부프레노르핀을 복용하는 오피오이드 사용 장애 환자의 제왕절개 후 통증을 치료하기 위한 척수강내 하이드로모르폰과 척수강내 모르핀

배경:

오피오이드 사용 장애(OUD)와 신생아 금단 증후군(NAS)은 지난 10년 동안 임신 중에 크게 증가했습니다. Lui 등은 제왕절개를 받은 환자의 OUD 비율이 2007년부터 2014년까지 4배 증가했다는 사실을 발견했습니다. 중독을 치료하지 않으면 조산, 저체중 출생, 태아 사망의 위험이 높아질 수 있습니다. OUD가 있는 여성, 특히 제왕절개를 한 여성은 출산 후 입원 사망률과 재입원 위험이 더 높았습니다. OUD가 있는 여성이 임신 중에 아편유사제 작용제 요법으로 치료를 받으면 임신 결과가 개선됩니다. 미국 산부인과학회(American College of Obstetricians and Gynecologists)는 임신 중 물질 사용에 대한 보편적인 검사와 오피오이드 작용제 치료를 통한 약물 보조 치료(MAT)의 시작을 권장합니다. 가장 일반적으로 사용되는 MAT는 메타돈과 부프레노르핀입니다. 완전 오피오이드 작용제인 메타돈은 연방에서 규제하는 오피오이드 치료 프로그램을 통해서만 조제되며 환자는 메타돈 치료를 위해 매일 내원해야 합니다. 부분 오피오이드 작용제인 부프레노르핀은 의사가 처방할 수 있으며 환자는 집에서 스스로 치료할 수 있습니다. 부프레노르핀은 더 쉽게 투여될 수 있기 때문에 OUD에 대해 부프레노르핀으로 치료받는 환자가 더 많습니다.

산후 재발을 예방하기 위해 산후 기간 동안 MAT를 계속하는 것이 좋습니다. OUD에 대한 MAT로 산모의 통증을 관리하는 것은 어려울 수 있으며, 특히 mu 수용체에서 다른 아편유사제와 경쟁하는 능력 때문에 부프레노르핀을 복용하는 환자의 경우 더욱 그렇습니다. MAT를 위해 부프레노르핀을 복용하는 제왕절개 분만 여성은 일반적으로 OUD가 없는 여성에 비해 수술 후 아편유사제 사용이 더 높습니다. 이는 수술 후 24시간 동안 특히 그렇습니다. 산과마취학회 및 산과주산학회와 산모태아의학회 사이의 최근 공동 간행물은 OUD 인구의 분만 전후 통증 관리에 대한 질 높은 연구가 부족함을 강조합니다.

이 환자 집단에서 수술 후 통증 관리를 개선하기 위한 다양한 전략이 사용되었습니다. 수술 후 지속적인 경막외 주입을 사용하면 통증 조절이 향상되지만 운동성이 제한될 수 있는 약화가 발생한다는 단점이 있습니다. 다른 사람들은 제왕절개 후 통증 관리를 위해 저용량 케타민을 사용했습니다. 척수강내(IT) 클로니딘의 사용은 일부 이점을 보였지만 수술 중 및 수술 후 저혈압 위험이 더 높습니다. 지속적인 경막외 주입 또는 IV 주입은 이러한 치료를 받기 위해 장치에 물리적으로 연결해야 하기 때문에 수술 후 환자의 기능을 제한하는 경향이 있습니다.

부프레노르핀은 뮤 아편유사제 수용체의 부분 작용제이므로 활성이 낮습니다. 그러나 이는 뮤 오피오이드 수용체에 대한 결합 친화도가 매우 높아서 다른 오피오이드 작용제와 매우 경쟁적입니다. 하이드로모르폰은 또한 뮤 오피오이드 수용체에 대한 높은 결합 친화력을 가지므로 부프레노르핀이 있는 경우 결합에 대해 보다 효과적으로 경쟁할 수 있습니다. 모르핀은 뮤 오피오이드 수용체에 대한 결합 친화력이 낮아서 부프레노르핀과 경쟁할 수 있는 능력이 떨어집니다.

다사회 전문가 패널은 수술 전후 기간 동안 부프레노르핀 치료를 계속할 것을 권장하며, 연구 결과에 따르면 부프레노르핀을 중단하면 적절한 진통 효과를 얻을 수 있고 재발 가능성이 더 높다는 사실이 밝혀졌습니다. 그들은 통증 관리를 위해 부위 마취, NSAID 및 아세트아미노펜 사용을 포함한 비오피오이드 전략을 권장합니다.

