Hydromorphone intrathécale vs morphine intrathécale pour traiter la douleur post-césarienne chez les patients souffrant de troubles liés à l'usage d'opioïdes prenant de la buprénorphine

Arrière-plan:

Le trouble lié à l'usage d'opioïdes (OUD) et le syndrome d'abstinence néonatale (NAS) ont augmenté de manière significative pendant la grossesse au cours de la dernière décennie. Lui et al ont constaté que le taux d'OUD chez les patientes subissant un accouchement par césarienne a été multiplié par 4 entre 2007 et 2014. Une dépendance non traitée peut entraîner un risque accru d’accouchement prématuré, d’insuffisance pondérale à la naissance et de mort fœtale. Les femmes atteintes d'OUD présentaient un risque plus élevé de mortalité en milieu hospitalier et de réadmission après l'accouchement, en particulier celles ayant accouché par césarienne. Les résultats de la grossesse sont améliorés si les femmes atteintes d'OUD sont traitées par un traitement agoniste opioïde pendant la grossesse. Le Collège américain des obstétriciens et gynécologues recommande le dépistage universel de la consommation de substances pendant la grossesse et le début d'un traitement médicamenteux (MAT) avec un traitement par agonistes opioïdes. Les MAT les plus couramment utilisés sont la méthadone et la buprénorphine. La méthadone, un agoniste complet des opioïdes, n'est distribuée que par le biais de programmes de traitement aux opioïdes réglementés par le gouvernement fédéral et oblige les patients à se présenter quotidiennement pour leur traitement à la méthadone. La buprénorphine, un agoniste partiel des opioïdes, peut être prescrite par un médecin et les patients peuvent se soigner à domicile. La buprénorphine étant plus facilement distribuée, davantage de patients sont traités par buprénorphine pour l'OUD.

La poursuite du MAT est recommandée pendant la période péripartum pour aider à prévenir les rechutes post-partum. La gestion de la douleur chez les parturientes sous MAT pour OUD peut être difficile, en particulier pour les patientes prenant de la buprénorphine en raison de sa capacité à rivaliser avec d'autres opioïdes au niveau du récepteur mu. Les femmes qui accouchent par césarienne et qui prennent de la buprénorphine pour le MAT ont généralement une consommation postopératoire d'opioïdes plus élevée que les femmes sans OUD. Cela était particulièrement vrai pour la période postopératoire immédiate de 24 heures. Une publication récente de collaboration entre la Society for Obstetric Anesthesiology and Perinatology et la Society for Maternal Fetal Medicine met en évidence le manque de recherche de qualité sur la gestion de la douleur péripartum dans la population OUD.

Diverses stratégies pour améliorer la gestion de la douleur postopératoire chez cette population de patients ont été utilisées. L'utilisation de perfusions péridurales continues après l'opération améliore le contrôle de la douleur mais présente l'inconvénient d'entraîner une faiblesse pouvant limiter la mobilité. D'autres ont utilisé de faibles doses de kétamine pour gérer la douleur post-césarienne. L'utilisation de clonidine intrathécale (IT) a montré certains avantages, mais elle présente un risque plus élevé d'hypotension per- et postopératoire. Les perfusions épidurales ou IV continues ont tendance à limiter la fonctionnalité des patients après l'opération en raison de la nécessité d'être physiquement connectés à un appareil pour recevoir ces traitements.

La buprénorphine est un agoniste partiel du récepteur opioïde mu et a donc une faible activité. Cependant, il possède une très forte affinité de liaison pour le récepteur opioïde mu, ce qui le rend très compétitif par rapport aux autres agonistes opioïdes. L'hydromorphone a également une affinité de liaison élevée pour le récepteur opioïde mu, lui permettant de rivaliser plus efficacement pour la liaison en présence de buprénorphine. La morphine a une affinité de liaison plus faible au récepteur opioïde mu, ce qui la rend moins capable de rivaliser avec la buprénorphine.

Un groupe d'experts multisociétés recommande la poursuite du traitement par la buprénorphine pendant la période périopératoire, notant que des études ont montré qu'une analgésie adéquate peut être obtenue et que le potentiel de rechute est plus élevé lorsque la buprénorphine est arrêtée. Ils recommandent des stratégies non opioïdes pour la gestion de la douleur, notamment le recours à l'anesthésie régionale, aux AINS et à l'acétaminophène.

