Positive Anpassung an die Koloskopie: Die Lücke schließen (FACES)

A. Studienübersicht: Die Ziele dieses Vorschlags bestehen darin, (1) Determinanten auf Systemebene für das Darmkrebs-Screening sowie Determinanten auf Patienten- und Systemebene für die Nachsorgekoloskopie nach positiver FIT bei Personen im Alter von 45 bis 75 Jahren unter Verwendung gemischter Methoden zu identifizieren. geleitet vom Consolidated Framework for Implementation Research 2.0 (CFIR 2.0); (2) identifizieren gerechtigkeitsorientierte Umsetzungsstrategien für die Darmkrebsvorsorge; und (3) Implementierungsstrategien im Pilotversuch zu testen und Machbarkeit und Akzeptanz mithilfe gemischter Methoden zu bestimmen (Abbildung 1). Die Ergebnisse unseres Pilotprojekts werden durch das RE-AIM-Framework mit einer Gerechtigkeitsperspektive bestimmt.

B. Umgebung: Das Codman Square Health Center hat eine überwiegend schwarze Patientenpopulation (86 %). Es befindet sich im Bostoner Stadtteil Dorchester, der eine der höchsten Sterblichkeitsraten bei Darmkrebs in der Stadt aufweist. Außerdem leben 87 % der Patienten in diesem kommunalen Gesundheitszentrum auf oder unter der bundesstaatlichen Armutsgrenze. Die klinische Verfechterin des kommunalen Gesundheitszentrums, Dr. Rachel Hindin, ist die medizinische Leiterin der Abteilung für Innere Medizin, die zuvor mit dem Prüfer zusammengearbeitet hat.

Die Gesamtrate der Darmkrebsvorsorgeuntersuchungen im Codman Square Health Center beträgt 47,9 %. Die Darmkrebs-Früherkennungsraten im Codman Square Health Center sind bei den Altersgruppen 45 bis 49 (22,2 %) und 50 bis 54 (36,8 %) am niedrigsten und liegen deutlich unter dem Landesdurchschnitt. Ungefähr 4,7 % der Patienten im CHSC haben einen positiven FIT-Test, wobei nur 42,1 % eine diagnostische Koloskopie erhalten. Meine frühere Arbeit mit dem Codman Square Health Center hat erste Lücken auf Systemebene identifiziert, die Hindernisse für die Darmkrebsvorsorge darstellen, daher wird der Forscher speziell auf diese Ebene abzielen.

C. Primäre und sekundäre Ergebnisse: Machbarkeit und Akzeptanz sind primäre Ergebnisse. Akzeptanz ist „die Wahrnehmung der Umsetzungsbeteiligten, dass eine bestimmte Behandlung, Dienstleistung, Praxis oder Innovation angenehm, schmackhaft oder zufriedenstellend ist.“ Machbarkeit ist „das Ausmaß, in dem eine Innovation innerhalb einer bestimmten Agentur oder Umgebung erfolgreich eingesetzt oder durchgeführt werden kann.“ Reichweite, Wirksamkeit und Wartung sind sekundäre Ergebnisse. Über alle Dimensionen hinweg wird der Ermittler die Chancengleichheit verfolgen, basierend auf Unterschieden in der Aufnahme und Bereitstellung nach Rasse, ethnischer Zugehörigkeit, Sprache, bei der Geburt zugewiesenem Geschlecht (männlich/weiblich), sexuellem/geschlechtlichem Minderheitenstatus und Versicherungsstatus.

ZIEL 1: Identifizieren Sie Determinanten der diagnostischen Koloskopie auf Patienten- und Systemebene nach positivem FIT-Test mit gemischten Methoden.

A. Überblick: Ziel 1 besteht darin, Determinanten der diagnostischen Koloskopie auf Patienten- und Systemebene nach positivem FIT-Test durch Mixed-Effect-Modellierung und eingehende Interviews mit Patienten und Personal unter Verwendung des CFIR-Frameworks und gemischter Methoden zu identifizieren.

