Prospektivní observační pilotní studie LMWH versus UFH jako ECMO antikoagulace při transplantaci plic (LUX-ET-LT)

Zavedení:

Extrakorporální cirkulace známá jako „Oxygenace mimotělní membrány“ (ECMO) je metoda podpůrné terapie pro selhání respiračního respiračního terminálu (1-3) nebo dočasnou nahrazení plicní funkce v perioperačním období během transplantace plic (4). V bývalém případě je to V-V ECMO (Veno-Vesous ECMO), zatímco v druhém případě je to V-a ECMO (veno-arteriální ECMO). Podle doporučení Euro-ELSO se jako antikoagulace sady ECMO (5) doporučuje použití nefrakcionovaného heparinu (UFH). 40–50% pacientů na ECMO však zažívá nejen krvácení, ale také trombotické komplikace (6,7). V dnešní době existuje stále větší počet případů případů a malé studie, které ukazují, že UFH se nepoužívá, a místo toho se pouze standardní trombóza profylaxe s nízkou molekulovou hmotností heparin (LMWH) podává bez známek trombózy v sadě ECMO (8,9). Bylo prokázáno, že ECMO způsobuje zhoršenou primární hemostázu, která může být detekována pomocí zařízení, jako je PFA 200, rottelet a multiplate. Hlavní patologie zahrnuje destičky a v menší míře von Willebrand Factor (VWF) (10-12). Systém ECMO je systém „s vysokým střihem“ s vysokým průtokem, který je srovnatelný s arteriálním oběhem in vivo. V tomto prostředí hraje takzvaný „bílý trombus“ hlavní roli při tvorbě trombózy. Protidestičková léčiva se běžně používají k prevenci trombózy v takovém systému, například v kardiologii a neurologii. Lze tedy předpokládat, že zhoršení primární hemostázy vyvolané ECMO, konkrétně narušené tvorby destiček, by mohlo přirozeně sloužit jako prevence tvorby bílého trombu a trombózy sady ECMO. Prevence trombózy v žilním systému nebo na povrchu kanyly ECMO, tj. Prevence „tvorby červeného trombu“, je však stále nezbytná kvůli existenci Virchowovy triády. Protože hlavním cílem působení LMWH je faktor FXA a hlavním cílem UFH je hlavně faktor FIIA, lze předpokládat, že LMWH může stačit k zabránění trombóze s minimálním rizikem krvácení. Je důležité zdůraznit, že LMWH pouze minimálně blokuje tvorbu trombinu a ovlivňuje přeměnu fibrinogenu na fibrin pouze v omezeném rozsahu (tj. Trombinovým časem - TT), na rozdíl od UFH. Kromě toho lze testování Rotem použít ke sledování UFH i LMWH (13-16). Nedávná studie zveřejněná USA podporuje tuto hypotézu a naznačuje, že použití LMWH u pacientů na podpoře ECMO může představovat bezpečnou alternativu k antikoagulaci nebo tromboprofylaxi. Studie ukazuje, že její použití vedlo k relativně nízkému výskytu krvácení a trombotických komplikací (17). Lze tedy předpokládat, že LMWH bude vhodná a účinná pro prevenci tvorby trombu s minimálním rizikem krvácení, a to i u pacientů podstupujících transplantaci plic perioperační podporou ECMO. Tato hypotéza je podporována studiemi, které zjistily, že UFH vede k vyšší aktivaci destiček ve srovnání s LMWH (18-20). Na druhé straně se zdá, že použití aktivovaného faktoru FVIIA při nízkých dávkách 12 ug/kg je bezpečné (bez zvyšování trombotických událostí) a účinné při snižování pooperačního krvácení při srdeční chirurgii. Protože FVIIA působí v místě poškozeného endotelu, lze předpokládat, že relativně malé dávky FVIIA budou dostatečné k zastavení krvácení, ale ne tak vysoké, aby způsobily trombózu. Kromě toho lze předpokládat, že izolované podávání tohoto faktoru může být méně trombogenní ve srovnání s jinými přípravky, které také obsahují faktory působící na ostrinsické srážení, jako je koncentrát protrombinového komplexu (PCC, obsahuje FII, FVII, FX) nebo krváci (obsahuje VWF a FVII). Proto může včasné podávání nízkodávkových FVIIA představovat účinný způsob minimalizace perioperační ztráty krve bez zvýšení rizika trombózy (21). Další vlastností rekombinantního aktivovaného FVIIA je jeho schopnost pozitivně ovlivnit adhezi a agregaci destiček, která je přítomna během podpory ECMO (20,22).

