Pozytywne dopasowanie do kolonoskopii: zamknięcie luki (FACES)

A. Przegląd badania: Cele tej propozycji są następujące: (1) identyfikacja wyznaczników na poziomie systemowym badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego oraz na poziomie pacjenta i systemowych determinantów kontrolnej kolonoskopii po pozytywnym wyniku FIT u osób w wieku 45–75 lat przy użyciu metod mieszanych, kierując się skonsolidowanymi ramami badań wdrożeniowych 2.0 (CFIR 2.0); (2) zidentyfikować oparte na równości strategie wdrażania badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego; oraz (3) pilotażowe strategie wdrażania testów oraz określenie wykonalności i akceptowalności przy użyciu metod mieszanych (rysunek 1). Wyniki naszego pilotażu opierają się na ramach RE-AIM z perspektywą równości.

B. Otoczenie: Centrum zdrowia Codman Square ma większość pacjentów rasy czarnej (86%). Znajduje się w dzielnicy Dorchester w Bostonie, która ma jeden z najwyższych w mieście wskaźników umieralności na raka jelita grubego. Ponadto 87% pacjentów tego lokalnego ośrodka zdrowia żyje na poziomie federalnego poziomu ubóstwa lub poniżej. Mistrzyni kliniczna w lokalnym ośrodku zdrowia, dr Rachel Hindin, jest dyrektorem medycznym oddziału chorób wewnętrznych, która wcześniej współpracowała z badaczem.

Ogólny wskaźnik badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego w Codman Square Health Center wynosi 47,9%. Wskaźniki badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego w Codman Square Health Center są najniższe wśród osób w wieku 45–49 (22,2%) i 50–54 (36,8%), czyli znacznie poniżej średniej krajowej. Około 4,7% pacjentów w CHSC ma pozytywny wynik testu FIT, a tylko 42,1% jest poddawanych kolonoskopii diagnostycznej. Moja wcześniejsza praca z Codman Square Health Center pozwoliła zidentyfikować początkowe luki na poziomie systemu, które tworzą bariery w badaniach przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, dlatego badacz skupi się szczególnie na tym poziomie.

C. Wyniki pierwotne i wtórne: Wykonalność i akceptowalność są głównymi wynikami. Akceptowalność to „postrzeganie wśród interesariuszy wdrażających, że dane leczenie, usługa, praktyka lub innowacja jest przyjemna, przyjemna lub zadowalająca”. Wykonalność to „zakres, w jakim innowację można z powodzeniem zastosować lub wdrożyć w danej agencji lub otoczeniu. Zasięg, skuteczność i utrzymanie to wyniki drugorzędne. We wszystkich wymiarach badacz będzie monitorował równość w oparciu o różnice w przyjmowaniu i dostarczaniu świadczeń według rasy, pochodzenia etnicznego, języka, płci przypisanej przy urodzeniu (mężczyzna/kobieta), statusu płciowego/mniejszości płciowej oraz statusu ubezpieczenia.

CEL 1: Identyfikacja na poziomie pacjenta i systemu determinant kolonoskopii diagnostycznej po pozytywnym teście FIT przy użyciu metod mieszanych.

A. Przegląd: Celem 1 będzie identyfikacja czynników warunkujących kolonoskopię diagnostyczną na poziomie pacjenta i systemu po pozytywnym teście FIT poprzez modelowanie z efektem mieszanym i szczegółowe wywiady z pacjentami i personelem przy użyciu modelu CFIR i metod mieszanych.

B. Podejście:

B.1. Zidentyfikuj czynniki predykcyjne kolonoskopii diagnostycznej po pozytywnym teście FIT: Wykorzystamy dane z DRVS w celu określenia czynników predykcyjnych kolonoskopii diagnostycznej po pozytywnym teście FIT u 14 partnerów CHC. Przyjrzymy się danym na poziomie pacjenta, indywidualnym danym na poziomie kliniki (wewnętrzne ustawienie CFIR) i większym danym na poziomie społeczności (zewnętrzne ustawienie CFIR). Uwzględnimy niezidentyfikowane dane na poziomie pacjenta z DRVS dla osób w wieku od 45 do 75 lat i średniego ryzyka CRC (np. brak wywiadu rodzinnego lub osobistego na CRC, brak zespołów nowotworowych wysokiego ryzyka, takich jak zespół Lyncha, brak historii zapalnej choroby jelit).