B. Ansatz:

B.1. Identifizieren Sie Prädiktoren für eine diagnostische Koloskopie nach positivem FIT-Test: Wir werden Daten von DRVS verwenden, um Prädiktoren für eine diagnostische Koloskopie nach positivem FIT-Test bei 14 CHC-Partnern zu ermitteln. Wir werden uns Daten auf Patientenebene, Daten auf Einzelklinikebene (innere CFIR-Einstellung) und größere Daten auf Gemeindeebene (äußere CFIR-Einstellung) ansehen. Wir werden anonymisierte Daten auf Patientenebene von DRVS für Personen im Alter von 45 bis 75 Jahren und einem durchschnittlichen Risiko für Darmkrebs (z. B. keine familiäre oder persönliche Vorgeschichte von Darmkrebs, keine Hochrisiko-Krebssyndrome wie das Lynch-Syndrom, keine entzündliche Darmerkrankung in der Vorgeschichte).

Datenanalyse: Verallgemeinerte lineare Mixed-Effect-Modelle werden verwendet, um das Ergebnis der diagnostischen Koloskopie nach positivem FIT (ja/nein) als Funktion der Patientendemografie (erste Ebene) und der Konstruktwerte der inneren Einstellungsumfrage für einzelne CHCs (zweite Ebene) und äußere zu untersuchen Festlegen von Faktoren auf Gemeindeebene (dritte Ebene). Das Modell legt einen zufälligen Schnittpunkt für die Clusterbildung auf der Ebene des kommunalen Gesundheitszentrums (zweite Ebene) und auf Gemeindeebene (dritte Ebene) fest. Bei CHC-Partnern wurden bereits Konstruktbewertungen für die innere Umgebung im Rahmen einer Organisationsumfrage erhoben, die im Rahmen früherer Arbeiten von ISCCCE durchgeführt wurde. Daten zur äußeren Umgebung wurden auch auf mehreren geografischen Ebenen gesammelt (z. B. Postleitzahlentabelle, Landkreis, Zählbezirk) in den Vereinigten Staaten in früheren ISCCCE-Arbeiten und diese Daten werden in unser Modell32 integriert. Die Erkenntnisse aus unserer Analyse fließen in die Gestaltung unserer Interviewleitfäden ein. Vor Beginn der Analyse werde ich unter der Leitung von Dr. Chan Kursarbeiten in Mehrebenenmodellierung absolvieren.

B.2. Ausführliche Interviews:

Teilnehmer und Rekrutierung: Wir werden ausführliche Interviews mit einer Stichprobe von 10 Anbietern und Mitarbeitern führen, die direkt an CRC-Screening-Praktiken in patientenorientierten Rollen am CSHC beteiligt sind, sowie 10 Interviews mit Patienten pro Altersgruppe (45–49; 50–75). . Patienten im Alter von 45 bis 75 Jahren, die in den letzten 36 Monaten in der Primärversorgungsklinik des CSHC behandelt wurden und ein durchschnittliches Risiko für Darmkrebs haben (z. B. (keine familiäre oder persönliche Vorgeschichte von CRC, keine Hochrisiko-Krebssyndrome wie Lynch-Syndrom, keine entzündliche Darmerkrankung in der Vorgeschichte) werden für ausführliche Interviews rekrutiert. Wir sorgen dafür, dass Rasse/ethnische Zugehörigkeit und Geschlechterverteilung (männlich/weiblich) im Verhältnis zur Klinikdemografie stehen. Wir gehen davon aus, dass 20 Interviews mit Patienten und 10 Interviews mit Anbietern und Mitarbeitern zu einer thematischen Sättigung führen, bei Bedarf jedoch erweitert werden.33-35 Berechtigte Mitarbeiter werden von Dr. Hindin identifiziert; Geeignete Patienten werden vom Bevölkerungsmanagementteam des CSHC identifiziert und vom Studienteam mit Genehmigung ihrer Anbieter kontaktiert.

Verfahren: Vor jedem Interview wird eine mündliche Einverständniserklärung eingeholt. Ich werde Interviews führen, wobei Dr. Park beobachtet und Feedback gibt. Ich werde die Interviewerschulung der Qualitative and Mixed Methods Research Unit am MGH absolvieren und den Interviewleitfaden mit dem Forschungsteam und einer separaten Stichprobe repräsentativer Patienten testen (unter Verwendung der oben genannten Rekrutierungs- und Einwilligungsverfahren), bevor ich Interviews durchführe. Jedes Interview wird mit Zustimmung der Teilnehmer auf Audio aufgezeichnet und die Sitzungen werden je nach Wunsch der Teilnehmer persönlich oder per Video durchgeführt.

