Hidromorfona intratecal versus morfina intratecal para tratar el dolor poscesárea en pacientes con trastorno por consumo de opioides que toman buprenorfina

Fondo:

El trastorno por consumo de opioides (OUD) y el síndrome de abstinencia neonatal (NAS) han aumentado significativamente durante el embarazo durante la última década. Lui et al encontraron que la tasa de OUD en pacientes sometidas a parto por cesárea aumentó 4 veces entre 2007 y 2014. La adicción no tratada puede provocar un mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y muerte fetal. Las mujeres con OUD tenían un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria y reingreso después del parto, particularmente aquellas que tuvieron un parto por cesárea. Los resultados del embarazo mejoran si las mujeres con OUD reciben tratamiento con agonistas opioides durante el embarazo. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda la detección universal del uso de sustancias durante el embarazo y el inicio de un tratamiento asistido por medicamentos (MAT) con terapia con agonistas opioides. Los MAT más utilizados son la metadona y la buprenorfina. La metadona, un agonista opioide completo, solo se dispensa a través de programas de tratamiento de opioides regulados a nivel federal y requiere que los pacientes se presenten diariamente para recibir su tratamiento con metadona. Un médico puede recetar buprenorfina, un agonista opioide parcial, y los pacientes pueden tratarse ellos mismos en casa. Debido a que la buprenorfina se dispensa más fácilmente, más pacientes reciben tratamiento con buprenorfina para el OUD.

Se recomienda continuar con MAT durante el período periparto para ayudar a prevenir la recaída posparto. Manejar el dolor en parturientas en MAT para OUD puede ser un desafío, particularmente para pacientes que toman buprenorfina debido a su capacidad para competir con otros opioides en el receptor mu. Las mujeres que dan a luz por cesárea y toman buprenorfina para MAT generalmente tienen un mayor uso de opioides postoperatorio en comparación con las mujeres sin OUD. Esto fue particularmente cierto para el período inmediatamente posterior a la operación de 24 horas. Una publicación reciente de colaboración entre la Sociedad de Anestesiología y Perinatología Obstétrica y la Sociedad de Medicina Materno Fetal destaca la falta de investigación de calidad sobre el manejo del dolor periparto en la población con OUD.

Se han utilizado varias estrategias para mejorar el manejo del dolor posoperatorio en esta población de pacientes. El uso de infusiones epidurales continuas postoperatorias mejora el control del dolor, pero tiene la desventaja de provocar debilidad que puede limitar la movilidad. Otros han utilizado ketamina en dosis bajas para tratar el dolor poscesárea. El uso de clonidina intratecal (IT) mostró algunos beneficios, sin embargo, tienen un mayor riesgo de hipotensión intra y posoperatoria. Las infusiones epidurales o intravenosas continuas tienden a limitar la funcionalidad posoperatoria de los pacientes debido a la necesidad de estar conectados físicamente a un dispositivo para recibir estos tratamientos.

La buprenorfina es un agonista parcial del receptor opioide mu y, por tanto, tiene baja actividad. Sin embargo, tiene una afinidad de unión muy alta por el receptor opioide mu, lo que lo hace muy competitivo con otros agonistas opioides. La hidromorfona también tiene una alta afinidad de unión por el receptor opioide mu, lo que le permite competir más eficazmente por la unión en presencia de buprenorfina. La morfina tiene una menor afinidad de unión en el receptor opioide mu, lo que la hace menos capaz de competir con la buprenorfina.

Un panel de expertos multisociedad recomienda la continuación del tratamiento con buprenorfina en el período perioperatorio, señalando que los estudios han demostrado que se puede lograr una analgesia adecuada y que el potencial de recaída es mayor cuando se suspende la buprenorfina. Recomiendan estrategias no opioides para el manejo del dolor, incluido el uso de anestesia regional, AINE y paracetamol.