Analiza danych: Uogólnione liniowe modele efektu mieszanego zostaną wykorzystane do zbadania wyników kolonoskopii diagnostycznej po pozytywnym wyniku FIT (tak/nie) w zależności od danych demograficznych pacjentów (pierwszy poziom) i wyników konstruktu ankiety dotyczącej warunków wewnętrznych dla poszczególnych CHC (drugi poziom) i zewnętrznych ustalanie czynników na poziomie społeczności (trzeci poziom). Model określi losowy punkt przecięcia dla grupowania na poziomie lokalnego ośrodka zdrowia (drugi poziom) i na poziomie społeczności (trzeci poziom). Wyniki konstruktów wewnętrznego ustawienia zostały już zebrane wśród partnerów CHC na podstawie ankiety organizacyjnej przeprowadzonej w ramach poprzednich prac ISCCCE. Dane na temat otoczenia zewnętrznego zebrano także na wielu poziomach geograficznych (np. tabela kodów pocztowych, hrabstwo, spis ludności) w całych Stanach Zjednoczonych w poprzednich pracach ISCCCE i dane te zostaną uwzględnione w naszym modelu32. Wyniki naszej analizy zostaną wykorzystane do opracowania naszych przewodników po rozmowach kwalifikacyjnych. Przed rozpoczęciem analizy zakończę zajęcia z modelowania wielopoziomowego pod kierunkiem dr Chana.

B.2. Wywiady pogłębione:

Uczestnicy i rekrutacja: Przeprowadzimy szczegółowe wywiady z próbą 10 dostawców i pracowników bezpośrednio zaangażowanych w praktyki badań przesiewowych CRC na stanowiskach mających kontakt z pacjentami w CSHC oraz 10 wywiadów z pacjentami w każdym przedziale wiekowym (45–49; 50–75). . Pacjenci w wieku od 45 do 75 lat, którzy byli hospitalizowani w przychodni podstawowej opieki zdrowotnej CSHC w ciągu ostatnich 36 miesięcy i należą do grupy średniego ryzyka CRC (np. brak historii rodzinnej lub osobistej CRC, brak zespołów nowotworowych wysokiego ryzyka, takich jak zespół Lyncha, brak historii choroby zapalnej jelit) nie zostaną zaproszeni do szczegółowych wywiadów. Zapewnimy rozkład rasy/pochodzenia etnicznego i płci (mężczyźni/kobiety) proporcjonalny do demografii kliniki. Oczekujemy, że 20 wywiadów z pacjentami i 10 wywiadów ze świadczeniodawcami i personelem doprowadzi do nasycenia tematycznego, ale w razie potrzeby zostanie wydłużone.33-35 Kwalifikujący się personel zostanie zidentyfikowany przez dr Hindina; kwalifikujący się pacjenci zostaną zidentyfikowani przez zespół zarządzający populacją w CSHC, z którym zespół badawczy skontaktuje się za zgodą ich świadczeniodawców.

Procedury: Przed każdą rozmową uzyskana zostanie ustna świadoma zgoda. Przeprowadzę wywiady, a dr Park będzie obserwował i udzielał informacji zwrotnych. Przed przeprowadzeniem wywiadów ukończę szkolenie dla ankieterów w Jednostce Badań nad Metodami Jakościowymi i Mieszanymi w MGH oraz pilotuję przewodnik po wywiadach z zespołem badawczym i oddzielną próbą reprezentatywnych pacjentów (z wykorzystaniem procedur rekrutacji i zgody jak powyżej). Za zgodą uczestników każda rozmowa zostanie nagrana w formie audio, a sesje będą prowadzone osobiście lub za pośrednictwem wideo, w zależności od preferencji uczestnika.

