폐 이식에서 ECMO 항 응고로서 LMWH 대 UFH의 전향 적 관찰 파일럿 연구 (LUX-ET-LT)

소개:

"외계성 막 산소화"(ECMO)로 알려진 체외 순환은 말기 호흡 부전 (1-3)에 대한지지 요법 (1-3) 또는 폐 이식 동안 수술 전 기간에 폐 기능의 일시적 대체 방법이다 (4). 전자의 경우, 그것은 v-v ecmo (Venovenous ecmo)이고, 후자의 경우 V-A Ecmo (Veno-Arterial Ecmo)입니다. Euro-Elso 권장 사항에 따르면, ECMO 세트 (5)의 항 응고로서 비 분획 헤파린 (UFH)의 사용이 권장됩니다. 그러나 ECMO 환자의 40-50%가 출혈뿐만 아니라 혈전 합병증을 경험합니다 (6,7). 오늘날, UFH가 사용되지 않았다는 것을 보여주는 사례 보고서 수가 증가하고 있으며 대신 저 분자량 헤파린 (LMWH)을 갖는 표준 혈전증 예방 만 ECMO 세트에서 혈전증의 징후없이 투여됩니다 (8,9). ECMO는 1 차 지혈 장애를 일으키는 것으로 나타 났으며, 이는 PFA 200, Rotem-Platelet 및 곱셈과 같은 장치에 의해 감지 될 수 있습니다. 주요 병리는 혈소판과 폰 빌레 브란트 인자 (VWF) (10-12)를 포함합니다. ECMO 시스템은 생체 내 동맥 순환과 비교할 수있는 고 유량 "높은 전단 응력"시스템입니다. 이 환경에서, 소위 "백색 혈전"은 혈전증 형성에 중요한 역할을한다. 항 혈소판 약물은 일반적으로 이러한 시스템, 예를 들어 심장학 및 신경학에서 혈전증을 예방하는 데 사용됩니다. 따라서, 1 차 지혈의 ECMO- 유도 손상, 특히 혈소판 플러그 형성이 자연적으로 ECMO 세트의 백색 혈전 형성 및 혈전증의 예방으로서 작용할 수 있다고 가정 할 수있다. 그러나, 정맥 시스템 또는 ECMO 캐뉼라의 표면에서 혈전증의 예방, 즉 "붉은 혈전 형성"의 예방은 여전히 ​​Virchow 트라이어드의 존재로 인해 필요하다. LMWH의 작용의 주요 목표는 인자 FXA이고 UFH의 주요 목표는 주로 인자 FIIA이기 때문에 LMWH는 출혈의 위험이 최소화되어 혈전증을 예방하기에 충분할 수 있다고 가정 할 수 있습니다. LMWH는 UFH와 달리 제한된 범위 (즉, 트롬빈 ​​시간 -TT)만으로도 트롬빈 생성을 최소화하고 피브리노겐의 피브리노로 전환에 영향을 미친다는 점을 강조하는 것이 중요하다. 또한 ROTEM 테스트를 사용하여 UFH 및 LMWH (13-16)를 모두 모니터링 할 수 있습니다. 미국이 발표 한 최근의 연구는이 가설을 뒷받침하며 ECMO 지원 환자에서 LMWH의 사용이 항 응고 또는 혈전 예방에 대한 안전한 대안을 나타낼 수 있음을 시사합니다. 이 연구는 그것의 사용이 출혈 및 혈전 합병증의 비교적 낮은 발병률을 초래했음을 보여줍니다 (17). 따라서, LMWH는 수술 전 ECMO 지원으로 폐 이식을받는 환자에서도 출혈의 위험이 최소화 된 혈전 형성 예방에 적합하고 효과적이라고 가정 할 수있다. 이 가설은 UFH가 LMWH (18-20)에 비해 혈소판 활성화가 더 높다는 것을 발견 한 연구에 의해 뒷받침됩니다. 한편, 12 ㎍/kg의 저용량에서 활성화 된 인자 FVIIA의 사용은 (혈전 사건을 증가시키지 않으면 서) 안전하고 심장 수술에서 수술 후 출혈을 줄이는 데 효과적 인 것으로 보인다. FVIIA는 손상된 내피 부위에서 작용하기 때문에, 비교적 적은 용량의 FVIIA는 출혈을 멈추기에 충분하지만 혈전증을 유발할 정도로 높지는 않다고 가정 할 수 있습니다. 또한,이 인자의 분리 된 투여는 프로 트롬빈 복합체 농도 (PCC, FII, FVII, FIX, FX) 또는 혈액을 함유하는 고유 한 응고 경로 (PCC)와 같은 고유 응고 경로의 축에 작용하는 인자를 포함하는 다른 제제와 비교하여 혈전 성이 덜 될 수 있다고 가정 할 수있다. 따라서, 저용량 FVIIA의 조기 투여는 혈전증의 위험을 증가시키지 않으면 서 수술 전 혈액 손실을 최소화하는 효과적인 방법을 나타낼 수있다 (21). 재조합 활성화 된 FVIIA의 또 다른 특성은 ECMO지지 중에 존재하는 혈소판 접착 및 응집에 긍정적 인 영향을 미치는 능력이다 (20,22).

