단계별 치료로 나아갈 시간: 만성 척추 통증의 불면증에 대한 인지 행동 치료를 위한 새로운 전략 - 무작위 대조 시험 (StepUp)

이론적 해석

1. 만성척추통증(CSP)과 불면증의 양방향 거리: 양방향 관계

   만성 척추 통증(CSP)은 광범위한 건강 및 사회경제적 부담으로 알려진 매우 만연하고 시급한 건강 문제입니다. 장기 병가, 삶의 질 저하, 상당한 사회 경제적 비용. 또한 CSP는 전 세계적으로 장애를 안고 살아온 기간의 가장 두드러진 원인 중 하나로 꼽힙니다. CSP는 다면적인 문제이며, 다양한 요인에 의해 크게 영향을 받으며, 그 중 불면증이 중추적인 역할을 합니다. 불면증은 다른 내재적 수면 장애 및 교대근무가 없는 경우 3개월 이상 주당 3일 이상 수면을 시작, 유지 또는 복귀하는 데 어려움이 있고 주간 기능에 분명한 영향을 미치는 수면 불만족으로 정의됩니다. 임상적 불면증 증상은 CSP 환자에게 매우 흔하며 유병률은 53%에서 최대 90%에 이릅니다. 결과적으로 CSP를 가진 사람들은 기억 장애, 업무 관련 문제 및 삶의 질 저하와 같은 해로운 주간 효과를 경험합니다.

   불면증은 종종 CSP의 결과로 간주되지만 연구 결과는 둘 사이의 양방향 관계를 시사합니다. 수면 문제는 통증을 유발하고 지속시킬 수 있으며, 이는 각 문제가 다른 문제의 강도를 증폭시킬 수 있는 복잡한 상호 작용을 나타냅니다. 따라서 불면증의 존재는 CSP의 치료 효과를 방해할 수 있습니다. 더욱이, 불면증은 또한 이 집단의 일상 기능 및 삶의 만족도 감소와 관련이 있습니다. 주목할 만한 점은 만성 통증이 있는 사람들은 하룻밤에 숙면을 취한 후 신체 활동을 늘리는 경향이 있다는 것입니다. 따라서 CSP 및 동반 불면증이 있는 사람들에게 불면증에 대한 적절한 치료법을 제공함으로써 수면 관련 문제를 표적으로 삼습니다(예: 인지행동치료)를 통증 관리에 통합하면 치료 효과를 높이는 것으로 나타났습니다.

2. 불면증에 대한 인지 행동 치료(CBT-i): 최적 표준 치료

   불면증에 대한 인지행동치료(CBT-i)는 불면증 치료를 위한 최적의 치료법입니다. 200개 이상의 체계적인 리뷰와 메타 분석을 통해 장기적으로 임상적으로 의미 있는 높은 효과에 대한 증거가 나타났습니다. CBT-i는 비약리학적이며 다성분 접근법을 통해 불면증을 유지하는 인지 및 행동 요인을 표적으로 삼아 부적응성 수면 관련 신념 및 행동을 교정하는 것을 목표로 합니다. 수면 위생 및 제한, 자극 조절, 인지 치료, 이완 훈련 등이 있습니다. 국제 가이드라인에서는 CBT-i를 불면증에 대한 1차 치료제로 권장하고 있으며 CBT-i의 유리한 효과는 만성 통증 및 동반 불면증이 있는 사람들에게까지 확장됩니다. 주목할 만한 점은 CSP의 맥락에서 RCT가 수면 관련 매개변수와 통증이 일상 기능에 미치는 영향의 상당한 향상(중간 내지 대규모 및 임상적으로 의미 있는 효과 크기)을 입증한다는 것입니다.

3. CBT-i의 접근성이 극도로 제한되어 있어 사람들이 CBT-i의 효능을 누릴 수 없습니다.

   위에서 설명한 설득력 있는 증거는 통증 관리에 CBT-i를 통합하는 것의 중요성을 강조합니다. CBT-i의 과제는 더 이상 자격 증명을 입증하는 것이 아니라 CBT-i의 극히 제한된 접근성으로 인해 환자가 CBT-i에 참여하고 혜택을 받는 것을 방해하기 때문에 그 무게를 펀치하는 것입니다. 이러한 극도로 제한된 접근성은 면허를 취득한 CBT-i 실무자의 부족과 수면 관련 문제 식별 및 그러한 불만 사항에 대한 적절한 의뢰에 관한 1차 진료 제공자 간의 포괄적인 교육 부족으로 인해 발생합니다. 더욱이, CBT-i의 전통적 및 현재의 일반적인 적용에는 시간, 에너지 및 비용 측면에서 환자의 자원에 대한 상당한 투자가 필요하다는 점은 주목할 가치가 있습니다. CSP 환자에 대한 CBT-i의 효능은 부인할 수 없이 확립되어 있지만 향후 연구에서는 접근성과 관련된 이러한 구현 장벽을 완화하기 위한 전략을 탐구하는 것이 필수적입니다. 단계별 진료 모델은 가장 비용이 많이 드는 인적 자원을 가장 필수적인 상황에 전략적으로 할당함으로써 자원 효율성을 향상시키고, 낮은 수준의 진료에서 더 많은 개인을 효과적으로 치료할 수 있는 역량을 최적화합니다.