La inclusión de opioides IT de acción prolongada con anestesia espinal se considera estándar de atención para el manejo del dolor poscesárea. Tradicionalmente se ha utilizado morfina IT, pero estudios más recientes han analizado el uso de hidromorfona IT en lugar de morfina IT. Un estudio retrospectivo que comparó 0,1 mg de morfina IT con 0,04 mg de hidromorfona IT no encontró diferencias en las puntuaciones de dolor de 24 horas ni en el consumo total de opioides en 24 horas. Si bien Marroquin et al encontraron un intervalo más corto hasta el primer uso de opioides y un mayor consumo total de opioides en el grupo de hidromorfona IT en comparación con el grupo de morfina IT, aun así concluyeron que la hidromorfona era una alternativa razonable a la morfina. Sharpe et al no mostraron diferencias en las puntuaciones de dolor o el consumo posoperatorio de opioides en pacientes que recibieron hidromorfona IT en comparación con morfina. Este estudio excluyó a pacientes con antecedentes de síndromes de dolor crónico. Estos estudios demuestran que la hidromorfona IT es una alternativa segura y eficaz a la morfina IT. Debido a las propiedades farmacológicas de buprenorfina, hidromorfona y morfina, los investigadores plantean la hipótesis de que el uso de hidromorfona IT proporcionará un control del dolor superior a la morfina IT en presencia de buprenorfina.

Métodos:

Este será un ensayo aleatorio, doble ciego y de un solo centro para comparar los efectos de la hidromorfona IT frente a la morfina para tratar el dolor poscesárea en pacientes con OUD que toman buprenorfina. Los criterios de inclusión incluyen el estado físico II o III de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) que se presentan para un parto por cesárea bajo anestesia espinal, que tienen un diagnóstico de OUD y están tomando buprenorfina. Los criterios de exclusión incluyen contraindicaciones para la anestesia espinal, alergia/intolerancia al paracetamol o ibuprofeno y pacientes en trabajo de parto que tienen una epidural que se usará como anestesia para el parto por cesárea.

Se contactará a los sujetos potenciales para que participen en el estudio en su visita de anestesia preoperatoria o el día de la cirugía después de que se haya obtenido el consentimiento quirúrgico y de anestesia. Solo los médicos investigadores autorizados reclutarán pacientes y se obtendrá el consentimiento informado por escrito. No se proporcionará ninguna remuneración.

El proceso de aleatorización se producirá mediante el uso de un esquema de aleatorización generado por computadora con ocultación de la asignación en sobres opacos numerados realizado por un observador ciego. Los pacientes inscritos serán asignados aleatoriamente para recibir 200 mcg de morfina IT o 100 mcg de hidromorfona IT. Después de la aleatorización, los medicamentos opioides serán preparados por un anestesista que no participa en la atención clínica del paciente. Los medicamentos opioides se prepararán de manera que el volumen sea el mismo para ambos medicamentos para garantizar un cegamiento adecuado. Los medicamentos opioides serán 200 mcg de morfina sin conservantes (0,4 ml) o 100 mcg de hidromorfona sin conservantes (0,1 ml) con 0,3 ml de solución salina añadidos para un volumen total de 0,4 ml. El medicamento opioide se etiquetará como "opioide intratecal" y se entregará al anestesista que atenderá al paciente.

