Intratekal hydromorfon vs intratekal morfin for å behandle smerter etter keisersnitt hos pasienter med opioidbruksforstyrrelse som tar buprenorfin

Bakgrunn:

Opioidbruksforstyrrelse (OUD) og neonatal abstinenssyndrom (NAS) har økt betydelig i svangerskapet i løpet av det siste tiåret. Lui et al fant at frekvensen av OUD hos pasienter som gjennomgikk keisersnitt økte 4 ganger fra 2007 til 2014. Ubehandlet avhengighet kan føre til økt risiko for prematur fødsel, lav fødselsvekt og fosterdød. Kvinner med OUD hadde høyere risiko for stasjonær dødelighet og reinnleggelse etter fødselen, spesielt de som hadde keisersnitt. Graviditetsutfall forbedres hvis kvinner med OUD behandles med opioidagonistbehandling under graviditet. American College of Obstetricians and Gynecologists anbefaler universell screening for rusmiddelbruk under graviditet, og oppstart av medikamentassistert behandling (MAT) med opioidagonistbehandling. De mest brukte MAT-ene er metadon og buprenorfin. Metadon, en full opioidagonist, dispenseres kun via føderalt regulerte opioidbehandlingsprogrammer og krever at pasienter presenterer daglig for deres metadonbehandling. Buprenorfin, en delvis opioidagonist, kan foreskrives av en lege og pasienter kan behandle seg selv hjemme. Fordi buprenorfin er lettere å dispensere, behandles flere pasienter med buprenorfin for OUD.

Fortsettelse av MAT anbefales i peripartumperioden for å forhindre tilbakefall etter fødsel. Håndtering av smerte for fødende på MAT for OUD kan være utfordrende, spesielt for pasienter som tar buprenorfin på grunn av dets evne til å konkurrere med andre opioider ved mu-reseptoren. Kvinner som føder via keisersnitt og som tar buprenorfin for MAT har generelt høyere postopioidbruk sammenlignet med kvinner uten OUD. Dette gjaldt spesielt for den umiddelbare 24-timers postop-perioden. En nylig samarbeidspublikasjon mellom Society for Obstetric Anesthesiology and Perinatology and Society for Maternal Fetal Medicine fremhever mangelen på kvalitetsforskning på peripartum smertebehandling i OUD-populasjonen.

Ulike strategier for å forbedre postop smertebehandling i denne pasientpopulasjonen har blitt brukt. Bruk av kontinuerlig epidural infusjon postop forbedrer smertekontroll, men har den ulempen at det resulterer i svakhet som kan begrense mobiliteten. Andre har brukt lavdose ketamin for behandling av smerter etter keisersnitt. Bruk av intratekal (IT) klonidin viste en viss fordel, men de har høyere risiko for intra- og postoperativ hypotensjon. Kontinuerlige epidurale eller IV-infusjoner har en tendens til å begrense pasientens funksjonalitet etter operasjonen på grunn av behovet for å være fysisk koblet til en enhet for å motta disse behandlingene.

Buprenorfin er en delvis agonist ved mu-opioidreseptoren og har derfor lav aktivitet. Imidlertid har den svært høy bindingsaffinitet for mu-opioidreseptoren, noe som gjør den veldig konkurransedyktig med andre opioidagonister. Hydromorfon har også høy bindingsaffinitet for mu-opioidreseptoren, noe som gjør at den mer effektivt kan konkurrere om binding i nærvær av buprenorfin. Morfin har lavere bindingsaffinitet ved mu-opioidreseptoren, noe som gjør det mindre i stand til å konkurrere med buprenorfin.

Et multisamfunns ekspertpanel anbefaler videreføring av buprenorfinbehandling i den perioperative perioden, og bemerker at studier har vist at adekvat analgesi kan oppnås og tilbakefallspotensialet er høyere når buprenorfin seponeres. De anbefaler nonopioid-strategier for smertebehandling, inkludert bruk av regional anestesi, NSAIDs og paracetamol.