Der Inhalt der Fragen zur inneren und äußeren CFIR-Einstellung wird durch unsere quantitative Analyse beeinflusst, um Prädiktoren für eine Koloskopie nach FIT zu bestimmen.

Geleitet von CFIR 2.0 umfassen die qualitativen Bereiche für Patienteninterviews Folgendes: 1) Die Innovation (z. B. Wissen/Wahrnehmungen über diagnostische Koloskopie nach positiver FIT); 2) Äußere Rahmenbedingungen (z. B. strukturelle Hindernisse für die diagnostische Koloskopie); 3) Inneres Umfeld (z. B. einfache Planung einer diagnostischen Koloskopie, Ressourcen des Gesundheitszentrums für Unterstützung); 4) Merkmale von Personen (z. B. Wissen/Einstellungen zur diagnostischen Koloskopie nach positivem FIT, Patienten-Anbieter-Konkordanz).

Zu den qualitativen CFIR-Interviewbereichen für Mitarbeiterinterviews gehören: 1) Die Innovation (z. B. Wissen/Einschätzungen zur diagnostischen Koloskopie nach FIT); 2) Äußeres Umfeld (z. B. strukturelle Hindernisse für die diagnostische Koloskopie, öffentliches Bewusstsein für die Notwendigkeit einer Koloskopie nach FIT); 3) Inneres Umfeld (z. B. Führung und Zustimmung des Personals, Ressourcen, Patientenbedürfnisse, kulturelle Kompetenz); 4) Merkmale von Personen (z. B. sprachliche Darstellung, Personalfluktuation, Patienten-Anbieter-Konkordanz); 5) Implementierungsprozess (Umsetzungsstress/Anforderungen).

Datenanalyse: Ich werde die gesamte Datenerfassung und -analyse überwachen. Interviews werden mit einer institutionell zugelassenen Software aufgezeichnet und transkribiert und mit NVivo analysiert. Die Analysen umfassen induktive (thematische Analysen von Barrieren und Erleichterungen) und deduktive Strategien (strukturelle Kodierung). Wir werden die fünf Phasen der Rahmenanalyse (Einarbeitung, Identifizierung von Themen, Indexierung, Diagrammerstellung und Interpretation)36 anwenden, um Inhaltsanalysen durchzuführen, die von mir und einem Forschungskoordinator unter der Aufsicht von Dr. Park durchgeführt werden. Wir werden entlang CFIR-Domänen analysieren. Unstimmigkeiten werden mit Dr. Park durch Diskussion und Vergleich der Rohdaten geklärt. Die Codierung wird fortgesetzt, bis ein hohes Maß an Zuverlässigkeit (Kappa=>0,80) erreicht ist. Qualitative Ergebnisse werden nach altersspezifischen Schichten für Patienten und Patienten vs. Personal verglichen. Vor Vorstellungsgesprächen werde ich Kurse in qualitativer Analyse absolvieren.

C. Erwartete Ergebnisse: Die Identifizierung von Determinanten der diagnostischen Koloskopie auf Patienten- und Systemebene nach positivem FIT.

D. Potenzielle Probleme und alternative Strategien: Ein potenzielles Problem könnten Schwierigkeiten bei der Rekrutierung von Patienten für Vorstellungsgespräche sein. Die Rekrutierung erfolgt mit Hilfe von Dr. Hindin, unserem klinischen Experten, der bereits erfolgreich Personen für die qualitative Datenerfassung rekrutiert hat.

VI. ZIEL 2: Gemeinsam mit CHC-Partnern gerechtigkeitsorientierte Implementierungsstrategien entwickeln, um die rechtzeitige diagnostische Koloskopie nach positivem FIT-Test zu verbessern, abgestimmt auf Determinanten auf Patienten- und Systemebene.

A. Überblick: Ziel 2 wird die Determinanten der diagnostischen Koloskopie auf Patienten- und Systemebene nach positivem FIT (identifiziert in Ziel 1) mit möglichen Umsetzungsstrategien in Einklang bringen.