척추 마취와 함께 IT 지속성 아편유사제를 포함시키는 것은 제왕절개 후 통증 관리를 위한 치료의 표준으로 간주됩니다. 전통적으로 IT 모르핀이 사용되어 왔지만 최근 연구에서는 IT 모르핀 대신 IT 하이드로모르폰을 사용하는 것을 검토했습니다. 0.1mg IT 모르핀과 0.04mg IT 히드로모르폰을 비교한 후향적 연구에서는 24시간 통증 점수 또는 24시간 총 아편유사제 소비에 차이가 없는 것으로 나타났습니다. Marroquin 등은 IT 모르핀 그룹에 비해 IT 히드로모르폰 그룹에서 첫 번째 오피오이드 사용까지의 간격이 더 짧고 총 오피오이드 소비량이 더 높다는 사실을 발견했지만 여전히 히드로모르폰이 모르핀에 대한 합리적인 대안이라는 결론을 내렸습니다. Sharpe 등은 모르핀과 비교하여 IT 하이드로모르폰을 투여받은 환자의 통증 점수 또는 수술 후 오피오이드 소비에 차이가 없음을 보여주었습니다. 이 연구에서는 만성 통증 증후군의 병력이 있는 환자는 제외되었습니다. 이러한 연구는 IT 하이드로모르폰이 IT 모르핀에 대한 안전하고 효과적인 대안임을 입증합니다. 부프레노르핀, 히드로모르폰 및 모르핀의 약리학적 특성으로 인해 연구자들은 IT 히드로모르폰의 사용이 부프레노르핀이 있는 경우 IT 모르핀에 비해 우수한 통증 조절을 제공할 것이라는 가설을 세웠습니다.

행동 양식:

이는 부프레노르핀을 복용하는 OUD 환자의 제왕절개 후 통증을 치료하기 위해 IT 히드로모르폰과 모르핀의 효과를 비교하는 단일 센터, 이중 맹검, 무작위 시험이 될 것입니다. 포함 기준에는 OUD 진단을 받고 부프레노르핀을 복용 중인 미국 마취과 학회(ASA) 신체 상태 II 또는 III이 포함되어 척추 마취 하에 제왕절개를 시행할 수 있습니다. 제외 기준에는 척추 마취에 대한 금기, 아세트아미노펜 또는 이부프로펜에 대한 알레르기/불내증, 제왕절개를 위한 마취에 사용되는 경막외마취를 받은 분만 환자가 포함됩니다.

잠재적인 피험자에게는 수술 전 마취 방문 시 또는 수술 및 마취 동의를 얻은 후 수술 당일에 연구 참여에 관해 접근하게 됩니다. 면허가 있는 의사 조사자만이 환자를 모집하고 서면 동의를 얻습니다. 어떠한 보상도 제공되지 않습니다.

무작위화 프로세스는 눈이 먼 관찰자가 수행하는 번호가 매겨진 불투명 봉투에 할당을 은폐하는 컴퓨터 생성 무작위화 방식을 사용하여 수행됩니다. 등록된 환자는 200mcg의 IT 모르핀 또는 100mcg의 IT 히드로모르폰을 투여받도록 무작위로 배정됩니다. 무작위 배정 후, 환자의 임상 치료에 관여하지 않는 마취 제공자가 오피오이드 약물을 준비합니다. 오피오이드 약물은 적절한 눈가림을 보장하기 위해 두 약물의 용량이 동일하도록 준비됩니다. 오피오이드 약물은 200mcg의 방부제가 없는 모르핀(0.4mL) 또는 100mcg의 방부제가 없는 히드로모르폰(0.1mL)에 0.3mL의 식염수가 추가되어 총 용량이 0.4mL가 됩니다. 오피오이드 약물에는 "경막내 오피오이드"라는 라벨이 붙어 있으며 환자를 돌볼 마취 제공자에게 제공됩니다.