Inkludering av IT langtidsvirkende opioid med spinal anestesi anses som standardbehandling for smertebehandling etter keisersnitt. Tradisjonelt har IT-morfin blitt brukt, men nyere studier har sett på bruk av IT-hydromorfon i stedet for IT-morfin. En retrospektiv studie som sammenlignet 0,1 mg IT-morfin med 0,04 mg IT-hydromorfon fant ingen forskjell i 24-timers smertescore eller 24-timers totalt opioidforbruk. Mens Marroquin et al fant et kortere intervall til første gangs opioidbruk og høyere totalt opioidforbruk i IT-hydromorfongruppen sammenlignet med IT-morfingruppen, konkluderte de likevel med at hydromorfon var et rimelig alternativ til morfin. Sharpe et al viste ingen forskjell i smertescore eller postopioidforbruk hos pasienter som fikk IT-hydromorfon sammenlignet med morfin. Denne studien ekskluderte pasienter med historie med kroniske smertesyndromer. Disse studiene viser at IT-hydromorfon er et trygt og effektivt alternativ til IT-morfin. På grunn av de farmakologiske egenskapene til buprenorfin, hydromorfon og morfin antar etterforskerne at bruk av IT-hydromorfon vil gi overlegen smertekontroll i forhold til IT-morfin i nærvær av buprenorfin.

Metoder:

Dette vil være en enkeltsenter, dobbeltblind, randomisert studie for å sammenligne effekten av IT-hydromorfon vs morfin for å behandle smerter etter keisersnitt hos pasienter med OUD som tar buprenorfin. Inklusjonskriterier inkluderer American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status II eller III som presenterer for keisersnitt som skal utføres under spinalbedøvelse, som har en diagnose av OUD og tar buprenorfin. Eksklusjonskriterier inkluderer kontraindikasjon mot spinalbedøvelse, allergi/intoleranse mot paracetamol eller ibuprofen og fødende pasienter som har en epidural som skal brukes til anestesi ved keisersnitt.

Potensielle forsøkspersoner vil bli kontaktet angående deltakelse i studien enten ved deres preopanestesibesøk eller på operasjonsdagen etter at kirurgisk og anestesisamtykke er innhentet. Kun lisensierte lege etterforskere vil rekruttere pasienter og skriftlig informert samtykke vil bli innhentet. Det vil ikke bli gitt noen godtgjørelse.

Randomiseringsprosessen vil skje ved bruk av et datamaskingenerert randomiseringsskjema med tildelingsskjul i nummererte ugjennomsiktige konvolutter utført av en blindet observatør. Registrerte pasienter vil bli tilfeldig allokert til å motta enten 200 mcg IT-morfin eller 100 mcg IT-hydromorfon. Etter randomisering vil opioidmedisiner utarbeides av en anestesileverandør som ikke er involvert i den kliniske behandlingen av pasienten. Opioidmedisinene vil tilberedes slik at volumet blir det samme for begge medikamentene for å sikre tilstrekkelig blending. Opioidmedisiner vil være enten 200 mcg konserveringsmiddelfritt morfin (0,4 ml) eller 100 mcg konserveringsmiddelfritt hydromorfon (0,1 ml) med 0,3 ml saltvann tilsatt for et totalt volum på 0,4 ml. Opioidmedisinen vil bli merket "intratekal opioid" og gis til anestesileverandøren som skal ta seg av pasienten.

Pasienter vil bli brakt til operasjonssalen ved fødsel og fødsel, hvor standard ASA-monitorer vil bli brukt og en IV væske-samladning med lakterte ringer vil bli startet. Med pasienten i sittende stilling vil det bli utført en spinalblokkering med administrering av 0,75 % bupivakain i 8,25 % dekstrose, 15 mcg fentanyl og studieopioidmedisinen. Pasienten vil deretter bli plassert i ryggleie og en infusjon av fenylefrin vil bli startet og titrert for å opprettholde baseline blodtrykk, som er vår standard protokoll. Alle pasienter vil få ondansetron og deksametason som antiemetisk profylakse. Ytterligere antiemetika vil bli administrert etter behov for å behandle intraoperativ kvalme. Etter levering vil oksytocin bli administrert i henhold til institusjonsprotokoll. Supplerende intraoperativ analgesi/anxiolyse vil bli administrert etter skjønn av anestesiteamet. Ultralydveilede transversus abdominis planblokker vil bli utført bilateralt ved slutten av prosedyren med 10 ml liposomalt bupivakain blandet med 10 ml 0,25 % bupivakain injisert på hver side. Respirasjonsfrekvens og sedasjon vil bli vurdert hver 2. time i 12 timer av pleiepersonell. Nalokson 0,4 mg vil bli administrert ved respirasjonsfrekvens <6 eller hvis pasienten er uskadelig. Alle smertebehov etter keisersnitt håndteres av anestesiteamet ved UNC. Post-keisersnitt multimodalt smerteregime vil inkludere planlagt acetaminophen 650 mg hver 6. time og planlagt ibuprofen 600 mg hver 6. time. Oksykodon vil bli bestilt for gjennombruddssmerter, fra 5 mg hver 6. time etter behov. Opptrapping av etter behov smertestillende medikamenter vil være etter anestesiteamets skjønn. Ondansetron og prometazin vil bli pålagt å behandle kvalme etter behov. Behandling av opioidindusert pruritus med nalbufin eller nalokson vil skje etter anestesiteamet i samarbeid med pasienten.

