Intratekal hydromorfon vs intratekal morfin til behandling af smerter efter kejsersnit hos patienter med opioidbrugsforstyrrelse, der tager buprenorphin

Baggrund:

Opioidbrugsforstyrrelse (OUD) og neonatal abstinenssyndrom (NAS) er steget markant under graviditeten i løbet af det sidste årti. Lui et al fandt, at frekvensen af ​​OUD hos patienter under kejsersnit steg 4 gange fra 2007 til 2014. Ubehandlet afhængighed kan føre til øget risiko for for tidlig fødsel, lav fødselsvægt og fosterdød. Kvinder med OUD havde højere risiko for indlæggelsesdødelighed og genindlæggelse efter fødslen, især dem, der fik kejsersnit. Graviditetsresultater forbedres, hvis kvinder med OUD behandles med opioid-agonistbehandling under graviditeten. American College of Obstetricians and Gynecologists anbefaler universel screening for stofbrug under graviditet og initiering af medicinassisteret behandling (MAT) med opioid-agonistbehandling. De mest almindeligt anvendte MAT'er er metadon og buprenorphin. Metadon, en fuld opioidagonist, udleveres kun via føderalt regulerede opioidbehandlingsprogrammer og kræver, at patienterne præsenterer dagligt for deres metadonbehandling. Buprenorphin, en delvis opioidagonist, kan ordineres af en læge, og patienter kan behandle sig selv derhjemme. Fordi buprenorphin er nemmere at dispensere, bliver flere patienter behandlet med buprenorphin for OUD.

Fortsættelse af MAT anbefales i peripartum-perioden for at forhindre tilbagefald efter fødslen. Håndtering af smerte for fødende på MAT for OUD kan være udfordrende, især for patienter, der tager buprenorphin på grund af dets evne til at konkurrere med andre opioider ved mu-receptoren. Kvinder, der føder via kejsersnit, og som tager buprenorphin til MAT, har generelt højere postopopioidbrug sammenlignet med kvinder uden OUD. Dette gjaldt især for den umiddelbare 24-timers postop-periode. En nylig samarbejdspublikation mellem Society for Obstetric Aesthesiology and Perinatology and Society for Maternal Fetal Medicine fremhæver manglen på kvalitetsforskning om peripartum smertebehandling i OUD-populationen.

Forskellige strategier til at forbedre postop smertebehandling i denne patientpopulation er blevet brugt. Brug af kontinuerlige epidurale infusioner postop forbedrer smertekontrol, men har den ulempe, at det resulterer i svaghed, der kan begrænse mobiliteten. Andre har brugt lavdosis ketamin til behandling af smerter efter kejsersnit. Brug af intratekal (IT) clonidin viste en vis fordel, men de har højere risiko for intra- og postoperativ hypotension. Kontinuerlige epidurale eller IV-infusioner har en tendens til at begrænse patienters funktionalitet postop på grund af behovet for at være fysisk forbundet til en enhed for at modtage disse behandlinger.

Buprenorphin er en delvis agonist ved mu-opioidreceptoren og har derfor lav aktivitet. Det har dog meget høj bindingsaffinitet for mu-opioidreceptoren, hvilket gør det meget konkurrencedygtigt med andre opioidagonister. Hydromorphone har også høj bindingsaffinitet for mu-opioidreceptoren, hvilket gør det muligt for den mere effektivt at konkurrere om binding i nærvær af buprenorphin. Morfin har lavere bindingsaffinitet ved mu-opioidreceptoren, hvilket gør det mindre i stand til at konkurrere med buprenorphin.

Et multisociety ekspertpanel anbefaler fortsættelse af buprenorphinbehandling i den perioperative periode, idet det bemærkes, at undersøgelser har vist, at tilstrækkelig analgesi kan opnås, og tilbagefaldspotentialet er højere, når buprenorphin seponeres. De anbefaler nonopioid-strategier til smertebehandling, herunder brug af regional anæstesi, NSAID'er og acetaminophen.