L'inclusion d'un opioïde IT à action prolongée avec la rachianesthésie est considérée comme la norme de soins pour la gestion de la douleur post-césarienne. Traditionnellement, la morphine IT est utilisée, mais des études plus récentes ont porté sur l'utilisation de l'hydromorphone IT au lieu de la morphine IT. Une étude rétrospective comparant 0,1 mg de morphine IT à 0,04 mg d'hydromorphone IT n'a trouvé aucune différence dans les scores de douleur sur 24 heures ou dans la consommation totale d'opioïdes sur 24 heures. Bien que Marroquin et al. aient constaté un intervalle plus court jusqu'à la première consommation d'opioïdes et une consommation totale d'opioïdes plus élevée dans le groupe hydromorphone IT par rapport au groupe morphine IT, ils ont néanmoins conclu que l'hydromorphone était une alternative raisonnable à la morphine. Sharpe et al n'ont montré aucune différence dans les scores de douleur ou la consommation d'opioïdes postopératoires chez les patients recevant de l'hydromorphone IT par rapport à la morphine. Cette étude excluait les patients ayant des antécédents de syndromes douloureux chroniques. Ces études démontrent que l'hydromorphone IT est une alternative sûre et efficace à la morphine IT. En raison des propriétés pharmacologiques de la buprénorphine, de l'hydromorphone et de la morphine, les enquêteurs émettent l'hypothèse que l'utilisation de l'hydromorphone informatique fournira un contrôle supérieur de la douleur à la morphine informatique en présence de buprénorphine.

Méthodes :

Il s'agira d'un essai randomisé monocentrique, en double aveugle, visant à comparer les effets de l'hydromorphone informatique par rapport à la morphine pour traiter la douleur post-césarienne chez les patients atteints d'OUD prenant de la buprénorphine. Les critères d'inclusion incluent l'état physique II ou III de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) se présentant pour un accouchement par césarienne à effectuer sous anesthésie rachidienne, qui ont un diagnostic d'OUD et prennent de la buprénorphine. Les critères d'exclusion comprennent une contre-indication à la rachianesthésie, une allergie/intolérance à l'acétaminophène ou à l'ibuprofène et les patientes en travail qui ont une péridurale qui sera utilisée pour l'anesthésie en cas d'accouchement par césarienne.

Les sujets potentiels seront approchés pour participer à l'étude soit lors de leur visite d'anesthésie préopératoire, soit le jour de la chirurgie après l'obtention du consentement chirurgical et anesthésique. Seuls les médecins enquêteurs agréés recruteront des patients et un consentement éclairé écrit sera obtenu. Aucune rémunération ne sera versée.

Le processus de randomisation se fera grâce à l'utilisation d'un système de randomisation généré par ordinateur avec dissimulation d'attribution dans des enveloppes opaques numérotées réalisée par un observateur aveugle. Les patients inscrits seront répartis au hasard pour recevoir soit 200 mcg de morphine IT, soit 100 mcg d'hydromorphone IT. Après la randomisation, les médicaments opioïdes seront préparés par un anesthésiste qui n'est pas impliqué dans les soins cliniques du patient. Les médicaments opioïdes seront préparés de manière à ce que le volume soit le même pour les deux médicaments afin d'assurer une mise en aveugle adéquate. Les médicaments opioïdes seront soit 200 mcg de morphine sans conservateur (0,4 ml), soit 100 mcg d'hydromorphone sans conservateur (0,1 ml) avec 0,3 ml de solution saline ajoutée pour un volume total de 0,4 ml. Le médicament opioïde sera étiqueté « opioïde intrathécal » et remis à l'anesthésiste qui prendra soin du patient.

