Intrathecaal hydromorfon versus intrathecale morfine voor de behandeling van pijn na een keizersnede bij patiënten met opioïdengebruiksstoornis die buprenorfine gebruiken

Achtergrond:

Opioïdengebruiksstoornis (OUD) en neonatale onthoudingssyndroom (NAS) zijn de afgelopen tien jaar tijdens de zwangerschap aanzienlijk toegenomen. Lui et al. ontdekten dat het percentage OUD bij patiënten die een keizersnede ondergingen tussen 2007 en 2014 verviervoudigde. Onbehandelde verslaving kan leiden tot een verhoogd risico op vroeggeboorte, een laag geboortegewicht en foetale sterfte. Vrouwen met OUD liepen een hoger risico op sterfte tijdens het ziekenhuisverblijf en heropname na de bevalling, vooral degenen die een keizersnede hadden ondergaan. De zwangerschapsresultaten worden verbeterd als vrouwen met OUD tijdens de zwangerschap worden behandeld met opioïdagonisten. Het American College of Obstetricians and Gynecologists beveelt universele screening aan op middelengebruik tijdens de zwangerschap en het starten van een medicatieondersteunde behandeling (MAT) met opioïde-agonisttherapie. De meest gebruikte MAT's zijn methadon en buprenorfine. Methadon, een volledige opioïdenagonist, wordt alleen verstrekt via federaal gereguleerde opioïdenbehandelingsprogramma's en vereist dat patiënten zich dagelijks melden voor hun methadonbehandeling. Buprenorfine, een partiële opioïdagonist, kan door een arts worden voorgeschreven en patiënten kunnen zichzelf thuis behandelen. Omdat buprenorfine gemakkelijker wordt toegediend, worden meer patiënten voor OUD met buprenorfine behandeld.

Voortzetting van MAT wordt aanbevolen tijdens de peripartumperiode om terugval na de bevalling te helpen voorkomen. Het beheersen van pijn bij bevallingen op MAT voor OUD kan een uitdaging zijn, vooral voor patiënten die buprenorfine gebruiken vanwege het vermogen ervan om te concurreren met andere opioïden op de mu-receptor. Vrouwen die via een keizersnede bevallen en die buprenorfine voor MAT gebruiken, hebben over het algemeen een hoger postopioïdengebruik vergeleken met vrouwen zonder OUD. Dit gold met name voor de onmiddellijke postop-periode van 24 uur. Een recente samenwerkingspublicatie tussen de Society for Obstetric Anesthesiology and Perinatology en Society for Maternal Foetal Medicine benadrukt het gebrek aan kwaliteitsonderzoek naar pijnmanagement rond de bevalling bij de OUD-populatie.

Er zijn verschillende strategieën gebruikt om de behandeling van postoperatieve pijn bij deze patiëntenpopulatie te verbeteren. Het gebruik van continue epidurale infusies na de stop verbetert de pijnbeheersing, maar heeft het nadeel dat dit leidt tot zwakte die de mobiliteit kan beperken. Anderen hebben een lage dosis ketamine gebruikt voor de behandeling van pijn na een keizersnede. Het gebruik van intrathecaal (IT) clonidine vertoonde enig voordeel, maar er is een hoger risico op intra- en postoperatieve hypotensie. Continue epidurale of IV-infusies hebben de neiging de functionaliteit van patiënten na de operatie te beperken, omdat ze fysiek verbonden moeten zijn met een apparaat om deze behandelingen te ontvangen.

Buprenorfine is een gedeeltelijke agonist van de mu-opioïdereceptor en heeft daarom een ​​lage activiteit. Het heeft echter een zeer hoge bindingsaffiniteit voor de mu-opioïdereceptor, waardoor het zeer competitief is met andere opioïde-agonisten. Hydromorfon heeft ook een hoge bindingsaffiniteit voor de mu-opioïdereceptor, waardoor het effectiever kan concurreren om binding in de aanwezigheid van buprenorfine. Morfine heeft een lagere bindingsaffiniteit bij de mu-opioïdereceptor, waardoor het minder goed kan concurreren met buprenorfine.

Een panel van experts uit meerdere samenlevingen beveelt voortzetting van de behandeling met buprenorfine aan tijdens de perioperatieve periode, waarbij wordt opgemerkt dat onderzoeken hebben aangetoond dat adequate analgesie kan worden bereikt en dat het terugvalpotentieel groter is wanneer buprenorfine wordt stopgezet. Ze bevelen niet-opioïde strategieën aan voor pijnbestrijding, waaronder het gebruik van regionale anesthesie, NSAID's en paracetamol.

