Intrathekales Hydromorphon vs. intrathekales Morphin zur Behandlung von Schmerzen nach einem Kaiserschnitt bei Patienten mit Opioidkonsumstörung, die Buprenorphin einnehmen

Hintergrund:

Opioidkonsumstörung (OUD) und neonatales Abstinenzsyndrom (NAS) haben in der Schwangerschaft im letzten Jahrzehnt deutlich zugenommen. Lui et al. stellten fest, dass die OUD-Rate bei Patienten, die sich einer Kaiserschnittentbindung unterzogen, von 2007 bis 2014 um das Vierfache gestiegen ist. Unbehandelte Sucht kann zu einem erhöhten Risiko für Frühgeburten, niedriges Geburtsgewicht und den Tod des Fötus führen. Frauen mit OUD hatten ein höheres Risiko für stationäre Sterblichkeit und Wiedereinweisung nach der Entbindung, insbesondere diejenigen, die einen Kaiserschnitt hatten. Die Schwangerschaftsergebnisse werden verbessert, wenn Frauen mit OUD während der Schwangerschaft mit einer Opioid-Agonisten-Therapie behandelt werden. Das American College of Obstetricians and Gynecologists empfiehlt ein allgemeines Screening auf Substanzkonsum während der Schwangerschaft und den Beginn einer medikamentös unterstützten Behandlung (MAT) mit Opioid-Agonisten-Therapie. Die am häufigsten verwendeten MATs sind Methadon und Buprenorphin. Methadon, ein vollständiger Opioidagonist, wird nur über bundesweit regulierte Opioidbehandlungsprogramme abgegeben und erfordert, dass Patienten täglich zur Methadonbehandlung erscheinen. Buprenorphin, ein partieller Opioidagonist, kann von einem Arzt verschrieben werden und die Patienten können die Behandlung zu Hause selbst durchführen. Da Buprenorphin leichter verabreicht werden kann, werden mehr Patienten wegen OUD mit Buprenorphin behandelt.

Die Fortsetzung der MAT während der peripartalen Phase wird empfohlen, um einen Rückfall nach der Geburt zu verhindern. Die Schmerzbehandlung bei Gebärenden unter MAT für OUD kann eine Herausforderung sein, insbesondere für Patienten, die Buprenorphin einnehmen, da es am Mu-Rezeptor mit anderen Opioiden konkurrieren kann. Frauen, die per Kaiserschnitt entbinden und Buprenorphin zur MAT einnehmen, haben im Allgemeinen einen höheren postoperativen Opioidkonsum als Frauen ohne OUD. Dies galt insbesondere für den Zeitraum unmittelbar 24 Stunden nach der Operation. Eine aktuelle Veröffentlichung in Zusammenarbeit zwischen der Society for Obstetric Anesthesiology and Perinatology und der Society for Maternal Fetal Medicine unterstreicht den Mangel an qualitativ hochwertiger Forschung zur peripartalen Schmerzbehandlung in der OUD-Population.

Es wurden verschiedene Strategien zur Verbesserung der postoperativen Schmerzbehandlung bei dieser Patientengruppe eingesetzt. Die Verwendung kontinuierlicher epiduraler Infusionen nach der Operation verbessert zwar die Schmerzkontrolle, hat jedoch den Nachteil, dass sie zu einer Schwäche führt, die die Beweglichkeit einschränken kann. Andere haben niedrig dosiertes Ketamin zur Behandlung von Schmerzen nach einem Kaiserschnitt eingesetzt. Die Verwendung von intrathekalem (IT) Clonidin zeigte einen gewissen Nutzen, allerdings besteht ein höheres Risiko für intra- und postoperative Hypotonie. Kontinuierliche epidurale oder intravenöse Infusionen neigen dazu, die Funktionalität der Patienten nach der Operation einzuschränken, da sie physisch an ein Gerät angeschlossen sein müssen, um diese Behandlungen zu erhalten.