Inkludering af it-langtidsvirkende opioid med spinal anæstesi anses for at være standardbehandling for smertebehandling efter kejsersnit. Traditionelt er IT-morfin blevet brugt, men nyere undersøgelser har set på brugen af ​​IT-hydromorfon i stedet for IT-morfin. En retrospektiv undersøgelse, der sammenlignede 0,1 mg IT-morfin med 0,04 mg IT-hydromorfon, fandt ingen forskel i 24 timers smertescore eller 24 timers samlet opioidforbrug. Mens Marroquin et al fandt et kortere interval til første opioidbrug og højere totalt opioidforbrug i IT-hydromorfongruppen sammenlignet med IT-morfingruppen, konkluderede de stadig, at hydromorfon var et rimeligt alternativ til morfin. Sharpe et al viste ingen forskel i smertescore eller postopopioidforbrug hos patienter, der fik IT-hydromorfon sammenlignet med morfin. Denne undersøgelse udelukkede patienter med historie med kroniske smertesyndromer. Disse undersøgelser viser, at it-hydromorfon er et sikkert og effektivt alternativ til it-morfin. På grund af buprenorphins, hydromorfons og morfins farmakologiske egenskaber antager efterforskerne, at brugen af ​​IT-hydromorfon vil give overlegen smertekontrol i forhold til IT-morfin i nærvær af buprenorphin.

Metoder:

Dette vil være et enkeltcenter, dobbeltblindt, randomiseret forsøg til at sammenligne virkningerne af IT-hydromorfon vs morfin til behandling af smerter efter kejsersnit hos patienter med OUD, der tager buprenorphin. Inklusionskriterier omfatter American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status II eller III, der præsenterer for kejsersnit, der skal udføres under spinalbedøvelse, som har en diagnose af OUD og tager buprenorphin. Eksklusionskriterier omfatter kontraindikation til spinalbedøvelse, allergi/intolerance over for acetaminophen eller ibuprofen og fødende patienter, som har en epidural, der vil blive brugt til bedøvelse ved kejsersnit.

Potentielle forsøgspersoner vil blive kontaktet angående deltagelse i undersøgelsen ved enten deres præoperative anæstesibesøg eller på operationsdagen efter kirurgisk og anæstesisamtykke er opnået. Kun autoriserede lægeundersøgelser vil rekruttere patienter, og skriftligt informeret samtykke vil blive indhentet. Der ydes ikke vederlag.

Randomiseringsprocessen vil ske ved brug af et computergenereret randomiseringsskema med tildelingsskjul i nummererede uigennemsigtige kuverter udført af en blindet observatør. Tilmeldte patienter vil blive tilfældigt allokeret til at modtage enten 200 mcg IT-morfin eller 100 mcg IT-hydromorfon. Efter randomisering vil opioidmedicin blive tilberedt af en anæstesiudbyder, som ikke er involveret i den kliniske pleje af patienten. Opioidmedicinen vil blive forberedt, så volumen vil være den samme for begge medicin for at sikre tilstrækkelig blinding. Opioidmedicin vil være enten 200mcg konserveringsmiddelfri morfin (0,4 ml) eller 100mcg konserveringsmiddelfri hydromorfon (0,1mL) tilsat 0,3mL saltvand til et samlet volumen på 0,4mL. Opioidmedicinen vil blive mærket "intrathecal opioid" og givet til anæstesiudbyderen, der skal tage sig af patienten.

Patienter vil blive bragt til operationsstuen ved fødsel og fødslen, hvor standard ASA-monitorer vil blive påført, og en IV væske-co-load med lakterede ringer vil blive startet. Med patienten i siddende stilling udføres en spinalblokade med administration af 0,75 % bupivacain i 8,25 % dextrose, 15 mcg fentanyl og undersøgelsens opioidmedicin. Patienten vil derefter blive placeret i liggende stilling, og en infusion af phenylephrin vil blive startet og titreret for at opretholde baseline blodtryk, som er vores standard protokol. Alle patienter vil modtage ondansetron og dexamethason til antiemetisk profylakse. Yderligere antiemetika vil blive administreret efter behov for at behandle intraoperativ kvalme. Efter fødslen vil oxytocin blive administreret i henhold til institutionsprotokol. Supplerende intraoperativ analgesi/anxiolyse vil blive administreret efter anæstesiplejeteamets skøn. Ultralydsstyrede transversus abdominis-planblokke vil blive udført bilateralt ved afslutningen af ​​proceduren med 10 ml liposomal bupivacain blandet med 10 ml 0,25 % bupivacain injiceret på hver side. Respirationsfrekvens og sedation vil blive vurderet hver 2. time i 12 timer af plejepersonalet. Naloxon 0,4 mg vil blive indgivet ved respirationsfrekvens <6, eller hvis patienten er uskadelig. Alle smertebehov efter kejsersnit håndteres af anæstesiteamet på UNC. Post-kejsersnit multimodal smertebehandling vil omfatte planlagt acetaminophen 650 mg hver 6. time og planlagt ibuprofen 600 mg hver 6. time. Oxycodon vil blive bestilt til gennembrudssmerter, startende ved 5 mg hver 6. time efter behov. Eskalering af efter behov smertestillende medicin vil ske efter anæstesiteamets skøn. Ondansetron og promethazin vil blive beordret til at behandle kvalme efter behov. Behandling af opioid-induceret pruritus med nalbufin eller naloxon vil ske efter skøn af anæstesi-teamet i samarbejde med patienten.