Het opnemen van IT-langwerkende opioïden bij spinale anesthesie wordt beschouwd als de standaardbehandeling voor pijnbestrijding na een keizersnede. Traditioneel wordt IT-morfine gebruikt, maar recentere onderzoeken hebben gekeken naar het gebruik van IT-hydromorfon in plaats van IT-morfine. Uit een retrospectief onderzoek waarbij 0,1 mg IT-morfine werd vergeleken met 0,04 mg IT-hydromorfon werd geen verschil gevonden in de pijnscores over 24 uur of de totale opioïdenconsumptie over 24 uur. Hoewel Marroquin et al. een korter interval tot het eerste opioïdengebruik en een hoger totaal opioïdenverbruik vonden in de IT-hydromorfongroep vergeleken met de IT-morfinegroep, concludeerden ze nog steeds dat hydromorfon een redelijk alternatief was voor morfine. Sharpe et al. toonden geen verschil in pijnscores of postopioïdenconsumptie bij patiënten die IT-hydromorfon kregen in vergelijking met morfine. Bij deze studie werden patiënten met een voorgeschiedenis van chronische pijnsyndromen uitgesloten. Deze onderzoeken tonen aan dat IT-hydromorfon een veilig en effectief alternatief is voor IT-morfine. Vanwege de farmacologische eigenschappen van buprenorfine, hydromorfon en morfine veronderstellen de onderzoekers dat het gebruik van IT-hydromorfon een betere pijnbeheersing zal opleveren dan IT-morfine in de aanwezigheid van buprenorfine.

Methoden:

Dit wordt een dubbelblinde, gerandomiseerde studie in één centrum om de effecten van IT-hydromorfon versus morfine te vergelijken voor de behandeling van post-keizersnedepijn bij patiënten met OUD die buprenorfine gebruiken. Inclusiecriteria zijn onder meer de fysieke status II of III van de American Society of Anesthesiologists (ASA) die zich presenteert voor een keizersnede onder spinale anesthesie, die de diagnose OUD heeft en buprenorfine gebruikt. Uitsluitingscriteria omvatten contra-indicatie voor spinale anesthesie, allergie/intolerantie voor paracetamol of ibuprofen en barende patiënten die een ruggenprik hebben die zal worden gebruikt voor anesthesie bij een keizersnede.

Potentiële proefpersonen zullen worden benaderd over deelname aan het onderzoek tijdens hun pre-anesthesiebezoek of op de dag van de operatie nadat toestemming voor de operatie en de anesthesie is verkregen. Alleen erkende arts-onderzoekers zullen patiënten rekruteren en er zal schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen. Er wordt geen vergoeding verstrekt.

Het randomisatieproces zal plaatsvinden door gebruik te maken van een computergegenereerd randomisatieschema waarbij de toewijzing verborgen blijft in genummerde, ondoorzichtige enveloppen, uitgevoerd door een geblindeerde waarnemer. Ingeschreven patiënten zullen willekeurig worden toegewezen om 200 mcg IT-morfine of 100 mcg IT-hydromorfon te ontvangen. Na randomisatie zullen opioïde medicijnen worden bereid door een anesthesioloog die niet betrokken is bij de klinische zorg voor de patiënt. De opioïde medicijnen zullen zo worden bereid dat het volume voor beide medicijnen hetzelfde zal zijn om adequate verblinding te garanderen. Opioïde medicatie bestaat uit 200 mcg conserveermiddelvrije morfine (0,4 ml) of 100 mcg conserveermiddelvrije hydromorfon (0,1 ml) met 0,3 ml zoutoplossing toegevoegd voor een totaal volume van 0,4 ml. De opioïde medicatie krijgt het label 'intrathecaal opioïde' en wordt gegeven aan de anesthesieleverancier die voor de patiënt zal zorgen.