Treść pytań dotyczących ustawienia wewnętrznego i zewnętrznego CFIR zostanie oparta na naszej analizie ilościowej w celu określenia czynników predykcyjnych kolonoskopii po FIT.

Kierując się CFIR 2.0, jakościowe domeny wywiadów z pacjentami będą obejmować: 1) Innowację (np. wiedza/poglądy na temat kolonoskopii diagnostycznej po pozytywnym wyniku FIT); 2) Otoczenie zewnętrzne (np. bariery strukturalne w kolonoskopii diagnostycznej); 3) Otoczenie wewnętrzne (np. łatwość planowania kolonoskopii diagnostycznej, zasoby ośrodka zdrowia w celu uzyskania pomocy); 4) Charakterystyka jednostek (np. wiedza/postawy dotyczące kolonoskopii diagnostycznej po pozytywnym FIT, zgodność pacjent- świadczeniodawca).

Domeny wywiadów jakościowych CFIR w przypadku wywiadów z personelem będą obejmować: 1) Innowację (np. wiedza/poglądy na temat kolonoskopii diagnostycznej po FIT); 2) Otoczenie zewnętrzne (np. bariery strukturalne w kolonoskopii diagnostycznej, świadomość społeczna na temat potrzeby kolonoskopii po FIT); 3) Otoczenie wewnętrzne (np. poparcie dla przywództwa i personelu, zasoby, potrzeby pacjentów, kompetencje kulturowe); 4) Charakterystyka jednostek (np. reprezentacja językowa, rotacja personelu, zgodność pacjent-dostawca); 5) Proces wdrażania (stres/wymagania związane z wdrożeniem).

Analiza danych: Będę nadzorować gromadzenie i analizę danych. Wywiady będą nagrywane i transkrybowane przy użyciu oprogramowania zatwierdzonego przez instytucję, a następnie analizowane za pomocą NVivo. Analizy będą obejmować strategie indukcyjne (analizy tematyczne barier i ułatwień) i dedukcyjne (kodowanie strukturalne). Zastosujemy 5 etapów analizy ramowej (zapoznanie, identyfikacja tematów, indeksowanie, sporządzanie wykresów i interpretacja)36 w celu przeprowadzenia analiz treści, które zostaną wykonane przeze mnie i koordynatora badań pod nadzorem dr Parka. Będziemy analizować wzdłuż domen CFIR. Rozbieżności zostaną wyjaśnione z dr Parkiem poprzez dyskusję i porównanie surowych danych. Kodowanie będzie kontynuowane do momentu ustalenia wysokiego poziomu niezawodności (Kappa=>0,80). Wyniki jakościowe zostaną porównane według grup wiekowych pacjentów oraz pacjentów z personelem. Przed rozmową kwalifikacyjną zakończę zajęcia z analizy jakościowej.

C. Oczekiwane wyniki: Identyfikacja czynników determinujących kolonoskopię diagnostyczną na poziomie pacjenta i systemu po pozytywnym wyniku FIT.

D. Potencjalne problemy i alternatywne strategie: Potencjalnym problemem mogą być trudności w rekrutacji pacjentów na rozmowy kwalifikacyjne. Rekrutacja zostanie przeprowadzona przy pomocy dr Hindina, naszego mistrza klinicznego, który wcześniej odnosił sukcesy w rekrutacji osób do gromadzenia danych jakościowych.

VI. CEL 2: Współprojektowanie z partnerami CHC strategii wdrożeniowych opartych na równości, aby zwiększyć terminowość kolonoskopii diagnostycznej po pozytywnym teście FIT dopasowanym do czynników determinujących na poziomie pacjenta i systemu.

A. Przegląd: Cel 2 pozwoli dopasować determinanty kolonoskopii diagnostycznej na poziomie pacjenta i systemu po pozytywnym wyniku FIT (określone w celu 1) do potencjalnych strategii wdrażania.