Tidlige endepunkter: Ændring i føtal eller mødres sundhed, der kræver brug af andre anæstesiteknikker, manglende evne til at udføre spinalteknikken, tilbagetrækning af forsøgspersonens samtykke til enhver tid

Kirurgiske komplikationer, der resulterer i behov for yderligere kirurgiske indgreb: Der vil ikke være yderligere omkostninger for patienten som følge af deltagelse i denne undersøgelse. Udgifterne til rutinemæssig arbejds- og fødselsanalgesi og anæstesibehandling vil være patientens og deres forsikringsudbyders ansvar.

Risici og ubehag:

Hypotension er en af ​​de mest almindelige følgesygdomme fra spinal anæstesiteknikker. Intravaskulær volumenudvidelse og standardiseret vasopressorbehandling vil være umiddelbart tilgængelig og udnyttet efter behov. Risikoen for hypotension vil ikke blive øget på grund af randomisering af undersøgelsesmedicin.

Cirka 10-40 % af tiden kan der opstå kvalme under en kejsersnit. Hvis der opstår kvalme, vil den blive behandlet og behandlet i henhold til sædvanlige foranstaltninger. Cirka 10 % af tiden kan der opstå kløe, som vil blive behandlet og behandlet efter sædvanlige foranstaltninger.

Risikoen for en post dural punktur hovedpine (PDPH) eksisterer for spinal teknikker. Risikoen er ca. 1 % i en obstetrisk population med en 25 gauge Whitacre-nål og vil ikke blive øget ved administration af undersøgelsesmedicin. Hvis der opstår en PDPH, er forskellige metoder tilgængelige til behandling og vil blive drøftet med patienten.

Ikke almindelige (mindre end 1 %) følgesygdomme omfatter manglende opnåelse af bedøvelse, ufuldstændig bedøvelse og behov for at gentage spinalbedøvelsen. Der er mindre end 0,1 % risiko for infektion, epidurale eller spinale hæmatomer og nerveskade. Brugen af ​​undersøgelsesmedicin vil ikke øge disse risici.

Potentielle fordele: Patienter kan opleve forbedret smertekontrol med færre opioidrelaterede bivirkninger. Information fra denne undersøgelse kan være til gavn for andre patienter, der gennemgår neuraksial anæstesi til kejsersnit.

Sikring af sikkerhed og tolerabilitet:

Efter kontinuerlig pleje under kejsersnittet vil alle patienter have et planlagt besøg hos undersøgelsespersonalet 6, 12 og 24 timer efter IT-injektion for at evaluere effektiviteten af ​​analgesi. Som nævnt vil numerisk vurderingsskala smertescore, tilfredshed og opioidbivirkninger blive registreret. Patienterne vil også blive vurderet for smerte af plejepersonalet pr. enhedsprotokol.

En patient kan til enhver tid trække sig fra undersøgelsen.

Alvorlige bivirkninger: Alle alvorlige eller uventede bivirkninger, uanset om de anses for at være relateret til undersøgelsen eller ej, skal straks rapporteres via UNCs patientsikkerhedsrapporteringssystem. Disse hændelser gennemgås af direktøren for obstetrisk anæstesi. Alle, der er involveret i patienternes pleje, vil kunne indberette uønskede oplevelser.