (CFIR-binnensetting) en grotere gegevens op gemeenschapsniveau (CFIR-buitensetting). We zullen geanonimiseerde gegevens op patiëntniveau van DRVS opnemen voor personen van 45 tot 75 jaar met een gemiddeld risico op CRC (bijv. geen familiale of persoonlijke voorgeschiedenis van CRC, geen hoog-risico kankersyndromen zoals het Lynch-syndroom, geen voorgeschiedenis van inflammatoire darmziekten).

Gegevensanalyse: Gegeneraliseerde lineaire modellen met gemengd effect zullen worden gebruikt om de uitkomst van diagnostische colonoscopie na positieve FIT (ja/nee) te onderzoeken als functie van de demografische gegevens van de patiënt (eerste niveau) en de scores van de interne enquêteconstructie voor individuele CHC’s (tweede niveau) en externe het instellen van factoren op gemeenschapsniveau (derde niveau). Het model specificeert een willekeurige intercept voor clustering op het niveau van het gemeenschapsgezondheidscentrum (tweede niveau) en op gemeenschapsniveau (derde niveau). Constructscores voor de innerlijke setting zijn al verzameld onder CHC-partners uit een organisatieonderzoek dat is uitgevoerd in eerder werk van ISCCCE. Gegevens over de buitenste omgeving zijn ook op meerdere geografische niveaus verzameld (bijv. postcodetabel, county, census tract) in de Verenigde Staten in eerder ISCCCE-werk en deze gegevens zullen in ons model worden opgenomen32. De bevindingen uit onze analyse zullen worden gebruikt om onze interviewgidsen vorm te geven. Voordat ik met de analyse begin, zal ik cursussen in multilevel-modellering voltooien onder begeleiding van Dr. Chan.

B.2. Diepte-interviews:

Deelnemers en rekrutering: We zullen diepte-interviews afnemen met een steekproef van 10 zorgverleners en medewerkers die direct betrokken zijn bij CRC-screeningpraktijken in patiëntgerichte rollen bij CSHC, en 10 interviews met patiënten per leeftijdscategorie (45-49; 50-75) . Patiënten in de leeftijd van 45 tot 75 jaar die in de afgelopen 36 maanden in de eerstelijnskliniek van CSHC zijn gezien en een gemiddeld risico lopen op CRC (bijv. geen familie- of persoonlijke voorgeschiedenis van colorectale (darm)kanker, geen hoog-risico kankersyndromen zoals het Lynch-syndroom, geen voorgeschiedenis van inflammatoire darmziekten) zullen worden gerekruteerd voor diepte-interviews. We zullen ervoor zorgen dat de verdeling van ras/etniciteit en geslacht (man/vrouw) evenredig is aan de demografische gegevens van de kliniek. We verwachten dat twintig interviews met patiënten en tien interviews met zorgverleners en personeel tot thematische verzadiging zullen leiden, maar indien nodig zullen worden uitgebreid.33-35 In aanmerking komend personeel wordt geïdentificeerd door Dr. Hindin; in aanmerking komende patiënten zullen worden geïdentificeerd door het populatiebeheerteam van CSHC en door het onderzoeksteam worden gecontacteerd met toestemming van hun zorgverleners.

Procedures: Voorafgaand aan elk interview wordt mondelinge geïnformeerde toestemming verkregen. Ik zal interviews afnemen, waarbij Dr. Park observeert en feedback geeft. Ik zal de interviewertraining van de Kwalitatieve en Gemengde Methoden Onderzoekseenheid bij MGH voltooien en de interviewgids uitproberen met het onderzoeksteam en een afzonderlijke steekproef van representatieve patiënten (met behulp van de wervings- en toestemmingsprocedures zoals hierboven) voordat ik interviews afneem. Elk interview wordt met toestemming van de deelnemers op audio opgenomen, en de sessies worden persoonlijk of via video gevoerd op basis van de voorkeur van de deelnemer.