B. Podejście:

B.1. Mapowanie przepływu pracy: Po zidentyfikowaniu kluczowych tematów spotkamy się z zespołem CSHC w celu mapowania przepływu pracy. Mapy przepływu pracy szczegółowo opisują każdy etap procesu badania przesiewowego CRC i identyfikują, gdzie nowe strategie będą pasować do przepływu pracy klinicznej. W trakcie tego procesu będziemy współpracować z zespołem CSHC, aby zidentyfikować wszystkie dostępne zasoby, które pomogą w ukończeniu kolonoskopii diagnostycznej po pozytywnym wyniku FIT, aby określić, które zasoby można wdrożyć jako strategie, które zasoby są dostępne, ale nie są wykorzystywane oraz gdzie można znaleźć nowe zasoby. wymagany. Na przykład, jeśli transport uznawany jest za barierę, możemy rozważyć program eskorty z udziałem pracowników służby zdrowia w CHC lub rozważyć program wspólnych przejazdów (Tabela 2). Naszym celem będzie włączenie zasobów już dostępnych w CHC, ale nie wykorzystywanych w celu maksymalizacji trwałości prac. Zbadamy również, jak włączyć pacjentów do naszego procesu mapowania przebiegu pracy, aby lepiej określić przebieg pozytywnej FIT do kolonoskopii z perspektywy pacjenta.

B.2 Opracowanie strategii wdrożenia: Po mapowaniu przepływu pracy wraz z zespołem CSHC w pierwszej kolejności uszeregujemy determinanty (wysoki/średni/niski). Następnie opracujemy plany wdrożenia dla najważniejszych wyznaczników i zidentyfikujemy wiele potencjalnych strategii mających na celu zajęcie się zidentyfikowanymi wyznacznikami. W oparciu o zidentyfikowane determinanty opracujemy wiele planów działania i opracujemy listę potencjalnych strategii wdrożenia (Tabela 2), w oparciu o ranking, potrzeby CHC i preferencje.

C. Oczekiwane rezultaty: Identyfikacja strategii wdrażania na poziomie pacjenta i systemu, dopasowanych do barier specyficznych dla potrzeb i zasobów CHC.

D. Potencjalne problemy i alternatywne strategie: Strategie mogą nie pasować do istniejących przepływów pracy lub mogą stanowić dodatkowe obciążenie dla personelu i świadczeniodawców CHC. W takim przypadku ustalimy, czy możliwe jest utworzenie nowych przepływów pracy lub czy potrzebna jest inna strategia. Ponadto, jeśli nie jesteśmy w stanie włączyć pacjentów do naszego mapowania przepływu pracy, alternatywną strategią byłoby włączenie pytań dotyczących przepływu pracy z perspektywy pacjenta do wywiadów z pacjentami w ramach Celu 1.

E. Harmonogram i rezultaty: Działania w ramach Celu 2 odbędą się w Roku 2 i zaowocują powstaniem 3 manuskryptów.

VII. CEL 3: Określenie akceptowalności i wykonalności strategii wdrożenia mających na celu zwiększenie liczby wykonywanych w odpowiednim czasie kolonoskopii diagnostycznej po pozytywnym teście FIT, przy użyciu metod mieszanych.

A. Przegląd: Cel 3 przetestuje strategie wdrażania na poziomie pacjenta i systemu (określone w Celu 2) w zakresie kolonoskopii diagnostycznej po pozytywnym teście FIT w CSHC i oceni wyniki przy użyciu metod mieszanych.

B. Podejście:

B.1. Populacja: Osoby w wieku od 45 do 75 lat, u których ryzyko CRC jest średnie, zostaną zidentyfikowane za pomocą platformy DRVS. DRVS pozwala na zarządzanie populacją osób, które mają zostać poddane badaniom przesiewowym w kierunku nowotworu. W CSHC w wieku od 45 do 75 lat znajduje się 7902 pacjentów, u których ryzyko CRC jest średnie i kwalifikują się do włączenia do badania. W obrębie tej grupy nasza analiza skupi się na osobach, które w okresie objętym badaniem uzyskały pozytywny wynik testu FIT.

