Hidromorfona intratecal versus morfina intratecal para tratar dor pós-cesariana em pacientes com transtorno por uso de opióides tomando buprenorfina

Fundo:

O transtorno por uso de opióides (OUD) e a síndrome de abstinência neonatal (NAS) aumentaram significativamente na gravidez durante a última década. Lui et al descobriram que a taxa de OUD em pacientes submetidas a parto cesáreo aumentou 4 vezes entre 2007 e 2014. A dependência não tratada pode levar ao aumento do risco de parto prematuro, baixo peso ao nascer e morte fetal. Mulheres com OUD apresentavam maior risco de mortalidade hospitalar e readmissão após o parto, especialmente aquelas que tiveram parto cesáreo. Os resultados da gravidez melhoram se as mulheres com OUD forem tratadas com terapia com agonistas opioides durante a gravidez. O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas recomenda triagem universal para uso de substâncias durante a gravidez e início de tratamento assistido por medicação (MAT) com terapia com agonistas opioides. Os MATs mais comumente usados ​​são metadona e buprenorfina. A metadona, um agonista opioide completo, só é dispensada por meio de programas de tratamento com opioides regulamentados pelo governo federal e exige que os pacientes se apresentem diariamente para o tratamento com metadona. A buprenorfina, um agonista opioide parcial, pode ser prescrita por um médico e os pacientes podem tratar-se em casa. Como a buprenorfina é dispensada mais facilmente, mais pacientes são tratados com buprenorfina para OUD.

A continuação do MAT é recomendada durante o período periparto para ajudar a prevenir recaídas pós-parto. O manejo da dor em parturientes em uso de MAT para OUD pode ser desafiador, especialmente para pacientes que tomam buprenorfina devido à sua capacidade de competir com outros opioides no receptor mu. Mulheres que dão à luz por cesariana e que tomam buprenorfina para MAT geralmente apresentam maior uso de opioides no pós-operatório em comparação com mulheres sem OUD. Isto foi particularmente verdadeiro no período pós-operatório imediato de 24 horas. Uma recente publicação de colaboração entre a Sociedade de Anestesiologia Obstétrica e Perinatologia e a Sociedade de Medicina Materno-Fetal destaca a falta de pesquisas de qualidade sobre o manejo da dor periparto na população OUD.

Várias estratégias para melhorar o manejo da dor pós-operatória nesta população de pacientes têm sido utilizadas. O uso de infusões epidurais contínuas no pós-operatório melhora o controle da dor, mas tem a desvantagem de resultar em fraqueza que pode limitar a mobilidade. Outros usaram cetamina em baixas doses para o tratamento da dor pós-cesariana. O uso de clonidina intratecal (IT) mostrou algum benefício, porém apresenta maior risco de hipotensão intra e pós-operatória. Infusões epidurais ou intravenosas contínuas tendem a limitar a funcionalidade dos pacientes no pós-operatório devido à necessidade de estarem fisicamente conectados a um dispositivo para receber esses tratamentos.

A buprenorfina é um agonista parcial do receptor opióide mu e, portanto, tem baixa atividade. No entanto, tem uma afinidade de ligação muito elevada ao receptor opióide mu, tornando-o muito competitivo com outros agonistas opióides. A hidromorfona também tem alta afinidade de ligação ao receptor opióide mu, permitindo-lhe competir de forma mais eficaz pela ligação na presença de buprenorfina. A morfina tem menor afinidade de ligação ao receptor opioide mu, tornando-a menos capaz de competir com a buprenorfina.

Um painel multissociedade de especialistas recomenda a continuação da terapia com buprenorfina no período perioperatório, observando que estudos demonstraram que a analgesia adequada pode ser alcançada e o potencial de recaída é maior quando a buprenorfina é descontinuada. Eles recomendam estratégias não opioides para o controle da dor, incluindo o uso de anestesia regional, AINEs e paracetamol.