De inhoud van de innerlijke en uiterlijke settingvragen van CFIR zal worden geïnformeerd door onze kwantitatieve analyse om voorspellers van colonoscopie na FIT te bepalen.

Geleid door CFIR 2.0 zullen kwalitatieve domeinen voor patiëntinterviews het volgende omvatten: 1) De innovatie (bijv. kennis/percepties over diagnostische colonoscopie na positieve FIT); 2) Externe setting (bijvoorbeeld structurele barrières voor diagnostische colonoscopie); 3) Innerlijke setting (bijvoorbeeld het gemak van het plannen van diagnostische colonoscopie, hulpmiddelen van gezondheidscentra voor hulp); 4) Kenmerken van individuen (bijv. kennis/attitudes over diagnostische colonoscopie na positieve FIT, concordantie tussen patiënt en zorgverlener).

De kwalitatieve interviewdomeinen van CFIR voor interviews met personeel omvatten: 1) De innovatie (bijv. kennis/percepties over diagnostische colonoscopie na FIT); 2) Externe setting (bijvoorbeeld structurele barrières voor diagnostische colonoscopie, publiek bewustzijn over de noodzaak van colonoscopie na FIT); 3) Innerlijke setting (bijvoorbeeld leiderschap en buy-in van personeel, middelen, patiëntbehoeften, culturele competentie); 4) Kenmerken van individuen (bijv. taalkundige vertegenwoordiging, personeelsverloop, overeenstemming tussen patiënt en zorgverlener); 5) Implementatieproces (implementatiestress/eisen).

Data-analyse: Ik zal toezicht houden op alle gegevensverzameling en -analyse. Interviews worden opgenomen en getranscribeerd met behulp van door de instelling goedgekeurde software en geanalyseerd met behulp van NVivo. De analyses omvatten inductieve (thematische analyses van barrières en facilitators) en deductieve strategieën (structurele codering). We zullen de vijf fasen van raamwerkanalyse toepassen (vertrouwen maken, thema's identificeren, indexeren, in kaart brengen en interpreteren)36 om inhoudsanalyses uit te voeren, die zullen worden uitgevoerd door mij en een onderzoekscoördinator onder toezicht van Dr. Park. We zullen analyseren langs CFIR-domeinen. Discrepanties zullen samen met Dr. Park worden opgelost door middel van discussie en vergelijking van ruwe gegevens. Het coderen gaat door totdat een hoog betrouwbaarheidsniveau (Kappa=>0,80) is bereikt. Kwalitatieve bevindingen zullen worden vergeleken op basis van leeftijdsspecifieke strata voor patiënten en patiënten versus personeel. Voorafgaand aan de interviews zal ik cursussen kwalitatieve analyse voltooien.

C. Verwachte resultaten: de identificatie van determinanten op patiënt- en systeemniveau van diagnostische colonoscopie na positieve FIT.

D. Potentiële problemen en alternatieve strategieën: Een potentieel probleem kan zijn dat het moeilijk is patiënten te werven voor interviews. De rekrutering zal gebeuren met de hulp van Dr. Hindin, onze klinische kampioen die eerder succes heeft gehad bij het rekruteren van individuen voor het verzamelen van kwalitatieve gegevens.

VI. DOEL 2: Samen met CHC-partners op eigen vermogen gebaseerde implementatiestrategieën ontwerpen om de tijdige diagnostische colonoscopie na een positieve FIT-test te vergroten, afgestemd op determinanten op patiënt- en systeemniveau.

A. Overzicht: Doel 2 zal determinanten van diagnostische colonoscopie na positieve FIT (geïdentificeerd in Doel 1) op patiënt- en systeemniveau matchen met mogelijke implementatiestrategieën.

