Prospektive Beobachtungspilotstudie von LMWH gegen UFH als ECMO -Antikoagulation bei der Lungentransplantation (LUX-ET-LT)

Einführung:

Die als "extrakorporale Membran-Sauerstoffversorgung" (ECMO) bekannte extrakorporale Kreislauf ist eine Methode zur unterstützenden Therapie für das Versagen der Atemwege (1-3) oder einen vorübergehenden Ersatz der Lungenfunktion in der perioperativen Periode während der Lungentransplantation (4). Im ersteren Fall handelt es sich um V-V-ECMO (veno-venous ECMO), während es im letzteren Fall V-A ECMO (veno-arterielle ECMO) ist. Nach den Euro-ELSO-Empfehlungen wird die Verwendung von unfraktioniertem Heparin (UFH) als Antikoagulation des ECMO-Sets empfohlen (5). 40-50% der Patienten mit ECMO leiden jedoch nicht nur Blutungen, sondern auch thrombotische Komplikationen (6,7). Heutzutage gibt es immer mehr Fallberichte und kleine Studien, die zeigen, dass UFH nicht verwendet wird, und stattdessen wird nur Standard -Thrombose -Prophylaxe mit niedrigem Molekulargewicht Heparin (LMWH) ohne Anzeichen einer Thrombose im ECMO -Set verabreicht (8,9). Es wurde gezeigt, dass ECMO eine beeinträchtigte primäre Hämostase verursacht, die durch Geräte wie PFA 200, Rotem-Platelet und multiplat erkannt werden kann. Die Hauptpathologie umfasst Blutplättchen und in geringerem Maße von Willebrand-Faktor (VWF) (10-12). Das ECMO-System ist ein hochflüssiges "Hochscherkontakt" -System, das mit der arteriellen Kreislauf in vivo vergleichbar ist. In dieser Umgebung spielt der sogenannte "White Thrombus" eine wichtige Rolle bei der Thrombosebildung. Thrombozytenaggregationshemmer werden häufig verwendet, um Thrombose in einem solchen System zu verhindern, beispielsweise in Kardiologie und Neurologie. Es kann daher angenommen werden, dass die ECMO-induzierte Beeinträchtigung der primären Hämostase, insbesondere die Bildung von Thrombozytenstopfen, natürlich als Verhinderung der Bildung der weißen Thrombus und der Thrombose des ECMO-Satzes dienen könnte. Die Vorbeugung der Thrombose im venösen System oder auf der Oberfläche von Ecmo -Cannulae, d. H. Die Vorbeugung der "roten Thrombusbildung", ist aufgrund der Existenz der Virchow -Triade nach wie vor erforderlich. Da das Hauptziel der Wirkung von LMWH Faktor FXA ist und das Hauptziel von UFH hauptsächlich Faktor FIIA ist, kann angenommen werden, dass LMWH ausreichen könnte, um Thrombose zu verhindern, mit minimalem Blutungsrisiko. Es ist wichtig zu betonen, dass LMWH nur minimal minimal die Thrombinerzeugung blockiert und die Umwandlung von Fibrinogen in Fibrin nur in begrenztem Umfang (d. H. Thrombinzeit - TT) im Gegensatz zu UFH beeinflusst. Darüber hinaus können Rotem-Tests verwendet werden, um sowohl UFH als auch LMWH zu überwachen (13-16). Eine kürzlich von US veröffentlichte Studie unterstützt diese Hypothese und legt nahe, dass die Verwendung von LMWH bei Patienten zur ECMO -Unterstützung eine sichere Alternative zur Antikoagulation oder Thromboprophylaxe darstellt. Die Studie zeigt, dass ihre Verwendung zu einer relativ geringen Inzidenz von Blutungen und thrombotischen Komplikationen führte (17). Es kann daher angenommen werden, dass LMWH für die Vorbeugung der Thrombusbildung mit minimalem Blutungsrisiko geeignet und wirksam ist, selbst bei Patienten, die sich einer Lungentransplantation mit perioperativer ECMO -Unterstützung unterziehen. Diese Hypothese wird durch Studien gestützt, die festgestellt haben, dass UFH im Vergleich zu LMWH zu einer höheren Thrombozytenaktivierung führt (18-20). Andererseits scheint die Verwendung des aktivierten Faktors FVIIA bei niedrigen Dosen von 12 µg/kg sicher zu sein (ohne zunehmende thrombotische Ereignisse) und die postoperative Blutung bei der Herzoperation zu verringern. Da FVIia an der Stelle des beschädigten Endothels wirkt, kann davon ausgegangen werden, dass relativ kleine Dosen von FVIIA ausreichen, um die Blutung zu stoppen, aber nicht so hoch, dass Thrombose verursacht wird. Darüber hinaus kann angenommen werden, dass die isolierte Verabreichung dieses Faktors weniger thrombogen sein kann als andere Präparate, die auch Faktoren enthalten, die auf die Achsen des intrinsischen Gerinnungswegs wirken, wie z. Daher kann eine frühzeitige Verabreichung von niedrig dosiertem FVIIA einen wirksamen Weg darstellen, um den perioperativen Blutverlust zu minimieren, ohne das Thromboserisiko zu erhöhen (21). Eine weitere Eigenschaft der rekombinanten aktivierten FVIIA ist die Fähigkeit, die Thrombozytenadhäsion und Aggregation positiv zu beeinflussen, die während der ECMO -Unterstützung vorhanden ist (20, 22).