Buprenorphin ist ein partieller Agonist am Mu-Opioidrezeptor und weist daher eine geringe Aktivität auf. Allerdings hat es eine sehr hohe Bindungsaffinität für den Mu-Opioidrezeptor, was es sehr konkurrenzfähig zu anderen Opioidagonisten macht. Hydromorphon hat auch eine hohe Bindungsaffinität für den Mu-Opioidrezeptor, wodurch es in Gegenwart von Buprenorphin effektiver um die Bindung konkurrieren kann. Morphin hat eine geringere Bindungsaffinität am Mu-Opioidrezeptor, wodurch es weniger in der Lage ist, mit Buprenorphin zu konkurrieren.

Ein Expertengremium aus mehreren Gesellschaften empfiehlt die Fortsetzung der Buprenorphin-Therapie in der perioperativen Phase und weist darauf hin, dass Studien gezeigt haben, dass eine ausreichende Analgesie erreicht werden kann und das Rückfallrisiko höher ist, wenn Buprenorphin abgesetzt wird. Sie empfehlen Nicht-Opioid-Strategien zur Schmerzbehandlung, einschließlich der Verwendung von Regionalanästhesie, NSAIDs und Paracetamol.

Die Einbeziehung eines IT-langwirksamen Opioids in die Spinalanästhesie gilt als Standardbehandlung zur Schmerzbehandlung nach einem Kaiserschnitt. Traditionell wurde IT-Morphin verwendet, aber in neueren Studien wurde die Verwendung von IT-Hydromorphon anstelle von IT-Morphin untersucht. Eine retrospektive Studie, in der 0,1 mg IT-Morphin mit 0,04 mg IT-Hydromorphon verglichen wurden, ergab keinen Unterschied bei den 24-Stunden-Schmerzwerten oder dem 24-Stunden-Gesamtopioidkonsum. Während Marroquin et al. in der IT-Hydromorphon-Gruppe im Vergleich zur IT-Morphin-Gruppe ein kürzeres Intervall bis zum ersten Opioidkonsum und einen höheren Gesamtopioidverbrauch feststellten, kamen sie dennoch zu dem Schluss, dass Hydromorphon eine sinnvolle Alternative zu Morphin sei. Sharpe et al. zeigten keinen Unterschied in der Schmerzbewertung oder beim postoperativen Opioidkonsum bei Patienten, die IT-Hydromorphon im Vergleich zu Morphin erhielten. Diese Studie schloss Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen in der Vorgeschichte aus. Diese Studien zeigen, dass IT-Hydromorphon eine sichere und wirksame Alternative zu IT-Morphin ist. Aufgrund der pharmakologischen Eigenschaften von Buprenorphin, Hydromorphon und Morphin gehen die Forscher davon aus, dass die Verwendung von IT-Hydromorphon eine bessere Schmerzkontrolle als IT-Morphin in Gegenwart von Buprenorphin bietet.

Methoden:

Hierbei handelt es sich um eine doppelblinde, randomisierte Einzelzentrumsstudie zum Vergleich der Wirkungen von IT-Hydromorphon im Vergleich zu Morphin zur Behandlung von Schmerzen nach einem Kaiserschnitt bei Patienten mit OUD, die Buprenorphin einnehmen. Zu den Einschlusskriterien gehören die American Society of Anaesthesiologists (ASA) mit dem körperlichen Status II oder III, die sich für eine Kaiserschnitt-Entbindung unter Spinalanästhesie vorstellen, die eine OUD-Diagnose haben und Buprenorphin einnehmen. Zu den Ausschlusskriterien gehören Kontraindikationen für eine Spinalanästhesie, eine Allergie/Unverträglichkeit gegenüber Paracetamol oder Ibuprofen sowie gebärende Patienten mit einer Epiduralanästhesie, die zur Anästhesie bei Kaiserschnittgeburten verwendet wird.