Patiënten zullen voor de bevalling en bevalling naar de operatiekamer worden gebracht, waar standaard ASA-monitors zullen worden toegepast en een gelijktijdige IV-vloeistoflading met lactaatringers zal worden gestart. Terwijl de patiënt in zittende positie zit, zal een ruggengraatblok worden uitgevoerd met toediening van 0,75% bupivacaïne in 8,25% dextrose, 15 mcg fentanyl en de onderzoeksopioïde medicatie. De patiënt wordt dan in rugligging geplaatst en er wordt een infuus van fenylefrine gestart en getitreerd om de basisbloeddruk op peil te houden, zoals ons standaardprotocol is. Alle patiënten krijgen ondansetron en dexamethason als anti-emetische profylaxe. Indien nodig zullen aanvullende anti-emetica worden toegediend om intraoperatieve misselijkheid te behandelen. Na de bevalling wordt oxytocine toegediend volgens het instellingsprotocol. Aanvullende intraoperatieve analgesie/anxiolyse zal worden toegediend naar goeddunken van het anesthesiezorgteam. Aan het einde van de procedure zullen echogeleide transversus abdominis-vlakblokkades bilateraal worden uitgevoerd, waarbij 10 ml liposomale bupivacaïne gemengd met 10 ml 0,25% bupivacaïne aan elke kant wordt geïnjecteerd. De ademhalingsfrequentie en de sedatie worden gedurende 12 uur elke 2 uur beoordeeld door het verplegend personeel. Naloxon 0,4 mg wordt toegediend bij een ademhalingsfrequentie <6 of als de patiënt niet wakker is. Alle pijnbehoeften na een keizersnede worden beheerd door het anesthesieteam van UNC. Het multimodale pijnregime na een keizersnede omvat een geplande paracetamol 650 mg elke 6 uur en een geplande ibuprofen 600 mg elke 6 uur. Oxycodon zal worden voorgeschreven voor doorbraakpijn, beginnend met 5 mg elke 6 uur, indien nodig. Escalatie van pijnmedicatie indien nodig is ter beoordeling van het anesthesieteam. Ondansetron en promethazine zullen worden besteld om misselijkheid te behandelen als dat nodig is. De behandeling van door opioïden geïnduceerde jeuk met nalbufine of naloxon gebeurt naar goeddunken van het anesthesieteam, in samenwerking met de patiënt.

Vroege eindpunten: verandering in de gezondheid van de foetus of de moeder, waardoor het gebruik van andere anesthesietechnieken verplicht is, onvermogen om de wervelkolomtechniek uit te voeren, intrekking van de toestemming van de patiënt op elk moment

Chirurgische complicaties die resulteren in de noodzaak van aanvullende chirurgische ingrepen: Er zijn geen extra kosten voor de patiënt als gevolg van deelname aan dit onderzoek. De kosten van routinearbeid, analgesie en anesthesiezorg zijn de verantwoordelijkheid van de patiënt en zijn of haar verzekeraar.

Risico's en ongemakken:

Hypotensie is een van de meest voorkomende gevolgen van spinale anesthesietechnieken. Intravasculaire volumevergroting en gestandaardiseerde vasopressorbehandeling zullen onmiddellijk beschikbaar zijn en indien nodig worden ingezet. Het risico op hypotensie zal niet toenemen als gevolg van de randomisatie van de onderzoeksgeneesmiddelen.

Ongeveer 10-40% van de tijd kan misselijkheid optreden tijdens een keizersnede. Indien misselijkheid optreedt, zal deze worden behandeld en behandeld volgens de gebruikelijke maatregelen. Ongeveer 10% van de tijd kan jeuk optreden, die volgens de gebruikelijke maatregelen zal worden behandeld en beheerd.

Er bestaat een risico op post-durale punctiehoofdpijn (PDPH) bij spinale technieken. Het risico bedraagt ​​ongeveer 1% in een verloskundige populatie met een Whitacre-naald van 25 gauge en wordt niet verhoogd door de toediening van onderzoeksmedicijnen. Als er een PDPH optreedt, zijn er verschillende behandelingsmethoden beschikbaar die met de patiënt worden besproken.

Soms voorkomende (minder dan 1%) gevolgen zijn onder meer het niet verkrijgen van anesthesie, onvolledige anesthesie en de noodzaak om de spinale anesthesie te herhalen. Er is minder dan 0,1% risico op infectie, epidurale of spinale hematomen en zenuwbeschadiging. Het gebruik van de onderzoeksmedicijnen zal deze risico's niet vergroten.

Potentiële voordelen: Patiënten kunnen een betere pijnbeheersing ervaren met minder opioïde-gerelateerde bijwerkingen. Informatie uit dit onderzoek kan nuttig zijn voor andere patiënten die neuraxiale anesthesie ondergaan voor een keizersnede.

Garantie van veiligheid en verdraagbaarheid:

Na continue zorg tijdens de keizersnede zullen alle patiënten 6, 12 en 24 uur na de IT-injectie een gepland bezoek hebben aan het onderzoekspersoneel om de werkzaamheid van de analgesie te evalueren. Zoals opgemerkt zullen pijnscores, tevredenheid en opioïde bijwerkingen op een numerieke beoordelingsschaal worden geregistreerd. Patiënten zullen ook worden beoordeeld op pijn door het verplegend personeel per eenheidsprotocol.

Een patiënt kan zich op elk moment terugtrekken uit het onderzoek.

Ernstige bijwerkingen: Alle ernstige of onverwachte bijwerkingen, ongeacht of deze al dan niet verband houden met het onderzoek, moeten onmiddellijk worden gerapporteerd via het UNC-rapportagesysteem voor patiëntveiligheid. Deze gebeurtenissen worden beoordeeld door de directeur Obstetrische Anesthesie. Iedereen die betrokken is bij de patiëntenzorg kan negatieve ervaringen melden.