4. 장벽 허물기: 유망한 솔루션으로서의 단계별 관리 CBT-i 접근 방식

   CSP 환자의 CBT-i 접근 문제를 완화하기 위해 단계별 치료 접근 방식이 솔루션을 제공합니다(그림 1). 2). 여기에는 쉬운 접근, 최소한의 치료 강도, 환자의 불편 최소화, 비용 효율적, 최소한의 전문가 시간 요구를 특징으로 하는 1단계("초급 수준") 제공이 포함됩니다. 이러한 기준을 충족하는 증거 기반 접근 방식에는 수면 시작 및 유지에 도움이 될 수 있는 교육 및 행동 변화 상담을 통해 수면 방해 행동을 수면 촉진 행동으로 바꾸는 것이 포함됩니다. 기본적으로 1단계는 간호사, 의사, 물리치료사 등 비전문가가 전파하기에 적합하므로 불면증을 다루는 사람들이 더 쉽게 접근할 수 있습니다. 더욱이, 요구되는 헌신이 낮아 참여를 촉진합니다. 단계적 관리 접근 방식은 초기 "초보 수준"에서 충분히 혜택을 받지 못하면 2단계, 즉 포괄적이고 매우 효과적인 표준 CBT-i에 대한 액세스를 제공한다는 것을 의미합니다.

5. 만성 질환의 단계별 치료 CBT-i에 대한 개념 증명: 치료 패러다임 전환

많은 심리적 중재에 대한 효능, 임상적 영향, 비용 효율성 및 타당성으로 인해 전문가들은 단계적 치료 접근법을 유망한 전략으로 제시하여 고품질 중재에 대한 접근성을 높일 수 있습니다. 특히 불면증 환자의 경우, 통제되지 않은 연구에 따르면 단계적 치료 CBT-i의 효과는 수면 효율성이 69% 향상되는 것으로 나타났습니다. 만성 질환의 맥락에서, 통제되지 않은 시험(n=51)은 수면 관련 교육 및 행동 상담의 단일 세션에 대해 45%의 반응(41% 완화)을 보였으며, 완화되지 않은 참가자에 대한 후속 표준 CBT-i 결과가 나타났습니다. 반응률은 79%, 관해율은 71%입니다. 단계적 치료 CBT-i의 효과를 더욱 확증한 통제되지 않은 비열등성 RCT(n=177)와 함께, 이 증거는 단계적 치료 CBT-i를 표준 개입에 대한 가치 있고 접근 가능한 대안으로 제시합니다. 앞으로 StepUp 프로젝트의 초점은 일반적인 전문가 권장 사항과 원활하게 일치합니다. CSP의 단계별 진료 CBT-i는 실증적 검증을 기다리고 있지만 임상의(n=42)와 환자(n=10)를 대상으로 한 질적 연구는 임상 실습에서 단계별 진료 구현의 타당성을 뒷받침합니다. 그러나 CSP에서 권장 사항과 불면증의 유병률 및 영향에도 불구하고 이 인구 집단의 단계적 치료 CBT-i를 탐색하는 고품질 대조 시험은 여전히 ​​부족합니다. 요약하면, 이러한 설득력 있는 발견은 단계적 치료 CBT-i의 잠재적 이점을 보여줄 뿐만 아니라 고품질 근거가 부족하기 때문에 이 혁신적인 패러다임을 CSP 인구로 확장해야 하는 시급한 필요성을 강조합니다.

연구 목적

앞서 언급한 고려 사항을 고려하여, 일차 연구 목적은 표준 CBT-i 및 일반 치료 그룹과 비교하여 단계적 치료 CBT-i가 CSP 환자의 불면증 완화율을 더 높이는지 여부를 조사하는 것입니다. 치료 후 6개월(예: 기본 끝점).

2차 목표는 표준 CBT-i 및 일반적인 치료 그룹과 비교하여 단계적 치료 CBT-i가 다음을 산출하는지 평가하는 것입니다.

1. 비용 효율성 향상: 대안과 비교하여 단계별 치료 CBT-i의 경제적 영향 및 효율성을 분석합니다.
2. 통증 관련 및/또는 수면 관련 약물 사용 감소: 치료 효능의 핵심으로서 약물에 대한 영향을 조사합니다.
3. 치료 완료 시 치료 순응도 향상: 치료 과정 전반에 걸쳐 환자 순응도 수준 평가

마지막 2차 목표는 단계적 치료 CBT-i가 CSP 환자의 수면의 질, 통증 및 신체 기능을 향상시키는 데 있어 일반적인 치료 그룹을 능가하는지 평가하는 것입니다.

가장 중요한 가설은 단계적 치료 CBT-i가 관해 효능 면에서 표준 치료 CBT-i와 동일하거나 그 이상이며 약물 사용 감소, 순응도 및 비용 효율성 개선과 같은 추가 이점이 있다는 것입니다. 또한, 단계별 케어 CBT-i는 수면의 질 향상에서도 일반 그룹을 능가할 것으로 기대된다.

연구 설계

연구 목적을 조사하기 위해 CSP 환자를 대상으로 한 3군 RCT를 사용하여 단계별 치료 CBT-i, 표준 CBT-i 및 일반 치료 그룹을 비교합니다. 결과 평가는 기준 시점, 1개월(T1 = 개입 기간 중), 3개월(T2 = 치료 직후), 9개월(T3 = 6개월 후속 조치)에 실시됩니다. T1은 초급(1단계) 치료 이후 완화되지 않은 단계적 돌봄 집단 참여자가 종합 CBT-I(2단계)를 계속해서 받는 시점이다. T2는 포괄적인 CBT-i(단계적 치료 CBT-i 및 표준 CBT-i 그룹 모두) 후 즉각적인 치료 후 평가입니다. 불면증 심각도 지수(ISI) 점수가 8점 이상 향상되면 참가자는 치료 반응자로 간주되며, 치료 후 ISI 점수가 12점 미만이면 완화된 것으로 간주됩니다. 1단계 이후 ISI가 12 이상인 단계적 치료 CBT-i 그룹에 무작위로 배정된 참가자는 2단계로 참조됩니다.