Potenzielle Probanden werden über die Teilnahme an der Studie entweder bei ihrem präoperativen Anästhesiebesuch oder am Tag der Operation nach Einholung der Einwilligung zur Operation und Anästhesie angesprochen. Nur zugelassene Prüfärzte werden Patienten rekrutieren und eine schriftliche Einverständniserklärung einholen. Eine Vergütung wird nicht gewährt.

Der Randomisierungsprozess erfolgt durch die Verwendung eines computergenerierten Randomisierungsschemas mit Verheimlichung der Zuordnung in nummerierten undurchsichtigen Umschlägen, die von einem blinden Beobachter durchgeführt werden. Eingeschriebene Patienten erhalten nach dem Zufallsprinzip entweder 200 µg IT-Morphin oder 100 µg IT-Hydromorphon. Nach der Randomisierung werden Opioidmedikamente von einem Anästhesieanbieter zubereitet, der nicht an der klinischen Versorgung des Patienten beteiligt ist. Die Opioid-Medikamente werden so zubereitet, dass das Volumen für beide Medikamente gleich ist, um eine ausreichende Verblindung zu gewährleisten. Opioid-Medikamente bestehen entweder aus 200 µg konservierungsmittelfreiem Morphin (0,4 ml) oder 100 µg konservierungsmittelfreiem Hydromorphon (0,1 ml) mit 0,3 ml Kochsalzlösung für ein Gesamtvolumen von 0,4 ml. Das Opioid-Medikament wird als „intrathekales Opioid“ gekennzeichnet und dem Anästhesieanbieter verabreicht, der den Patienten betreut.

Die Patienten werden während der Wehen und der Entbindung in den Operationssaal gebracht, wo Standard-ASA-Monitore angelegt werden und eine intravenöse Flüssigkeits-Coload mit Laktationsringern begonnen wird. Bei sitzender Position des Patienten wird eine Wirbelsäulenblockade mit Verabreichung von 0,75 % Bupivacain in 8,25 % Dextrose, 15 µg Fentanyl und dem Studien-Opioid-Medikament durchgeführt. Anschließend wird der Patient in Rückenlage gebracht und eine Phenylephrininfusion eingeleitet und titriert, um den Ausgangsblutdruck aufrechtzuerhalten, wie es in unserem Standardprotokoll der Fall ist. Alle Patienten erhalten Ondansetron und Dexamethason zur antiemetischen Prophylaxe. Zur Behandlung intraoperativer Übelkeit werden bei Bedarf zusätzliche Antiemetika verabreicht. Nach der Entbindung wird Oxytocin gemäß dem institutionellen Protokoll verabreicht. Eine zusätzliche intraoperative Analgesie/Anxiolyse wird nach Ermessen des Anästhesieteams durchgeführt. Am Ende des Eingriffs werden beidseitig ultraschallgesteuerte Transversus-abdominis-Plane-Blockaden durchgeführt, wobei auf jeder Seite 10 ml liposomales Bupivacain gemischt mit 10 ml 0,25 % Bupivacain injiziert werden. Atemfrequenz und Sedierung werden 12 Stunden lang alle 2 Stunden vom Pflegepersonal beurteilt. Naloxon 0,4 mg wird bei einer Atemfrequenz <6 oder wenn der Patient nicht aufregbar ist, verabreicht. Alle Schmerzbedürfnisse nach einem Kaiserschnitt werden vom Anästhesieteam der UNC behandelt. Das multimodale Schmerzregime nach dem Kaiserschnitt umfasst geplante Paracetamol 650 mg alle 6 Stunden und geplante Ibuprofen 600 mg alle 6 Stunden. Bei Durchbruchschmerzen wird Oxycodon verordnet, beginnend mit 5 mg alle 6 Stunden, je nach Bedarf. Die Eskalation der erforderlichen Schmerzmittel liegt im Ermessen des Anästhesieteams. Zur Behandlung von Übelkeit werden bei Bedarf Ondansetron und Promethazin verschrieben. Die Behandlung von opioidinduziertem Pruritus mit Nalbuphin oder Naloxon liegt im Ermessen des Anästhesieteams in Zusammenarbeit mit dem Patienten.