B. Aanpak:

B.1. Workflow mapping: Nadat de bepalende thema's zijn geïdentificeerd, zullen we het CSHC-team ontmoeten voor het in kaart brengen van de workflow. Workflowkaarten beschrijven elke stap in het CRC-screeningproces en identificeren waar nieuwe strategieën in de klinische workflow passen. Tijdens dit proces zullen we samenwerken met het CSHC-team om alle beschikbare middelen te identificeren die kunnen helpen bij het voltooien van diagnostische colonoscopie na positieve FIT om te bepalen welke middelen als strategieën kunnen worden geïmplementeerd, welke middelen beschikbaar zijn maar niet worden gebruikt, en waar nieuwe middelen kunnen worden gebruikt. nodig. Als bijvoorbeeld wordt opgemerkt dat vervoer een barrière vormt, kunnen we een escortprogramma overwegen waarbij gebruik wordt gemaakt van gemeenschapsgezondheidswerkers bij het CHC, of ​​een programma voor het delen van ritten overwegen (tabel 2). Ons doel zal zijn om middelen te integreren die al beschikbaar zijn bij het CHC, maar die nog niet worden gebruikt om de duurzaamheid van het werk te maximaliseren. We zullen ook onderzoeken hoe we patiënten kunnen opnemen in ons workflow mapping-proces om de workflow van positieve FIT naar colonoscopie beter af te bakenen vanuit het perspectief van de patiënt.

B.2 Ontwikkeling van implementatiestrategie: Na het in kaart brengen van de workflow zullen we samen met het CSHC-team eerst de determinanten rangschikken (hoog/gemiddeld/laag). Vervolgens zullen we implementatieroutekaarten ontwikkelen voor hooggeplaatste determinanten en meerdere potentiële strategieën identificeren om de geïdentificeerde determinant aan te pakken. Er zullen meerdere routekaarten worden ontwikkeld op basis van geïdentificeerde determinanten en we zullen een lijst met potentiële implementatiestrategieën ontwikkelen (Tabel 2), gebaseerd op rangschikking, CHC-behoeften en voorkeuren.

C. Verwachte resultaten: De identificatie van implementatiestrategieën op patiënt- en systeemniveau, afgestemd op barrières die specifiek zijn voor CHC-behoeften en -middelen.

D. Potentiële problemen en alternatieve strategieën: Strategieën passen mogelijk niet in de bestaande workflows of kunnen een extra last vormen voor CHC-personeel en -aanbieders. In dit geval zullen we bepalen of er nieuwe workflows kunnen worden gecreëerd, of dat een andere strategie nodig is. Als we er bovendien niet in slagen om patiënten op te nemen in onze workflow mapping, zou een alternatieve strategie zijn om workflowvragen vanuit het patiëntperspectief op te nemen in patiëntinterviews tijdens Doel 1.

E. Tijdlijn en resultaten: Doel 2-activiteiten zullen plaatsvinden in jaar 2 en zullen resulteren in 3 manuscripten.

VII. DOEL 3: Vaststellen van de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van implementatiestrategieën om de toepassing van tijdige diagnostische colonoscopie na een positieve FIT-test te vergroten met behulp van gemengde methoden.

A. Overzicht: Doel 3 test implementatiestrategieën op patiënt- en systeemniveau (geïdentificeerd in Doel 2) voor diagnostische colonoscopie na een positieve FIT-test bij CSHC en evalueert de resultaten met behulp van gemengde methoden.

B. Aanpak:

B.1. Bevolking: Personen in de leeftijd van 45 tot 75 jaar met een gemiddeld risico op CRC zullen worden geïdentificeerd met behulp van het DRVS-platform. DRVS maakt populatiebeheervisies mogelijk van personen die kankerscreening moeten ondergaan. Er zijn 7.902 CSHC-patiënten in de leeftijd van 45 tot 75 jaar met een gemiddeld risico op CRC en die in aanmerking komen voor opname. Binnen deze groep zal onze analyse zich richten op degenen die tijdens de onderzoeksperiode een positieve FIT-test hebben.

