Intratekaalinen hydromorfoni vs intratekaalinen morfiini keisarinleikkauksen jälkeisen kivun hoitoon potilailla, joilla on opioidien käyttöhäiriö ja jotka käyttävät buprenorfiinia

Tausta:

Opioidien käyttöhäiriö (OUD) ja vastasyntyneen abstinenssioireyhtymä (NAS) ovat lisääntyneet merkittävästi raskauden aikana viimeisen vuosikymmenen aikana. Lui ym. havaitsivat, että keisarileikkauksen saaneiden potilaiden OUD:n määrä kasvoi nelinkertaiseksi vuodesta 2007 vuoteen 2014. Hoitamaton riippuvuus voi lisätä ennenaikaisen synnytyksen, alhaisen syntymäpainon ja sikiön kuoleman riskiä. Naisilla, joilla oli OUD, oli suurempi riski saada sairaalakuolleisuus ja takaisinotto synnytyksen jälkeen, erityisesti niillä, joille oli tehty keisarileikkaus. Raskaustulokset paranevat, jos OUD-potilaita hoidetaan opioidiagonistihoidolla raskauden aikana. American College of Obstetricians and Gynecologists suosittelee yleistä päihteiden käytön seulontaa raskauden aikana ja lääkeavusteisen hoidon (MAT) aloittamista opioidiagonistihoidolla. Yleisimmin käytetyt MAT:t ovat metadoni ja buprenorfiini. Metadonia, täydellistä opioidiagonistia, jaetaan vain liittovaltion säänneltyjen opioidihoito-ohjelmien kautta, ja potilaiden tulee saapua päivittäin metadonihoitoon. Lääkäri voi määrätä buprenorfiinia, osittaista opioidiagonistia, ja potilaat voivat hoitaa itsensä kotona. Koska buprenorfiini on helpompi annostella, useampia potilaita hoidetaan buprenorfiinilla OUD:n vuoksi.

MAT-hoidon jatkamista synnytyksen aikana suositellaan, jotta estetään uusiutuminen synnytyksen jälkeen. Kivun hallinta synnyttäneillä, joilla on MAT for OUD, voi olla haastavaa erityisesti buprenorfiinia käyttäville potilaille, koska se pystyy kilpailemaan muiden opioidien kanssa mu-reseptorissa. Keisarileikkauksella synnyttäneet naiset, jotka käyttävät buprenorfiinia MAT-hoitoon, käyttävät yleensä enemmän opioidien jälkeistä käyttöä kuin naiset, joilla ei ole OUD:ta. Tämä koski erityisesti välitöntä 24 tunnin jälkeistä aikaa. Tuoreen yhteistyöjulkaisun Society for Obstetric Anesthesiology and Perinatology ja Society for Maternal Fetal Medicine välillä korostaa laadukkaan tutkimuksen puutetta synnytyksen kivun hallinnasta OUD-populaatiossa.

Tässä potilaspopulaatiossa on käytetty erilaisia ​​strategioita postop-kivun hallinnan parantamiseksi. Jatkuvien postop-infuusioiden käyttö parantaa kivunhallintaa, mutta sen haittana on heikkous, joka voi rajoittaa liikkuvuutta. Toiset ovat käyttäneet pieniannoksista ketamiinia keisarinleikkauksen jälkeisen kivun hoitoon. Intratekaalisen (IT) klonidiinin käyttö osoitti jonkin verran hyötyä, mutta niillä on suurempi riski intratekaaliseen ja postoperatiiviseen hypotensioon. Jatkuvat epiduraali- tai suonensisäiset infuusiot yleensä rajoittavat potilaiden toimintoja leikkauksen jälkeen, koska heidän on oltava fyysisesti kytkettynä laitteeseen näiden hoitojen saamiseksi.

Buprenorfiini on my-opioidireseptorin osittainen agonisti ja siksi sillä on alhainen aktiivisuus. Sillä on kuitenkin erittäin korkea sitoutumisaffiniteetti opioidireseptoriin, mikä tekee siitä erittäin kilpailukykyisen muiden opioidiagonistien kanssa. Hydromorfonilla on myös korkea sitoutumisaffiniteetti mu-opioidireseptoriin, minkä ansiosta se voi kilpailla tehokkaammin sitoutumisesta buprenorfiinin läsnä ollessa. Morfiinilla on pienempi sitoutumisaffiniteetti opioidireseptoriin, mikä tekee siitä vähemmän kilpailemassa buprenorfiinin kanssa.

Monien järjestöjen asiantuntijapaneeli suosittelee buprenorfiinihoidon jatkamista perioperatiivisella jaksolla ja toteaa, että tutkimukset ovat osoittaneet, että riittävä kivunlievitys voidaan saavuttaa ja uusiutumispotentiaali on suurempi, kun buprenorfiini lopetetaan. He suosittelevat ei-pioidisia strategioita kivun hallintaan, mukaan lukien alueellisen anestesian, tulehduskipulääkkeiden ja asetaminofeenin käyttö.