B. Ansatz:

B.1. Workflow-Mapping: Nachdem die entscheidenden Themen identifiziert wurden, treffen wir uns mit dem CSHC-Team zur Workflow-Mapping. Workflow-Karten beschreiben jeden Schritt im CRC-Screening-Prozess und zeigen auf, wo neue Strategien in den klinischen Workflow passen. Während dieses Prozesses werden wir mit dem CSHC-Team zusammenarbeiten, um alle verfügbaren Ressourcen zu identifizieren, um den Abschluss der diagnostischen Koloskopie nach einem positiven FIT zu unterstützen, um zu bestimmen, welche Ressourcen als Strategien umgesetzt werden könnten, welche Ressourcen verfügbar sind, aber nicht genutzt werden und wo möglicherweise neue Ressourcen vorhanden sind benötigt. Wenn sich beispielsweise herausstellt, dass der Transport ein Hindernis darstellt, könnten wir ein Begleitprogramm mit kommunalen Gesundheitshelfern im CHC oder ein Mitfahrprogramm in Betracht ziehen (Tabelle 2). Unser Ziel wird es sein, die im CHC bereits verfügbaren, aber nicht genutzten Ressourcen zu integrieren, um die Nachhaltigkeit der Arbeit zu maximieren. Wir werden auch untersuchen, wie wir Patienten in unseren Workflow-Mapping-Prozess einbeziehen können, um den Workflow von positivem FIT bis zur Koloskopie aus Patientensicht besser abzugrenzen.

B.2 Entwicklung einer Implementierungsstrategie: Nach der Workflow-Abbildung werden wir gemeinsam mit dem CSHC-Team zunächst die Determinanten einstufen (hoch/mittel/niedrig). Anschließend entwickeln wir Implementierungs-Roadmaps für hochrangige Determinanten und identifizieren mehrere potenzielle Strategien zur Bewältigung der identifizierten Determinanten. Basierend auf den identifizierten Determinanten werden mehrere Roadmaps entwickelt und wir werden eine Liste potenzieller Implementierungsstrategien (Tabelle 2) entwickeln, basierend auf der Rangfolge, den CHC-Bedürfnissen und den Präferenzen.

C. Erwartete Ergebnisse: Die Identifizierung von Implementierungsstrategien auf Patienten- und Systemebene, die auf spezifische Hindernisse für CHC-Bedürfnisse und -Ressourcen abgestimmt sind.

D. Potenzielle Probleme und alternative Strategien: Strategien passen möglicherweise nicht in bestehende Arbeitsabläufe oder können eine zusätzliche Belastung für CHC-Mitarbeiter und -Anbieter darstellen. In diesem Fall prüfen wir, ob neue Arbeitsabläufe geschaffen werden können oder ob eine andere Strategie erforderlich ist. Wenn wir außerdem nicht in der Lage sind, Patienten in unsere Workflow-Abbildung einzubeziehen, besteht eine alternative Strategie darin, Workflow-Fragen aus der Patientenperspektive in Patienteninterviews im Rahmen von Ziel 1 einzubeziehen.

E. Zeitplan und Ergebnisse: Ziel-2-Aktivitäten werden im zweiten Jahr stattfinden und zu drei Manuskripten führen.

VII. ZIEL 3: Bestimmen Sie die Akzeptanz und Durchführbarkeit von Implementierungsstrategien, um die Akzeptanz einer rechtzeitigen diagnostischen Koloskopie nach positivem FIT-Test mit gemischten Methoden zu erhöhen.

A. Überblick: Ziel 3 wird Implementierungsstrategien auf Patienten- und Systemebene (identifiziert in Ziel 2) für die diagnostische Koloskopie nach positivem FIT-Test am CSHC testen und die Ergebnisse mithilfe gemischter Methoden bewerten.

B. Ansatz:

B.1. Bevölkerung: Personen im Alter von 45 bis 75 Jahren mit einem durchschnittlichen Risiko für Darmkrebs werden mithilfe der DRVS-Plattform identifiziert. DRVS ermöglicht Bevölkerungsmanagementansichten von Personen, bei denen eine Krebsvorsorgeuntersuchung ansteht. Im CSHC gibt es 7.902 Patienten im Alter von 45 bis 75 Jahren, die ein durchschnittliches Risiko für Darmkrebs haben und für die Aufnahme in Frage kommen. Innerhalb dieser Gruppe konzentriert sich unsere Analyse auf diejenigen, die während des Studienzeitraums einen positiven FIT-Test haben.