B.2. Projekt badania: Przetestujemy 2 najwyżej oceniane kombinacje barier i strategii na poziomie pacjenta i systemu (określone w celach 1 i 2). Każdą kombinację bariery i strategii będziemy testować osobno przez łącznie 6 miesięcy. Najbardziej wykonalne i akceptowalne strategie będą kontynuowane, a trwałość będzie mierzona 6 miesięcy po zakończeniu ostatniego cyklu. Wyniki.

C. Zbieranie danych:

C.1.Dane ilościowe: Dane będą gromadzone za pośrednictwem ankiety Redcap i danych specyficznych dla CSHC na temat DRVS.

C.2.Dane jakościowe: Z personelem zaangażowanym we wdrażanie (n = 15) zostaną przeprowadzone indywidualne, częściowo ustrukturyzowane wywiady, aby dokładniej zbadać akceptowalność i wykonalność, zasięg, skuteczność, sukcesy i stojące wyzwania. Dane dotyczące utrzymania elementów programu będą zbierane 6 miesięcy po zakończeniu pilotażu. Rozmowy kwalifikacyjne będą trwały 1 godzinę i będą prowadzone osobiście lub podczas wideokonferencji Zoom. Przewodniki po wywiadach zostaną opracowane na wzór RE-AIM i dostosowane do głębszego zbadania wyników ankiety przy użyciu objaśniającego, sekwencyjnego projektu metod mieszanych. Zgoda na ankiety i wywiady osobiste lub wideo będzie taka sama jak w Celu 1.

D. Analiza danych:

D.1.Dane ilościowe: W przypadku naszego głównego wyniku uczestnicy zostaną poproszeni o ocenę akceptowalności i wykonalności strategii wdrażania przy użyciu wcześniej zatwierdzonego instrumentu37, którego wcześniej używaliśmy w przypadku personelu CHC. Narzędzie to wykazało dobrą rzetelność spójności wewnętrznej (0,85 dla akceptowalności i 0,89 dla wykonalności) oraz podobnie dobrą rzetelność typu test-retest (korelacje: akceptowalność – 0,80; wykonalność – 0,88) i trafność w analizie grup znanych. Nie ma ustalonego poziomu akceptowalności i wykonalności dla tych środków. Dane ilościowe zapewnią liczbowe podsumowanie akceptowalności i wykonalności, które posłuży do opracowania wytycznych dotyczących wywiadów na potrzeby gromadzenia danych jakościowych.

W przypadku wyników wtórnych statystyki opisowe (częstości względne, średnie, zmienność) zostaną wykorzystane do oceny zasięgu (liczba pacjentów, którym zaoferowano kolonoskopię diagnostyczną po pozytywnym wyniku FIT i charakterystyka tych, którzy nie otrzymali), efektywności (czas do kolonoskopii diagnostycznej po pozytywnym FIT mierzony metodą ocena różnicy w dacie wyniku testu FIT jako dodatnia w porównaniu z datą zlecenia i zakończenia kolonoskopii przed i po interwencji) oraz utrzymaniem (procent utrzymanych elementów programu). Będziemy używać uogólnionych modeli liniowych do oszacowania poziomu skuteczności, zasięgu i utrzymania w oparciu o charakterystykę kliniczną i socjodemografię, ze szczególnym uwzględnieniem cech związanych z równością. Zbadamy także różnice w wynikach kapitałowych pomiędzy podgrupami, uznając, że nasza siła jest ograniczona.

D.2.Dane jakościowe: Przeprowadzimy tę samą analizę ramową, co w przypadku AIM 1, wykorzystując domeny RE-AIM.

Zgodnie z celem i intencją badania pilotażowego szczegółowo opisanymi przez Leona, Kramera i współpracowników38,39, nasze badanie oceni wykonalność, akceptowalność i potencjalną skuteczność, ale nie będzie mogło posłużyć do sprawdzenia istotności statystycznej ani do formalnego przetestowania hipotezy, co będzie celem mojego przyszłego R01.