Ziel und Natur der Studie:

Dies ist eine Pilotbeobachtungsstudie, um zwei Gruppen von Patienten mit verschiedenen Arten von Antikoagulation (LMWH vs. UFH) zu vergleichen, die einer bilateralen Lungentransplantation mit perioperativer V-A-ECMO-Unterstützung unterzogen werden.

Hypothese:

Die Verwendung von LMWH stellt eine sichere alternative Methode der ECMO -Antikoagulation und Thromboprophylaxe dar, die die Blutungsrate und die thrombotischen Komplikationen im Vergleich zur aktuellen Methode der Antikoagulation mit UFH verringert.

Methodik:

Die Studie wurde vom Ethikkomitee des Universitätskrankenhauses Motol genehmigt. Alle in die Studie eingeschlossenen Patienten unterzeichnen eine Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie und zur Datenerfassung. Den Patienten wird es erklärt, dass es zwei Arten von Antikoagulation gibt, die derzeit im Motol Hospital für Patienten mit ECMO -Unterstützung standardmäßig verwendet werden. Die Art der Antikoagulation wird nach Ermessen des Anästhesistens bestimmt, um Patienten so gleichmäßig wie möglich in verschiedene Gruppen aufzuteilen. Zwei Gruppen von Patienten mit verschiedenen Arten von Antikoagulation (LMWH vs. UFH) werden verglichen. Da dies ein Pilotprojekt ist, werden insgesamt 40 Patienten in die Studie einbezogen, wobei jede Gruppe 20 Patienten umfasst.

Bei Blutverlust ≥ 500 ml und anhaltender Blutungen, d. H. "Wet Operating Field", wird das folgende Protokoll zur Blutung von Motol University sowohl in der UFH als auch in der LMWH -Gruppe initiiert:

• Untersuchen Sie PFA 200 (Col/EPI) und Rotem (EXTEM, INTEM, FIBTEM und SEPTEM)
• Im Falle der Pathologie von PFA 200 und/oder CT ExTEM/CT Heptem - Novoseven bei 10-30 ug/kg verabreichen (rekombinantes aktiviertes Faktor VIIA)
• Überprüfen Sie alle Rotem-Tests (Extem, Fibtem, Heptem) erneut und normalisieren Sie sie bei Bedarf:
• CT-EXTEM> 80S durch Verabreichung von PCC bei 10-30 ug/kg
• Normalisieren Sie CT-Heptem> 240s, indem Sie Hämat P bei 10-30 J/kg verabreichen
• Für die FIBTEM -Pathologie - Verabreichung von Exacylieren bei 10-30 mg/kg vor der Verabreichung von Fibrinogen und normalisieren Fibtem MCF ≤ 10 mm durch Verabreichung von Hämokabläufen bei 10-30 mg/kg - oder genauer: gewünschte MCF - Strom MCF x 6,25 mg/kg E. (10 - 4) x (6,25 x 80 kg) = 3000 mg (0,5 g Fibrinogen pro 1 mm hinzufügen)
• Blutplättchen bei Extem MCF ≤ 50 mm und Fibtem MCF ≥ 10 mm 5-10 ml/kg Blutplättchen (2 Tu-Blutplättchen aus der Apherese bei einem erwachsenen Patienten) oder Blutplättchen ≥ 50-100 x109/l aufrechterhalten
• Wenn die Blutungen fortgesetzt werden, geben Sie Faktor XIII - Fibrogammin bei 10-30 J/kg
• Wenn die PFA -COL/EPI -Pathologie fortbesteht und die Blutungen fortgesetzt werden - Geben Sie dem Blut auf 20-40J/kg an (wenn nicht bereits zur korrekten CT -Intem angegeben)
• Wenn die Blutungen fortgesetzt werden, wiederholen Sie Novoseven 10-30 ug/kg alle 4 Stunden insgesamt dreimal
• Wenn schwere Blutungen fortgesetzt werden, geben Sie die volle Dosis Novoseven 100 ug/kg an
• Wenn Blutungen nicht aufhören - dichten Sie die Antikoagulation/Thromboprophylaxe ein

Notiz:

• Betrachten Sie bei Blutverlust über 50% des Blutvolumens Octaplas oder gefrorenes Plasma (bei einem erwachsenen Patienten mit Blutverlust über 2000-3000 ml)
• Halten Sie den normalen pH -Wert, Kalzium, Magnesium, Normothermie und Hämatokrit ≥ 0,3 auf (für die normale primäre Hämostase)
• Verwalten Sie 5% Albumin- oder Transfusionsprodukte wie oben, um die Normovolämie aufrechtzuerhalten (versuchen Sie, die Aufnahme anderer Kolloide oder Kristalloide zu minimieren)

Statistische Analyse:

Statistisches Programm GraphPad wird verwendet, gepaarter T-Test, p <0,05