Il est temps de passer à des soins intensifiés : une nouvelle stratégie de thérapie cognitivo-comportementale pour l'insomnie liée à la douleur rachidienne chronique - un essai contrôlé randomisé (StepUp)

RAISONNEMENT

1. La voie à double sens entre la douleur vertébrale chronique (CSP) et l’insomnie : une relation bidirectionnelle

   La douleur vertébrale chronique (CSP) est un problème de santé très répandu et urgent, connu pour son lourd fardeau sanitaire et socio-économique, notamment. congés de maladie prolongés, qualité de vie réduite et coûts socio-économiques importants. En outre, le CSP se classe parmi les causes les plus importantes d’années vécues avec un handicap dans le monde. Le CSP est un problème aux multiples facettes et est fortement influencé par divers facteurs, parmi lesquels l'insomnie joue un rôle central. L'insomnie est, en l'absence d'autres troubles intrinsèques du sommeil et du travail posté, définie comme une insatisfaction du sommeil associée à des difficultés à s'endormir, à le maintenir ou à se rendormir pendant > 3 jours/semaine pendant > 3 mois, avec un impact évident sur le fonctionnement diurne. Les symptômes cliniques de l'insomnie sont très fréquents chez les personnes atteintes de CSP, avec des taux de prévalence allant de 53 % à 90 %. Par conséquent, les personnes atteintes de CSP subissent des effets néfastes pendant la journée, tels que des troubles de la mémoire, des problèmes liés au travail et une qualité de vie réduite.

   L'insomnie est souvent considérée comme le résultat du CSP, mais les résultats de la recherche suggèrent une relation bidirectionnelle entre les deux. Les problèmes de sommeil peuvent à la fois déclencher et entretenir la douleur, indiquant une interaction complexe dans laquelle chacun peut amplifier l’intensité de l’autre. Ainsi, la présence d’insomnie peut nuire à l’efficacité du traitement dans les CSP. De plus, l’insomnie est également associée à une diminution du fonctionnement quotidien et de la satisfaction de vivre dans cette population. Il convient de noter que les personnes souffrant de douleur chronique ont tendance à augmenter leur activité physique après une nuit de meilleur sommeil. Par conséquent, cibler les problèmes liés au sommeil chez les personnes souffrant de CSP et d'insomnie comorbide en leur proposant un traitement approprié contre l'insomnie (c'est-à-dire thérapie cognitivo-comportementale) intégrée à la gestion de la douleur améliore les effets du traitement.

2. Thérapie cognitivo-comportementale pour l'insomnie (TCC-i) : traitement de référence

   La thérapie cognitivo-comportementale pour l'insomnie (TCC-i) est le traitement de référence pour traiter l'insomnie. Plus de 200 revues systématiques et méta-analyses démontrent son efficacité élevée et cliniquement significative à long terme. La TCC-i est non pharmacologique et vise à rectifier les croyances et les comportements maladaptifs liés au sommeil, en ciblant les facteurs cognitifs et comportementaux qui maintiennent l'insomnie avec une approche à plusieurs composants, incl. hygiène et restriction du sommeil, contrôle des stimuli, thérapie cognitive et entraînement à la relaxation. Les directives internationales recommandent la TCC-i comme traitement de première intention contre l'insomnie, et son impact favorable s'étend aux personnes souffrant de douleur chronique et d'insomnie comorbide. Il convient de noter que, dans le contexte du CSP, un ECR met en évidence des améliorations substantielles (ampleurs d'effet modérées à importantes et cliniquement significatives) des paramètres liés au sommeil et de l'impact de la douleur sur la fonction quotidienne.

3. L’accessibilité extrêmement limitée de la TCC-i empêche les personnes de bénéficier de son efficacité

   Les preuves convaincantes décrites ci-dessus soulignent l’importance d’intégrer la TCC-i dans la gestion de la douleur. Le défi de la TCC-i n’est plus de prouver ses qualités, mais de peser sur sa valeur, car l’accessibilité extrêmement limitée de la TCC-i empêche les patients à la fois de participer et d’en bénéficier. Cette accessibilité extrêmement limitée résulte du manque de praticiens agréés en TCC-i, ainsi que du manque de formation complète parmi les prestataires de soins primaires concernant l'identification des problèmes liés au sommeil et l'orientation appropriée pour de telles plaintes. De plus, il convient de noter que l'application habituelle traditionnelle et actuelle de la TCC-i nécessite un investissement important des ressources du patient en termes de temps, d'énergie et de coûts. Bien que l’efficacité de la TCC-i chez les personnes atteintes de CSP soit indéniablement établie, il est impératif que les recherches futures se penchent sur des stratégies permettant d’atténuer ces obstacles à la mise en œuvre liés à l’accessibilité. Un modèle de soins par étapes améliore l'efficacité des ressources en allouant stratégiquement les ressources humaines les plus coûteuses aux situations où elles sont les plus essentielles, et optimise la capacité à traiter efficacement un plus grand nombre d'individus à des niveaux de soins inférieurs.