IT-pitkävaikutteisen opioidin sisällyttämistä spinaalipuudutukseen pidetään vakiona keisarinleikkauksen jälkeisen kivun hallinnassa. Perinteisesti IT-morfiinia on käytetty, mutta uudemmissa tutkimuksissa on tarkasteltu IT-hydromorfonin käyttöä IT-morfiinin sijaan. Retrospektiivinen tutkimus, jossa verrattiin 0,1 mg IT-morfiinia 0,04 mg IT-hydromorfonia, ei löytänyt eroa 24 tunnin kipupisteissä tai 24 tunnin opioidien kokonaiskulutuksessa. Vaikka Marroquin ym. havaitsivat lyhyemmän välin ensimmäiseen opioidien käyttöön ja korkeamman opioidien kokonaiskulutuksen IT-hydromorfoniryhmässä verrattuna IT-morfiiniryhmään, he päättelivät silti, että hydromorfoni oli järkevä vaihtoehto morfiinille. Sharpe et al ei osoittanut eroa kipupisteissä tai opioidien kulutuksessa IT-hydromorfonia saaneilla potilailla morfiiniin verrattuna. Tästä tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla on ollut kroonisia kipuoireyhtymiä. Nämä tutkimukset osoittavat, että IT-hydromorfoni on turvallinen ja tehokas vaihtoehto IT-morfiinille. Buprenorfiinin, hydromorfonin ja morfiinin farmakologisten ominaisuuksien vuoksi tutkijat olettavat, että IT-hydromorfonin käyttö tarjoaa paremman kivunhallinnan kuin IT-morfiini buprenorfiinin läsnä ollessa.

Menetelmät:

Tämä on yhden keskuksen, kaksoissokkoutettu, satunnaistettu tutkimus, jossa verrataan IT-hydromorfonin ja morfiinin vaikutuksia keisarinleikkauksen jälkeisen kivun hoidossa potilailla, joilla on OUD ja jotka käyttävät buprenorfiinia. Osallistumiskriteereitä ovat American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status II tai III, jotka esittävät spinaalipuudutuksessa tehtävän keisarinleikkauksen, joilla on OUD-diagnoosi ja he käyttävät buprenorfiinia. Poissulkemiskriteereitä ovat vasta-aihe spinaalipuudutukseen, allergia/intoleranssi asetaminofeenille tai ibuprofeenille ja synnytyspotilaat, joilla on epiduraali, jota käytetään anestesiaan keisarinleikkauksen yhteydessä.

Potentiaalisia koehenkilöitä lähestytään tutkimukseen osallistumisesta joko ennen leikkausta anestesiakäynnillä tai leikkauspäivänä sen jälkeen, kun leikkaus- ja anestesialupa on saatu. Vain laillistetut lääkäritutkijat värväävät potilaita ja kirjallinen tietoinen suostumus hankitaan. Palkkaa ei makseta.

Satunnaistusprosessi tapahtuu käyttämällä tietokoneella generoitua satunnaistusmenetelmää, jossa allokointi piilotetaan numeroiduissa läpinäkymättömissä kirjekuorissa sokean tarkkailijan suorittamana. Ilmoittautuneille potilaille jaetaan satunnaisesti joko 200 mcg IT-morfiinia tai 100 mcg IT-hydromorfonia. Satunnaistamisen jälkeen opioidilääkkeet valmistaa anestesian tarjoaja, joka ei ole mukana potilaan kliinisessä hoidossa. Opioidilääkkeet valmistetaan siten, että molemmilla lääkkeillä on sama määrä riittävän sokeuttamisen varmistamiseksi. Opioidilääkkeet ovat joko 200 mikrogrammaa säilöntäainevapaata morfiinia (0,4 ml) tai 100 mikrogrammaa säilöntäaineetonta hydromorfonia (0,1 ml), johon on lisätty 0,3 ml suolaliuosta, jolloin kokonaistilavuus on 0,4 ml. Opioidilääke merkitään "intratekaaliseksi opioidiksi" ja annetaan anestesian tarjoajalle, joka huolehtii potilaasta.