연구의 목표와 특성 :

이것은 수술 전 V-A ECMO 지원으로 양측 폐 이식을받는 상이한 유형의 항 응고 (LMWH vs. UFH)를 가진 두 그룹의 환자 그룹을 전향 적으로 비교하기위한 파일럿 관찰 연구이다.

가설:

LMWH의 사용은 UFH와의 현재 항 응고 방법에 비해 출혈 및 혈전 합병증의 속도를 감소시키는 ECMO 항 응고 및 혈전 예방의 안전한 대안적인 방법을 나타낸다.

방법론:

이 연구는 Motol University Hospital의 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 연구에 등록한 모든 환자는 연구 및 데이터 수집에 참여한 사전 동의에 서명합니다. 환자에게 ECMO 지원 환자를 위해 모톨 병원에서 현재 표준적으로 사용되는 두 가지 유형의 항 응고가 있다고 설명 할 것입니다. 항 응고의 유형은 환자를 가능한 한 다른 그룹으로 고르게 나누는 것을 목표로 마취 전문의의 재량에 따라 결정될 것입니다. 상이한 유형의 항 응고 (LMWH 대 UFH)를 가진 두 그룹의 환자가 비교 될 것이다. 이것은 파일럿 프로젝트이므로, 총 40 명의 환자가 연구에 포함되며 각 그룹은 20 명의 환자를 차지합니다.

혈액 손실 ≥ 500 ml 및 진행중인 출혈, 즉 "습식 수술 분야"의 경우, 다음 Motol University 출혈 관리 프로토콜은 UFH 및 LMWH 그룹 모두에서 시작됩니다.

• PFA 200 (COL/EPI) 및 ROTEM (Extem, Intem, Fibtem 및 Heptem) 조사
• PFA 200 및/또는 CT Extem/CT Heptem의 병리의 경우 10-30 ug/kg (재조합 활성화 된 인자 VIIA)에서 Novoseven을 투여합니다.
• 모든 Rotem 테스트 (Extem, Fibtem, Heptem)를 재검토하고 필요한 경우 정상화하십시오.
• 10-30 ug/kg에서 PCC를 투여함으로써 CT-Extem> 80s
• 10-30j/kg에서 혈액 P를 관리하여 CT-Heptem> 240S 정규화
• FIBTEM 병리학의 경우 - 피브리노겐 투여 전에 10-30 mg/kg에서 외피를 투여하고 10-30 mg/kg 또는 더 정확하게 hemocompletan을 투여함으로써 FIBTEM MCF ≤10 mm 정상화 : 원하는 MCF- 현재 MCF X 6.25 mg/kg E.G. (10-4) x (6.25 x 80 kg) = 3000 mg (1mm 당 0.5 g의 피브리노겐 추가)
• Extem MCF ≤ 50mm 및 Fibtem MCF ≥ 10mm에서 혈소판 관리 5-10 ml/kg 혈소판 (성인 환자의 aperesis에서 2 tu 혈소판)을 투여하거나 혈소판을 ≥50-100 x109/l로 유지하십시오.
• 출혈이 계속되면 10-30J/kg에서 인자 XIII -Fibrogammin을 제공하십시오.
• PFA COL/EPI 병리가 지속되고 출혈이 계속된다면 - 20-40J/kg에서 Haemate P를 제공하십시오 (CT INTEM을 수정하지 않은 경우)
• 출혈이 계속되면 4 시간마다 Novoseven 10-30 ug/kg을 총 3 번 반복하십시오.
• 심한 출혈이 계속되면 Novoseven 100 ug/kg의 전체 복용량을 제공하십시오.
• 출혈이 멈추지 않으면 항 응고/혈전 예방 중단

메모:

• 혈액량의 50% 이상의 혈액 손실의 경우 옥타 플라스 또는 냉동 혈장을 고려하십시오 (2000-3000ml 이상의 혈액 손실이있는 성인 환자)
• 정상적인 pH, 칼슘, 마그네슘, 정상 혈증 및 헤마토크릿 ≥0.3을 유지
• 정상 모 혈증을 유지하기 위해 상기와 같이 5% 알부민 또는 수혈 제품을 투여하십시오 (다른 콜로이드 또는 결정질의 섭취를 최소화하십시오).

통계 분석 :

통계 프로그램 GraphPad가 사용, 쌍 t- 검정, p <0.05