A inclusão de opioide IT de ação prolongada com raquianestesia é considerada o tratamento padrão para o tratamento da dor pós-cesárea. Tradicionalmente, a morfina IT tem sido usada, mas estudos mais recentes analisaram o uso de hidromorfona IT em vez de morfina IT. Um estudo retrospectivo comparando 0,1 mg de morfina IT com 0,04 mg de hidromorfona IT não encontrou diferença nos escores de dor em 24 horas ou no consumo total de opioides em 24 horas. Embora Marroquin et al tenham encontrado um intervalo mais curto até o primeiro uso de opióides e um maior consumo total de opióides no grupo da hidromorfona IT em comparação com o grupo da morfina IT, eles ainda concluíram que a hidromorfona era uma alternativa razoável à morfina. Sharpe et al não mostraram diferença nos escores de dor ou no consumo de opioides pós-operatórios em pacientes que receberam hidromorfona IT em comparação à morfina. Este estudo excluiu pacientes com história de síndromes de dor crônica. Esses estudos demonstram que a hidromorfona IT é uma alternativa segura e eficaz à morfina IT. Por causa das propriedades farmacológicas da buprenorfina, hidromorfona e morfina, os investigadores levantam a hipótese de que o uso de hidromorfona IT fornecerá controle superior da dor à morfina IT na presença de buprenorfina.

Métodos:

Este será um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e de centro único para comparar os efeitos da hidromorfona IT vs morfina para tratar a dor pós-cesariana em pacientes com OUD tomando buprenorfina. Os critérios de inclusão incluem o estado físico II ou III da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) apresentando-se para parto cesáreo sob raquianestesia, que têm diagnóstico de OUD e estão tomando buprenorfina. Os critérios de exclusão incluem contraindicação à raquianestesia, alergia/intolerância ao paracetamol ou ibuprofeno e pacientes em trabalho de parto que recebem peridural que será usada para anestesia no parto cesáreo.

Sujeitos em potencial serão abordados sobre a participação no estudo na consulta de anestesia pré-operatória ou no dia da cirurgia após a obtenção do consentimento cirúrgico e anestésico. Somente investigadores médicos licenciados recrutarão pacientes e o consentimento informado por escrito será obtido. Nenhuma remuneração será fornecida.

O processo de randomização ocorrerá por meio de esquema de randomização gerado por computador com ocultação de alocação em envelopes opacos numerados realizada por observador cego. Os pacientes inscritos serão alocados aleatoriamente para receber 200 mcg de morfina IT ou 100 mcg de hidromorfona IT. Após a randomização, os medicamentos opióides serão preparados por um anestesista que não está envolvido no atendimento clínico do paciente. Os medicamentos opioides serão preparados de forma que o volume seja o mesmo para ambos os medicamentos para garantir o cegamento adequado. Os medicamentos opioides serão 200mcg de morfina sem conservantes (0,4mL) ou 100mcg de hidromorfona sem conservantes (0,1mL) com 0,3mL de solução salina adicionada para um volume total de 0,4mL. O medicamento opioide será rotulado como “opioide intratecal” e administrado ao anestesista que cuidará do paciente.

Os pacientes serão levados à sala de cirurgia durante o trabalho de parto e parto, onde monitores ASA padrão serão aplicados e uma co-carga de fluido IV com ringers com lactato será iniciada. Com o paciente sentado, será realizada raquianestesia com administração de bupivacaína 0,75% em dextrose 8,25%, fentanil 15 mcg e o medicamento opioide do estudo. O paciente será então colocado em posição supina e uma infusão de fenilefrina será iniciada e titulada para manter a pressão arterial basal, como é nosso protocolo padrão. Todos os pacientes receberão ondansetrona e dexametasona para profilaxia antiemética. Antieméticos adicionais serão administrados conforme necessário para tratar náuseas intraoperatórias. Após o parto, a ocitocina será administrada conforme protocolo institucional. Analgesia/ansiólise intraoperatória suplementar será administrada a critério da equipe de anestesia. Os bloqueios do plano transverso abdominal guiados por ultrassom serão realizados bilateralmente ao final do procedimento com 10mL de bupivacaína lipossomal misturada com 10mL de bupivacaína a 0,25% injetados em cada lado. A frequência respiratória e a sedação serão avaliadas a cada 2 horas durante 12 horas pela equipe de enfermagem. Naloxona 0,4 mg será administrada para frequência respiratória <6 ou se o paciente não estiver despertável. Todas as necessidades de dor pós-cesariana são tratadas pela equipe de anestesia da UNC. O regime de dor multimodal pós-cesariana incluirá paracetamol programado 650 mg a cada 6 horas e ibuprofeno programado 600 mg a cada 6 horas. A oxicodona será solicitada para dor irruptiva, começando com 5 mg a cada 6 horas, conforme necessário. O escalonamento da medicação para dor conforme necessário ficará a critério da equipe de anestesia. Ondansetrona e prometazina serão prescritos para tratar náuseas, conforme necessário. O tratamento do prurido induzido por opioides com nalbufina ou naloxona ficará a critério da equipe anestésica em colaboração com o paciente.