Potilaat tuodaan synnytyksen ja synnytyksen yhteydessä leikkaussaliin, jossa käytetään tavallisia ASA-monitoreja ja aloitetaan IV nesteen yhteiskuormitus laktaattirenkaiden kanssa. Potilaan ollessa istuma-asennossa suoritetaan selkäydintukos antamalla 0,75 % bupivakaiinia 8,25 % dekstroosissa, 15 mikrogrammaa fentanyyliä ja opioidilääkitystä. Potilas asetetaan sitten makuuasentoon ja fenyyliefriinin infuusio aloitetaan ja titrataan perusverenpaineen ylläpitämiseksi, kuten standardiprotokollamme tehdään. Kaikki potilaat saavat ondansetronia ja deksametasonia antiemeettistä estohoitoa varten. Muita antiemeettejä annetaan tarpeen mukaan leikkauksen sisäisen pahoinvoinnin hoitoon. Synnytyksen jälkeen oksitosiinia annetaan laitoksen protokollan mukaisesti. Täydentävä intraoperatiivinen analgesia/anksiolyysi annetaan anestesian hoitotiimin harkinnan mukaan. Ultraääniohjatut transversus abdominis -tasolohkot suoritetaan kahdenvälisesti toimenpiteen lopussa 10 ml:lla liposomaalista bupivakaiinia sekoitettuna 10 ml:aan 0,25-prosenttista bupivakaiinia ruiskutettuna kummallekin puolelle. Hoitohenkilökunta arvioi hengitystiheyden ja sedaatiota 2 tunnin välein 12 tunnin ajan. Naloksonia 0,4 mg annetaan hengitystiheydelle <6 tai jos potilas ei ole kiihottunut. UNC:n anestesiatiimi hoitaa kaikki keisarinleikkauksen jälkeiset kiputarpeet. Keisarinleikkauksen jälkeinen multimodaalinen kipuhoito sisältää suunnitellun asetaminofeeniannoksen 650 mg 6 tunnin välein ja ibuprofeenia 600 mg 6 tunnin välein. Oksikodonia määrätään läpilyöntikipuun, alkaen 5 mg:sta 6 tunnin välein tarpeen mukaan. Tarvittavien kipulääkkeiden lisääminen on anestesiatiimin harkinnan mukaan. Ondansetronia ja prometatsiinia määrätään pahoinvoinnin hoitoon tarvittaessa. Opioidien aiheuttaman kutinan hoito nalbufiinilla tai naloksonilla on anestesian hoitotiimin harkinnan mukaan yhteistyössä potilaan kanssa.

Varhaiset päätepisteet: Muutos sikiön tai äidin terveydessä, joka edellyttää muiden anestesiatekniikoiden käyttöä, kyvyttömyys suorittaa selkärangan tekniikkaa, tutkittavan suostumuksen peruuttaminen milloin tahansa

Kirurgiset komplikaatiot, jotka johtavat lisäkirurgisten toimenpiteiden tarpeeseen: Potilaalle ei aiheudu lisäkustannuksia tähän tutkimukseen osallistumisesta. Rutiinityön ja synnytyksen analgesian ja anestesiahoidon kustannukset ovat potilaan ja hänen vakuutusyhtiönsä vastuulla.

Riskit ja epämukavuudet:

Hypotensio on yksi yleisimmistä spinaalipuudutustekniikoiden seurauksista. Suonensisäinen tilavuuden laajentaminen ja standardoitu vasopressorihoito ovat välittömästi saatavilla ja niitä käytetään tarpeen mukaan. Tutkimuslääkkeiden satunnaistaminen ei lisää hypotension riskiä.

Noin 10-40 % ajasta pahoinvointia voi esiintyä keisarinleikkauksen aikana. Jos pahoinvointia ilmenee, sitä hoidetaan ja hoidetaan tavanomaisten toimenpiteiden mukaisesti. Noin 10 % ajasta voi esiintyä kutinaa, jota hoidetaan ja hoidetaan tavanomaisten toimenpiteiden mukaisesti.

Postduraalisen punktion päänsäryn (PDPH) riski on olemassa selkärangan tekniikoissa. Riski on noin 1 % synnytyspopulaatiossa, jossa on 25 gaugen Whitacre-neula, eikä sitä lisätä tutkimuslääkkeiden antamisella. Jos PDPH ilmenee, hoitoon on saatavilla erilaisia ​​menetelmiä ja niistä keskustellaan potilaan kanssa.

Melko harvinaisia ​​(alle 1 %) seurauksia ovat anestesian epäonnistuminen, epätäydellinen anestesia ja tarve toistaa spinaalipuudutus. Infektio-, epiduraali- tai selkäydinhematooman ja hermovaurion riski on alle 0,1 %. Tutkimuslääkkeiden käyttö ei lisää näitä riskejä.

Mahdolliset hyödyt: Potilaat voivat kokea paremman kivunhallinnan ja vähemmän opioideihin liittyviä sivuvaikutuksia. Tämän tutkimuksen tiedoista voi olla hyötyä muille potilaille, joille tehdään neuraksiaalinen anestesia keisarinleikkauksen vuoksi.

Turvallisuuden ja siedettävyyden takaaminen:

Jatkuvan hoidon jälkeen keisarinleikkauksen aikana kaikilla potilailla on suunniteltu käynti tutkimushenkilöstön kanssa 6, 12 ja 24 tuntia IT-injektion jälkeen arvioidakseen analgesian tehokkuutta. Kuten todettiin, numeerinen arviointiasteikon kipupisteet, tyytyväisyys ja opioidien sivuvaikutukset kirjataan. Hoitohenkilökunta arvioi myös potilaiden kivun yksikköprotokollaa kohti.

Potilas voi vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa.

Vakavat haitalliset kokemukset: Kaikista vakavista tai odottamattomista haitallisista kokemuksista riippumatta siitä, onko niiden katsottu liittyvän tutkimukseen vai ei, niistä on ilmoitettava välittömästi UNC-potilasturvallisuusraportointijärjestelmän kautta. Näistä tapahtumista vastaa synnytysanestesian johtaja. Kaikki potilaiden hoitoon osallistuvat voivat raportoida haitallisista kokemuksista.