Los pacientes serán llevados al quirófano durante el parto y el parto, donde se aplicarán monitores ASA estándar y se iniciará una cocarga de líquido intravenoso con timbres lactatos. Con el paciente sentado, se realizará un bloqueo espinal con la administración de bupivacaína al 0,75% en dextrosa al 8,25%, 15 mcg de fentanilo y el medicamento opioide del estudio. Luego se colocará al paciente en posición supina y se iniciará una infusión de fenilefrina y se titulará para mantener la presión arterial inicial, como es nuestro protocolo estándar. Todos los pacientes recibirán ondansetrón y dexametasona como profilaxis antiemética. Se administrarán antieméticos adicionales según sea necesario para tratar las náuseas intraoperatorias. Después del parto, se administrará oxitocina según el protocolo institucional. Se administrará analgesia/ansiolisis intraoperatoria suplementaria a discreción del equipo de atención de anestesia. Los bloqueos del plano transverso del abdomen guiados por ecografía se realizarán bilateralmente al final del procedimiento con 10 ml de bupivacaína liposomal mezclada con 10 ml de bupivacaína al 0,25% inyectada en cada lado. El personal de enfermería evaluará la frecuencia respiratoria y la sedación cada 2 horas durante 12 horas. Se administrarán 0,4 mg de naloxona para una frecuencia respiratoria <6 o si el paciente no puede despertarse. Todas las necesidades de dolor poscesárea son atendidas por el equipo de anestesia de la UNC. El régimen de dolor multimodal poscesárea incluirá paracetamol programado 650 mg cada 6 horas e ibuprofeno programado 600 mg cada 6 horas. Se recetará oxicodona para el dolor irruptivo, comenzando con 5 mg cada 6 horas, según sea necesario. El aumento de los analgésicos según sea necesario quedará a criterio del equipo de anestesia. Se recetarán ondansetrón y prometazina para tratar las náuseas según sea necesario. El tratamiento del prurito inducido por opioides con nalbufina o naloxona quedará a criterio del equipo de anestesia en colaboración con el paciente.

Criterios de valoración tempranos: cambio en la salud fetal o materna que exige el uso de otras técnicas anestésicas, incapacidad para realizar la técnica espinal, retirada del consentimiento del sujeto en cualquier momento.

Complicaciones quirúrgicas que resultan en la necesidad de procedimientos quirúrgicos adicionales: No habrá costos adicionales para el paciente como resultado de la participación en este estudio. Los costos del trabajo de parto y la analgesia y la atención anestésica de rutina serán responsabilidad de la paciente y su proveedor de seguro.

Riesgos y malestares:

La hipotensión es una de las secuelas más comunes de las técnicas de anestesia espinal. La expansión del volumen intravascular y el tratamiento vasopresor estandarizado estarán disponibles de inmediato y se utilizarán según sea necesario. El riesgo de hipotensión no aumentará debido a la aleatorización de los medicamentos del estudio.

Aproximadamente entre el 10 y el 40% de las veces, pueden producirse náuseas durante un parto por cesárea. Si se producen náuseas, se tratarán y controlarán según las medidas habituales. Aproximadamente el 10% de las veces puede producirse prurito, que se tratará y controlará según las medidas habituales.

Existe el riesgo de sufrir dolor de cabeza pospunción dural (CPPD) con las técnicas espinales. El riesgo es aproximadamente del 1% en una población obstétrica con una aguja Whitacre de calibre 25 y no aumentará con la administración de los medicamentos del estudio. Si ocurre un PDPH, hay varios métodos disponibles para el tratamiento y se discutirán con el paciente.

Las secuelas poco frecuentes (menos del 1%) incluyen falta de obtención de anestesia, anestesia incompleta y necesidad de repetir la anestesia espinal. Hay menos del 0,1% de riesgo de infección, hematomas epidurales o espinales y lesión nerviosa. El uso de los medicamentos del estudio no aumentará estos riesgos.

Beneficios potenciales: los pacientes pueden experimentar un mejor control del dolor con menos efectos secundarios relacionados con los opioides. La información de este estudio puede beneficiar a otras pacientes sometidas a anestesia neuroaxial para un parto por cesárea.

Garantía de seguridad y tolerabilidad:

Después de la atención continua durante el parto por cesárea, todas las pacientes tendrán una visita programada con el personal del estudio a las 6, 12 y 24 horas después de la inyección IT para evaluar la eficacia de la analgesia. Como se señaló, se registrarán las puntuaciones de dolor, la satisfacción y los efectos secundarios de los opioides en una escala de calificación numérica. El personal de enfermería también evaluará el dolor de los pacientes según el protocolo de la unidad.

Un paciente puede retirarse del estudio en cualquier momento.

Experiencias adversas graves: cualquier experiencia adversa grave o inesperada, ya sea que se considere o no relacionada con el estudio, se informará de inmediato a través del sistema de informes de seguridad del paciente de la UNC. Estos eventos son revisados ​​por el Director de Anestesia Obstétrica. Cualquier persona involucrada en la atención de los pacientes podrá informar experiencias adversas.