Tidlige sluttpunkter: Endring i foster- eller mødrehelsen som krever bruk av andre anestesiteknikker, manglende evne til å utføre spinalteknikken, tilbaketrekking av samtykke fra forsøkspersonen når som helst

Kirurgiske komplikasjoner som resulterer i behov for ytterligere kirurgiske inngrep: Det vil ikke være ekstra kostnader for pasienten som følge av deltakelse i denne studien. Kostnadene for rutinemessig arbeid og fødselsanalgesi og anestesibehandling vil være pasientens og deres forsikringsleverandørs ansvar.

Risikoer og ubehag:

Hypotensjon er en av de vanligste følgetilstandene fra spinalanestesiteknikker. Intravaskulær volumutvidelse og standardisert vasopressorbehandling vil være umiddelbart tilgjengelig og utnyttet etter behov. Risikoen for hypotensjon vil ikke øke på grunn av randomisering av studiemedisiner.

Omtrent 10-40 % av tiden kan kvalme oppstå under keisersnitt. Hvis kvalme oppstår, vil den bli behandlet og behandlet i henhold til vanlige tiltak. Omtrent 10 % av tiden kan det oppstå kløe, som vil bli behandlet og behandlet etter vanlige tiltak.

Risikoen for post dural punkteringshodepine (PDPH) eksisterer for spinalteknikker. Risikoen er omtrent 1 % i en obstetrisk populasjon med en 25 gauge Whitacre-nål, og vil ikke økes ved administrering av studiemedisiner. Hvis en PDPH oppstår, er ulike metoder tilgjengelige for behandling og vil bli diskutert med pasienten.

Mindre vanlige (mindre enn 1 %) følgetilstander inkluderer manglende anestesi, ufullstendig anestesi og behov for å gjenta spinalbedøvelsen. Det er mindre enn 0,1 % risiko for infeksjon, epidurale eller spinale hematomer og nerveskade. Bruken av studiemedisinene vil ikke øke disse risikoene.

Potensielle fordeler: Pasienter kan oppleve forbedret smertekontroll med færre opioidrelaterte bivirkninger. Informasjon fra denne studien kan være til nytte for andre pasienter som gjennomgår nevraksial anestesi for keisersnitt.

Sikring av sikkerhet og tolerabilitet:

Etter kontinuerlig pleie under keisersnittet vil alle pasienter ha et planlagt besøk med studiepersonell 6, 12 og 24 timer etter IT-injeksjon for å evaluere effekten av analgesi. Som nevnt vil numerisk vurderingsskala smertescore, tilfredshet og opioidbivirkninger bli registrert. Pasienter vil også bli vurdert for smerte av pleiepersonell per enhetsprotokoll.

En pasient kan trekke seg fra studien når som helst.

Alvorlige uønskede opplevelser: Alle alvorlige eller uventede uønskede opplevelser, uansett om de anses å være relatert til studien eller ikke, skal rapporteres umiddelbart via UNCs pasientsikkerhetsrapporteringssystem. Disse hendelsene blir gjennomgått av direktøren for obstetrisk anestesi. Alle som er involvert i pasientenes omsorg vil kunne rapportere uheldige opplevelser.