Pontos finais iniciais: Alteração na saúde fetal ou materna que exige o uso de outras técnicas anestésicas, incapacidade de realizar a técnica espinhal, retirada do consentimento do sujeito a qualquer momento

Complicações cirúrgicas resultando na necessidade de procedimentos cirúrgicos adicionais: Não haverá custos adicionais para o paciente como resultado da participação neste estudo. Os custos do trabalho de parto de rotina e da analgesia e dos cuidados anestésicos serão de responsabilidade da paciente e de sua seguradora.

Riscos e desconfortos:

A hipotensão é uma das sequelas mais comuns das técnicas de raquianestesia. A expansão do volume intravascular e o tratamento vasopressor padronizado estarão imediatamente disponíveis e utilizados conforme necessário. O risco de hipotensão não aumentará devido à randomização dos medicamentos do estudo.

Aproximadamente 10-40% das vezes, podem ocorrer náuseas durante um parto cesáreo. Se ocorrer náusea, ela será tratada e controlada de acordo com as medidas usuais. Aproximadamente 10% das vezes pode ocorrer prurido, que será tratado e gerenciado de acordo com as medidas usuais.

O risco de cefaleia pós-punção dural (CPPD) existe para técnicas espinhais. O risco é de aproximadamente 1% em uma população obstétrica com uma agulha Whitacre calibre 25 e não será aumentado pela administração dos medicamentos do estudo. Se ocorrer CPPD, vários métodos estão disponíveis para tratamento e serão discutidos com o paciente.

Sequelas incomuns (menos de 1%) incluem falha na obtenção de anestesia, anestesia incompleta e necessidade de repetição da raquianestesia. Há menos de 0,1% de risco de infecção, hematomas epidurais ou espinhais e lesão nervosa. O uso dos medicamentos do estudo não aumentará estes riscos.

Benefícios potenciais: Os pacientes podem experimentar um melhor controle da dor com menos efeitos colaterais relacionados aos opioides. As informações deste estudo podem beneficiar outras pacientes submetidas à anestesia neuroaxial para parto cesáreo.

Garantia de segurança e tolerabilidade:

Seguindo os cuidados contínuos durante o parto cesáreo, todos os pacientes terão uma visita agendada com a equipe do estudo às 6, 12 e 24 horas após a injeção IT para avaliar a eficácia da analgesia. Conforme observado, as pontuações de dor, satisfação e efeitos colaterais dos opióides na escala numérica serão registrados. Os pacientes também serão avaliados quanto à dor pela equipe de enfermagem de acordo com o protocolo da unidade.

Um paciente pode retirar-se do estudo a qualquer momento.

Experiências Adversas Graves: Quaisquer experiências adversas graves ou inesperadas, consideradas ou não relacionadas ao estudo, devem ser relatadas imediatamente através do sistema de notificação de segurança do paciente da UNC. Esses eventos são revisados ​​pelo Diretor de Anestesia Obstétrica. Qualquer pessoa envolvida no cuidado dos pacientes poderá relatar experiências adversas.