Cíl a povaha studie:

Toto je pilotní observační studie pro prospektivně porovnání dvou skupin pacientů s různými typy antikoagulace (LMWH vs. UFH) podstupující bilaterální transplantaci plic s perioperační podporou V-A ECMO.

Hypotéza:

Použití LMWH představuje bezpečnou alternativní metodu antikoagulace ECMO a tromboprofylaxi, která snižuje rychlost krvácení a trombotických komplikací ve srovnání se současnou metodou antikoagulace s UFH.

Metodologie:

Studie byla schválena Etickou komisí Motol University Hospital. Všichni pacienti zapsaní do studie podepíše informovaný souhlas pro účast na studii a sběru dat. Pacientům bude vysvětleno, že existují dva typy antikoagulace, které se v současné době standardně používají v nemocnici Motol pro pacienty s podporou ECMO. Typ antikoagulace bude stanoven na základě uvážení anesteziologa s cílem rozdělit pacienty co nej rovnoměrně do různých skupin. Budou porovnány dvě skupiny pacientů s různými typy antikoagulace (LMWH vs. UFH). Vzhledem k tomu, že se jedná o pilotní projekt, bude do studie zahrnuto celkem 40 pacientů, přičemž každá skupina zahrnuje 20 pacientů.

V případě ztráty krve ≥ 500 ml a probíhajícího krvácení, tj. „Mokré operační pole“ bude zahájen následující protokol pro řízení krvácení Motol University ve skupině UFH i LMWH:

• Prozkoumejte PFA 200 (COL/EPI) a Rotem (Extem, Intem, Fibtem a Heptem)
• V případě patologie PFA 200 a/nebo CT Extem/CT Heptem - Správně Novoseven při 10-30 ug/kg (rekombinantní aktivovaný faktor VIIA)
• Opakojte všechny testy Rotem (extem, fibtem, heptem) a v případě potřeby je normalizujte:
• CT-EXTEM> 80. léta podáváním PCC při 10-30 ug/kg
• Normalizujte CT-HEPTEM> 240s podáváním hemate P při 10-30J/kg
• Pro fibtemovou patologii - podávejte exacyl při 10-30 mg/kg před podáním fibrinogenu a normalizujte fibtem MCF ≤ 10 mm podáváním hemocompletanu při 10-30 mg/kg - nebo přesněji: požadovaný MCF - současný MCF x 6,25 mg/kg E. (10 - 4) X (6,25 x 80 kg) = 3000 mg (přidejte 0,5 g fibrinogenu na 1 mm)
• Podávejte destičky na extem MCF ≤ 50 mm a fibtem MCF ≥ 10 mm Správa 5-10 ml/kg destiček (2 Tu destičky z aferézy u dospělého pacienta) nebo udržujte destičky ≥ 50-100 x109/l
• Pokud krvácení pokračuje, dávejte faktor XIII - fibrogammin při 10-30J/kg
• Pokud patologie PFA COL/EPI přetrvává a krvácení pokračuje - dejte hemate P při 20-40J/kg (pokud již není dáno pro opravu CT Intem)
• Pokud krvácení pokračuje, opakujte Novoseven 10-30 ug/kg každé 4 hodiny celkem 3krát
• Pokud pokračuje závažné krvácení, dejte plnou dávku Novoseven 100 ug/kg
• Pokud krvácení nezastaví - přerušte antikoagulaci/tromboprofylaxi

Poznámka:

• Pro ztrátu krve nad 50% objemu krve zvažte oktaplas nebo zmrazenou plazmu (u dospělého pacienta se ztrátou krve nad 2000–3000 ml)
• Udržujte normální pH, vápník, hořčík, normotermii a hematokrit ≥0,3 (vyžadované pro normální primární hemostázu)
• Spravujte 5% produkty albuminu nebo transfúze, jak je uvedeno výše, abyste udrželi normovolemii (zkuste minimalizovat příjem jiných koloidů nebo krystaloidů)

Statistická analýza:

bude použit statistický program GraphPad, spárovaný t-test, p <0,05