Frühe Endpunkte: Veränderung der fetalen oder mütterlichen Gesundheit, die den Einsatz anderer Anästhesietechniken erforderlich macht, Unfähigkeit, die Wirbelsäulentechnik durchzuführen, jederzeitiger Widerruf der Einwilligung des Probanden

Chirurgische Komplikationen, die zusätzliche chirurgische Eingriffe erforderlich machen: Durch die Teilnahme an dieser Studie entstehen dem Patienten keine zusätzlichen Kosten. Die Kosten für die routinemäßige Wehen- und Entbindungsanalgesie- und Anästhesieversorgung liegen in der Verantwortung des Patienten und seines Versicherers.

Risiken und Beschwerden:

Hypotonie ist eine der häufigsten Folgen von Spinalanästhesietechniken. Intravaskuläre Volumenexpansion und standardisierte Vasopressorbehandlung werden sofort verfügbar sein und bei Bedarf eingesetzt werden. Das Risiko einer Hypotonie wird durch die Randomisierung der Studienmedikation nicht erhöht.

In etwa 10–40 % der Fälle kann es während eines Kaiserschnitts zu Übelkeit kommen. Wenn Übelkeit auftritt, wird diese gemäß den üblichen Maßnahmen behandelt und behandelt. In etwa 10 % der Fälle kann Juckreiz auftreten, der gemäß den üblichen Maßnahmen behandelt und behandelt wird.

Bei Wirbelsäulentechniken besteht das Risiko eines Post-Duralpunktion-Kopfschmerzes (PDPH). Das Risiko beträgt etwa 1 % in einer geburtshilflichen Population mit einer 25-Gauge-Whitacre-Nadel und wird durch die Verabreichung von Studienmedikamenten nicht erhöht. Tritt eine PDPH auf, stehen verschiedene Methoden zur Behandlung zur Verfügung, die mit dem Patienten besprochen werden.

Zu den seltenen Folgeerscheinungen (weniger als 1 %) zählen das Versagen einer Anästhesie, eine unvollständige Anästhesie und die Notwendigkeit, die Spinalanästhesie zu wiederholen. Das Risiko für Infektionen, epidurale oder spinale Hämatome und Nervenverletzungen beträgt weniger als 0,1 %. Durch die Verwendung der Studienmedikamente werden diese Risiken nicht erhöht.

Potenzielle Vorteile: Patienten können eine verbesserte Schmerzkontrolle mit weniger opioidbedingten Nebenwirkungen erfahren. Die Informationen aus dieser Studie können anderen Patienten zugute kommen, die sich wegen einer Kaiserschnitt-Entbindung einer Neuraxialanästhesie unterziehen.

Gewährleistung der Sicherheit und Verträglichkeit:

Nach kontinuierlicher Betreuung während der Kaiserschnitt-Entbindung haben alle Patienten 6, 12 und 24 Stunden nach der IT-Injektion einen geplanten Besuch beim Studienpersonal, um die Wirksamkeit der Analgesie zu bewerten. Wie bereits erwähnt, werden die Schmerzwerte, die Zufriedenheit und die Opioid-Nebenwirkungen der numerischen Bewertungsskala erfasst. Die Patienten werden vom Pflegepersonal gemäß dem Protokoll der Einheit auch auf Schmerzen untersucht.

Ein Patient kann die Studie jederzeit abbrechen.

Schwerwiegende unerwünschte Erfahrungen: Alle schwerwiegenden oder unerwarteten unerwünschten Erfahrungen, unabhängig davon, ob sie im Zusammenhang mit der Studie stehen oder nicht, müssen unverzüglich über das Patientensicherheitsmeldesystem der UNC gemeldet werden. Diese Veranstaltungen werden vom Direktor der Geburtshilfeanästhesie überprüft. Jeder, der an der Betreuung der Patienten beteiligt ist, kann unerwünschte Erfahrungen melden.