B.2.Studiendesign: Wir werden die beiden höchstrangigen Barriere-Strategie-Kombinationen auf Patienten- und Systemebene testen (identifiziert in Ziel 1 und 2). Wir werden jede Barriere-Strategie-Kombination insgesamt 6 Monate lang separat testen. Die am besten umsetzbaren und akzeptablen Strategien werden weitergeführt und die Nachhaltigkeit wird 6 Monate nach Abschluss des letzten Zyklus gemessen. Ergebnisse.

C. Datenerfassung:

C.1.Quantitative Daten: Die Daten werden über eine Redcap-Umfrage und CSHC-spezifische Daten zu DRVS erhoben.

C.2. Qualitative Daten: Es werden halbstrukturierte Einzelinterviews mit Mitarbeitern durchgeführt, die an der Umsetzung beteiligt sind (n = 15), um die Akzeptanz und Durchführbarkeit, Reichweite, Wirksamkeit, Erfolge und Herausforderungen weiter zu untersuchen. Daten zur Wartung von Programmkomponenten werden 6 Monate nach dem Pilotprojekt erfasst. Die Interviews dauern 1 Stunde und werden persönlich oder über eine Zoom-Videokonferenz durchgeführt. Die Interviewleitfäden werden nach RE-AIM strukturiert und angepasst, um die Umfrageergebnisse mithilfe eines erklärenden sequenziellen Mixed-Methods-Designs eingehender zu untersuchen. Die Zustimmung zu Umfragen und persönlichen oder Videointerviews entspricht der in Ziel 1.

D. Datenanalyse:

D.1.Quantitative Daten: Für unser primäres Ergebnis werden die Teilnehmer gebeten, die Akzeptanz und Durchführbarkeit von Implementierungsstrategien mithilfe eines zuvor validierten Instruments37 zu bewerten, das wir zuvor mit CHC-Mitarbeitern verwendet haben. Dieses Tool hat eine gute interne Konsistenzzuverlässigkeit (0,85 für Akzeptanz und 0,89 für Durchführbarkeit) und eine ähnlich gute Test-Retest-Zuverlässigkeit (Korrelationen: Akzeptanz – 0,80; Durchführbarkeit – 0,88) und Gültigkeit in einer Analyse bekannter Gruppen gezeigt. Für diese Maßnahmen gibt es keinen etablierten Maßstab für Akzeptanz und Durchführbarkeit. Quantitative Daten liefern eine numerische Zusammenfassung der Akzeptanz und Durchführbarkeit, die in die Entwicklung von Interviewleitfäden für die qualitative Datenerfassung einfließen wird.

Für sekundäre Ergebnisse werden deskriptive Statistiken (relative Häufigkeiten, Mittelwerte, Variabilität) verwendet, um die Reichweite (Anzahl der Patienten, denen nach positivem FIT eine diagnostische Koloskopie angeboten wurde, und Merkmale derjenigen, denen dies nicht der Fall war), die Wirksamkeit (Zeit bis zur diagnostischen Koloskopie nach positivem FIT, gemessen durch) zu bewerten Beurteilung des Unterschieds zwischen dem Datum, an dem der FIT-Test positiv ausfiel, im Vergleich zu dem Datum, an dem die Koloskopie vor und nach dem Eingriff angeordnet und abgeschlossen wurde, und der Wartung (Prozentsatz der beibehaltenen Programmkomponenten). Wir werden verallgemeinerte lineare Modelle verwenden, um den Grad der Wirksamkeit, Reichweite und Aufrechterhaltung über klinische Merkmale und soziodemografische Merkmale hinweg abzuschätzen, mit besonderem Schwerpunkt auf Merkmalen im Zusammenhang mit Gerechtigkeit. Wir werden auch Unterschiede in den Chancengleichheitsergebnissen zwischen Untergruppen untersuchen, wobei wir uns bewusst sind, dass unsere Macht begrenzt ist.

D.2. Qualitative Daten: Wir werden der gleichen Rahmenanalyse wie AIM 1 folgen und RE-AIM-Domänen verwenden.

Im Einklang mit dem Zweck und der Absicht einer Pilotstudie, wie von Leon und Kramer und Kollegen38,39 ausführlich beschrieben, wird unsere Studie die Durchführbarkeit, Akzeptanz und potenzielle Wirksamkeit bewerten, aber nicht dazu dienen, die statistische Signifikanz zu testen oder eine Hypothese formal zu testen. Das wird die Absicht meines zukünftigen R01 sein.