Les patients seront amenés à la salle d'opération pendant le travail et l'accouchement où des moniteurs ASA standard seront appliqués et une co-charge de liquide IV avec des ringers lactés sera démarrée. Avec le patient en position assise, un bloc rachidien sera réalisé avec administration de 0,75 % de bupivacaïne dans 8,25 % de dextrose, 15 mcg de fentanyl et le médicament opioïde à l'étude. Le patient sera ensuite placé en décubitus dorsal et une perfusion de phényléphrine sera démarrée et titrée pour maintenir la tension artérielle de base, comme c'est notre protocole standard. Tous les patients recevront de l'ondansétron et de la dexaméthasone pour la prophylaxie antiémétique. Des antiémétiques supplémentaires seront administrés si nécessaire pour traiter les nausées peropératoires. Après l'accouchement, l'ocytocine sera administrée selon le protocole institutionnel. Une analgésie/anxiolyse peropératoire supplémentaire sera administrée à la discrétion de l'équipe de soins d'anesthésie. Des blocs plans transversaux de l'abdomen guidés par échographie seront réalisés bilatéralement à la fin de la procédure avec 10 ml de bupivacaïne liposomale mélangés à 10 ml de bupivacaïne à 0,25 % injectés de chaque côté. La fréquence respiratoire et la sédation seront évaluées toutes les 2 heures pendant 12 heures par le personnel infirmier. La naloxone 0,4 mg sera administrée pour une fréquence respiratoire <6 ou si le patient est incapable de se réveiller. Tous les besoins en matière de douleur post-césarienne sont pris en charge par l'équipe d'anesthésie de l'UNC. Le régime multimodal contre la douleur post-césarienne comprendra 650 mg d'acétaminophène programmés toutes les 6 heures et 600 mg d'ibuprofène programmés toutes les 6 heures. L'oxycodone sera commandée en cas de douleurs paroxystiques, à partir de 5 mg toutes les 6 heures selon les besoins. L'augmentation des analgésiques au besoin sera à la discrétion de l'équipe d'anesthésie. L'ondansétron et la prométhazine seront prescrits pour traiter les nausées si nécessaire. Le traitement du prurit induit par les opioïdes avec la nalbuphine ou la naloxone sera à la discrétion de l'équipe de soins d'anesthésie en collaboration avec le patient.

Points d'évaluation précoces : modification de la santé fœtale ou maternelle rendant obligatoire l'utilisation d'autres techniques d'anesthésie, incapacité à réaliser la technique rachidienne, retrait du consentement du sujet à tout moment.

Complications chirurgicales entraînant la nécessité d'interventions chirurgicales supplémentaires : il n'y aura aucun coût supplémentaire pour le patient suite à la participation à cette étude. Les coûts de l'analgésie et des soins anesthésiques de routine du travail et de l'accouchement seront à la charge du patient et de son assureur.

Risques et inconforts :

L'hypotension est l'une des séquelles les plus courantes des techniques de rachianesthésie. L'expansion du volume intravasculaire et le traitement vasopresseur standardisé seront immédiatement disponibles et utilisés selon les besoins. Le risque d'hypotension ne sera pas augmenté en raison de la randomisation des médicaments à l'étude.

Environ 10 à 40 % du temps, des nausées peuvent survenir lors d’un accouchement par césarienne. Si des nausées surviennent, elles seront traitées et prises en charge selon les mesures habituelles. Environ 10 % du temps, un prurit peut survenir, qui sera traité et pris en charge selon les mesures habituelles.

Le risque de céphalée post-ponction durale (PDPH) existe pour les techniques vertébrales. Le risque est d'environ 1 % dans une population obstétricale utilisant une aiguille Whitacre de calibre 25 et ne sera pas augmenté par l'administration des médicaments à l'étude. En cas de PDPH, diverses méthodes de traitement sont disponibles et seront discutées avec le patient.

Les séquelles peu fréquentes (moins de 1 %) comprennent l’échec de l’anesthésie, une anesthésie incomplète et la nécessité de répéter la rachianesthésie. Il existe moins de 0,1 % de risque d’infection, d’hématomes périduraux ou rachidiens et de lésions nerveuses. L'utilisation des médicaments à l'étude n'augmentera pas ces risques.

Avantages potentiels : Les patients peuvent ressentir un meilleur contrôle de la douleur avec moins d'effets secondaires liés aux opioïdes. Les informations de cette étude peuvent bénéficier à d'autres patients subissant une anesthésie neuraxiale pour un accouchement par césarienne.

Assurance de sécurité et de tolérabilité :

Après des soins continus pendant l'accouchement par césarienne, tous les patients auront une visite programmée avec le personnel de l'étude 6, 12 et 24 heures après l'injection informatique pour évaluer l'efficacité de l'analgésie. Comme indiqué, les scores de douleur, la satisfaction et les effets secondaires des opioïdes sur l'échelle d'évaluation numérique seront enregistrés. Les patients seront également évalués pour la douleur par le personnel infirmier selon le protocole de l'unité.

Un patient peut se retirer de l'étude à tout moment.

Expériences indésirables graves : toute expérience indésirable grave ou inattendue, qu'elle soit considérée ou non comme liée à l'étude, doit être immédiatement signalée via le système de reporting sur la sécurité des patients de l'UNC. Ces événements sont examinés par le directeur de l'anesthésie obstétricale. Toute personne impliquée dans les soins des patients pourra signaler les expériences indésirables.