B.2.Onderzoeksopzet: We zullen de twee hoogst gerangschikte barrière-strategiecombinaties testen op patiënt- en systeemniveau (geïdentificeerd in Doelstellingen 1 en 2). We zullen elke barrière-strategiecombinatie afzonderlijk testen gedurende een totaal van 6 maanden. De meest haalbare en aanvaardbare strategieën zullen worden voortgezet en de duurzaamheid zal zes maanden na voltooiing van de laatste cyclus worden gemeten. Resultaten.

C. Gegevensverzameling:

C.1. Kwantitatieve gegevens: Gegevens zullen worden verzameld via de Redcap-enquête en CSHC-specifieke gegevens over DRVS.

C.2. Kwalitatieve gegevens: Er zullen één-op-één semi-gestructureerde interviews worden gehouden met personeel dat betrokken is bij de implementatie (n = 15) om de aanvaardbaarheid en haalbaarheid, het bereik, de effectiviteit, de successen en de uitdagingen waarmee men wordt geconfronteerd verder te onderzoeken. Gegevens over het onderhoud van programmaonderdelen zullen zes maanden na de pilot worden verzameld. Interviews duren 1 uur en worden persoonlijk of via een Zoom-videoconferentie afgenomen. Interviewgidsen zullen worden gestructureerd volgens RE-AIM en worden aangepast om de bevindingen van het onderzoek diepgaander te onderzoeken met behulp van een verklarend sequentieel gemengd methodenontwerp. Toestemming voor enquêtes en persoonlijke of video-interviews is hetzelfde als in Doel 1.

D. Gegevensanalyse:

D.1. Kwantitatieve gegevens: Voor ons primaire resultaat wordt deelnemers gevraagd de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van implementatiestrategieën te beoordelen met behulp van een eerder gevalideerd instrument37, dat we eerder met CHC-personeel hebben gebruikt. Deze tool heeft een goede interne consistentiebetrouwbaarheid (0,85 voor aanvaardbaarheid en 0,89 voor haalbaarheid) en een vergelijkbare goede test-hertestbetrouwbaarheid (correlaties: aanvaardbaarheid - 0,80; haalbaarheid - 0,88) en validiteit aangetoond in een analyse van bekende groepen. Er bestaat geen vastgestelde aanvaardbaarheids- en haalbaarheidsbenchmark voor deze maatregelen. Kwantitatieve gegevens zullen een numerieke samenvatting van de aanvaardbaarheid en haalbaarheid opleveren, die als basis zal dienen voor de ontwikkeling van interviewgidsen voor het verzamelen van kwalitatieve gegevens.

Voor secundaire uitkomsten zullen beschrijvende statistieken (relatieve frequenties, gemiddelden, variabiliteit) worden gebruikt om het bereik (aantal patiënten aan wie diagnostische colonoscopie werd aangeboden na positieve FIT en kenmerken van degenen die dat niet kregen), de effectiviteit (tijd tot diagnostische colonoscopie na positieve FIT, gemeten door het beoordelen van het verschil in de datum waarop de FIT-test positief resulteerde in vergelijking met de datum waarop colonoscopie werd besteld en voltooid vóór en na de interventie) en onderhoud (percentage programmaonderdelen dat werd behouden). We zullen gegeneraliseerde lineaire modellen gebruiken om het niveau van effectiviteit, bereik en behoud van klinische kenmerken en sociodemografische gegevens te schatten, met een bijzondere nadruk op kenmerken rond gelijkheid. We zullen ook de verschillen in aandelenuitkomsten tussen subgroepen onderzoeken, waarbij we erkennen dat onze macht beperkt is.

D.2. Kwalitatieve gegevens: We zullen dezelfde raamwerkanalyse volgen als AIM 1, met behulp van RE-AIM-domeinen.

In overeenstemming met het doel en de intentie van een pilotstudie, zoals in detail beschreven door Leon en Kramer en collega’s38,39, zal onze studie de haalbaarheid, aanvaardbaarheid en potentiële effectiviteit evalueren, maar zal niet worden ingezet om de statistische significantie te testen of om formeel een hypothese te testen. wat de bedoeling zal zijn van mijn toekomstige R01.