4. Faire tomber les barrières : une approche de soins progressifs CBT-i comme solution prometteuse

   Pour atténuer ces défis liés à l’accès à la TCC-i chez les personnes atteintes de CSP, une approche de soins par étapes offre une solution (fig. 2). Il s'agit de fournir une étape 1 (« niveau d'entrée ») caractérisée par un accès facile, une intensité thérapeutique minimale, le moins d'inconvénients pour les patients, rentable et nécessitant un minimum de temps spécialisé. Une approche fondée sur des preuves répondant à ces critères consiste à remplacer les comportements perturbant le sommeil par des comportements favorisant le sommeil par l'éducation et le conseil en matière de changement de comportement, ce qui peut faciliter l'initiation et le maintien du sommeil. Essentiellement, comme l'étape 1 peut être diffusée par des non-spécialistes tels que des infirmières, des médecins et des physiothérapeutes, elle devient plus accessible aux personnes souffrant d'insomnie. De plus, son engagement requis moindre facilite l’engagement. L'approche de soins par étapes implique que ne pas bénéficier suffisamment du « niveau d'entrée » initial donne accès à l'étape 2 : la TCC-i standard complète et hautement efficace.

5. Preuve de concept pour les soins échelonnés CBT-i dans les maladies chroniques : transformer les paradigmes de traitement

En raison de son efficacité, de son impact clinique, de sa rentabilité et de sa faisabilité pour de nombreuses interventions psychologiques, l'approche de soins par étapes est présentée par les experts comme une stratégie prometteuse, susceptible d'accroître l'accès à des interventions de haute qualité. Spécifiquement pour les insomniaques, des études non contrôlées suggèrent l'efficacité des soins par étapes CBT-i avec une amélioration de 69 % de l'efficacité du sommeil. Dans le contexte de maladies chroniques, un essai non contrôlé (n = 51) a démontré une réponse de 45 % (dont 41 % en rémission) à une seule séance d'éducation liée au sommeil et de conseils comportementaux, et une TCC-i standard ultérieure pour les participants non rémissions a abouti avec un taux de réponse de 79 % et une rémission de 71 %. Associées à un ECR de non-infériorité non contrôlé (n = 177) qui a corroboré davantage l'efficacité des soins par étapes CBT-i, ces données probantes positionnent les soins par étapes CBT-i comme une alternative précieuse et accessible aux interventions standard. Pour l’avenir, l’objectif du projet StepUp s’aligne parfaitement sur les recommandations des experts en vigueur. Alors que les soins par étapes CBT-i dans le CSP attendent une validation empirique, une étude qualitative menée auprès de cliniciens (n ​​= 42) et de patients (n = 10) soutient la faisabilité de la mise en œuvre de soins par étapes dans la pratique clinique. Pourtant, malgré les recommandations ainsi que la prévalence et l'impact de l'insomnie dans les CSP, il manque encore des essais contrôlés de haute qualité explorant les soins échelonnés de la TCC-i dans cette population. En résumé, ces résultats convaincants montrent non seulement les avantages potentiels des soins échelonnés CBT-i, mais soulignent également le besoin urgent d’étendre ce paradigme transformateur à la population CSP, en l’absence de preuves de haute qualité.

OBJECTIFS DE L'ÉTUDE

À la lumière des considérations susmentionnées, l'objectif principal de la recherche est d'examiner si les soins échelonnés CBT-i, par rapport à la CBT-i standard et à un groupe de soins habituels, conduisent à un taux plus élevé de rémission de l'insomnie chez les personnes atteintes de CSP à 6 mois après le traitement (c.-à-d. Point final principal).

Les objectifs secondaires sont d'évaluer si les soins échelonnés CBT-i, par rapport à la CBT-i standard et à un groupe de soins habituels, donnent :

1. Rentabilité améliorée : analyse des implications économiques et de l'efficacité de la TCC-i à soins progressifs par rapport aux alternatives.
2. Réduction de la consommation de médicaments liés à la douleur et/ou au sommeil : étude de l'impact des médicaments en tant que clé de l'efficacité du traitement.
3. Meilleure observance du traitement à la fin du traitement : évaluation des niveaux d'observance du patient tout au long du traitement

Un dernier objectif secondaire est d'évaluer si les soins échelonnés CBT-i surpassent le groupe de soins habituels en améliorant la qualité du sommeil, la douleur et la fonction physique chez les personnes atteintes de CSP.

L'hypothèse globale est que les soins échelonnés CBT-i égalent ou dépassent les soins standard CBT-i en termes d'efficacité de la rémission, avec des avantages supplémentaires tels qu'une réduction de l'utilisation de médicaments et une meilleure observance et rentabilité. De plus, les soins progressifs CBT-i devraient surpasser le groupe habituel en améliorant la qualité du sommeil.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE

Pour examiner les objectifs de la recherche, un ECR à trois bras chez des personnes atteintes de CSP sera utilisé pour comparer les soins par étapes CBT-i, la CBT-i standard et un groupe de soins habituels. Les évaluations des résultats auront lieu au départ, 1 mois (T1 = pendant la période d'intervention), 3 mois (T2 = directement après le traitement) et 9 mois (T3 = 6 mois de suivi). T1 est le moment où les participants du groupe de soins par étapes qui n'ont pas remis après le traitement de niveau d'entrée (étape 1) continueront à recevoir une TCC-I complète (étape 2). T2 correspond aux évaluations post-traitement immédiates après une TCC-i complète (à la fois pour les groupes CBT-i à soins échelonnés et les groupes CBT-i standard). Les participants seront considérés comme répondeurs au traitement si leur score de l'indice de gravité de l'insomnie (ISI) s'améliore de ≥ 8 points et sera considéré comme ayant récidivé si leur score ISI post-traitement est <12. Les participants randomisés dans le groupe de soins échelonnés CBT-i dont l'ISI est resté ≥12 après l'étape 1 seront référés à l'étape 2.