표준 ASA 모니터가 적용되고 수유 링거가 포함된 IV 수액 동시 주입이 시작되는 진통 및 출산 시 환자를 수술실로 이동하게 됩니다. 환자가 앉은 자세로 8.25% 포도당 중 0.75% 부피바카인, 15mcg 펜타닐 및 연구용 아편유사제 약물을 투여하여 척추 차단을 수행합니다. 그런 다음 환자를 바로 누운 자세로 눕히고 페닐에프린 주입을 시작하고 표준 프로토콜에 따라 기준 혈압을 유지하기 위해 적정합니다. 모든 환자는 항구토 예방을 위해 온단세트론과 덱사메타손을 투여받게 됩니다. 수술 중 메스꺼움을 치료하기 위해 필요에 따라 추가 항구토제가 투여됩니다. 출산 후 기관 프로토콜에 따라 옥시토신이 투여됩니다. 수술 중 추가 진통/불안 완화는 마취 관리 팀의 재량에 따라 시행됩니다. 초음파 유도 복횡근 평면 블록은 시술 마지막에 양쪽에 주입된 10mL 0.25% 부피바카인과 혼합된 10mL 리포솜 부피바카인을 사용하여 양측에서 수행됩니다. 호흡수와 진정은 간호 직원이 12시간 동안 2시간마다 평가합니다. 날록손 0.4 mg은 호흡률이 6 미만이거나 환자가 깨어나지 않는 경우 투여됩니다. 모든 제왕절개 후 통증 요구 사항은 UNC의 마취 팀에서 관리합니다. 제왕절개 후 복합 통증 요법에는 6시간마다 아세트아미노펜 650mg을 투여하고 6시간마다 이부프로펜 600mg을 투여하는 계획이 포함됩니다. 옥시코돈은 돌발성 통증에 대해 처방되며, 필요에 따라 6시간마다 5mg부터 시작합니다. 필요에 따라 진통제를 확대하는 것은 마취팀의 재량에 따릅니다. 필요에 따라 메스꺼움을 치료하기 위해 온단세트론과 프로메타진이 처방됩니다. 날부핀이나 날록손을 사용한 오피오이드 유발 소양증의 치료는 환자와 협력하여 마취 관리 팀의 재량에 따릅니다.

초기 종료점: 다른 마취 기술의 사용을 의무화하는 태아 또는 산모의 건강 변화, 척추 기술을 수행할 수 없음, 언제든지 피험자 동의 철회

추가적인 수술 절차가 필요한 수술 합병증: 본 연구에 참여함으로써 환자가 부담하는 추가 비용은 없습니다. 일상적인 진통, 분만, 진통 및 마취 관리 비용은 환자와 보험 제공자의 책임입니다.

위험과 불편함:

저혈압은 척추마취 기술로 인해 발생하는 가장 흔한 후유증 중 하나입니다. 혈관 내 용적 확장 및 표준화된 혈관수축제 치료가 즉시 가능하며 필요에 따라 활용됩니다. 연구 약물의 무작위 배정으로 인해 저혈압 위험이 증가하지 않습니다.

제왕절개 분만 시 약 10~40%의 확률로 메스꺼움이 발생할 수 있습니다. 메스꺼움이 발생하는 경우 일반적인 조치에 따라 치료 및 관리됩니다. 약 10% 정도에서 가려움증이 발생할 수 있으며, 이는 일반적인 조치에 따라 치료 및 관리됩니다.

척추 기술에는 경막천자후두통(PDPH)의 위험이 있습니다. 위험은 25게이지 Whitacre 바늘을 사용하는 산부인과 집단에서 대략 1%이며, 연구 약물 투여에 의해 증가되지 않습니다. PDPH가 발생하는 경우 다양한 치료 방법이 가능하며 환자와 상의하게 됩니다.

흔하지 않은(1% 미만) 후유증으로는 마취 실패, 불완전 마취, 척추 마취 반복 필요 등이 있습니다. 감염, 경막외 또는 척수 혈종, 신경 손상의 위험은 0.1% 미만입니다. 연구 약물의 사용은 이러한 위험을 증가시키지 않습니다.

잠재적 이점: 환자는 오피오이드 관련 부작용이 적고 향상된 통증 조절을 경험할 수 있습니다. 이 연구에서 얻은 정보는 제왕절개를 위해 신경축 마취를 받는 다른 환자에게 도움이 될 수 있습니다.

안전성 및 내약성 보장:

제왕절개 중 지속적인 관리를 받은 후, 모든 환자는 진통 효과를 평가하기 위해 IT 주사 후 6, 12 및 24시간에 연구 인력을 방문하게 됩니다. 언급한 바와 같이, 숫자 등급 척도 통증 점수, 만족도 및 오피오이드 부작용이 기록됩니다. 또한 단위 프로토콜에 따라 간호 직원이 환자의 통증을 평가합니다.

환자는 언제든지 연구를 중단할 수 있습니다.

심각한 부작용: 연구와 관련된 것으로 간주되는지 여부에 관계없이 심각하거나 예상치 못한 부작용은 UNC 환자 안전 보고 시스템을 통해 즉시 보고되어야 합니다. 이러한 사건은 산부인과 마취과장이 검토합니다. 환자 치료에 참여하는 사람은 누구나 부정적인 경험을 보고할 수 있습니다.