Prospektiv observationspilotundersøgelse af LMWH versus UFH som ECMO -antikoagulation i lungetransplantation (LUX-ET-LT)

Indledning:

Ekstrakorporeal cirkulation kendt som "ekstrakorporeal membranoxygenering" (ECMO) er en metode til understøttende terapi til terminal respirationssvigt (1-3) eller midlertidig udskiftning af lungefunktion i den perioperative periode i lungeoverlantning (4). I det førstnævnte tilfælde er det V-V ECMO (Veno-Venous ECMO), mens det i sidstnævnte tilfælde er V-A ECMO (Veno-arteriel ECMO). I henhold til Euro-Elso-anbefalingerne anbefales brugen af ​​ufraktioneret heparin (UFH) som antikoagulation af ECMO-sættet (5). Imidlertid oplever 40-50% af patienterne på ECMO ikke kun blødning, men også trombotiske komplikationer (6,7). I dag er der et stigende antal sagsrapporter og små undersøgelser, der viser, at UFH ikke bruges, og i stedet administreres kun standardtromboseprofylakse med lav molekylvægt heparin (LMWH) uden tegn på trombose i ECMO -sættet (8,9). ECMO har vist sig at forårsage nedsat primær hæmostase, som kan detekteres af enheder såsom PFA 200, Rotem-platelet og multiplate. Hovedpatologien involverer blodplader og i mindre grad von Willebrand-faktor (VWF) (10-12). ECMO-systemet er et højt flow "højt forskydningsspænding" -system, der kan sammenlignes med den arterielle cirkulation in vivo. I denne indstilling spiller den såkaldte "White Thrombus" en vigtig rolle i dannelse af trombosis. Antiplatelet -lægemidler bruges ofte til at forhindre trombose i et sådant system, for eksempel inden for kardiologi og neurologi. Det kan således antages, at ECMO-induceret svækkelse af primær hæmostase, specifikt nedsat blodpladedannelse, naturligt kunne tjene som en forebyggelse af dannelse af hvid thrombus og trombose i ECMO-sættet. Forebyggelse af trombose i det venøse system eller på overfladen af ​​ECMO -kanyler, dvs. forebyggelse af "rød thrombusdannelse", er imidlertid stadig nødvendig på grund af eksistensen af ​​Virchow Triad. Da det vigtigste mål for LMWH er faktor FXA, og hovedmålet for UFH er hovedsageligt faktor FIIA, kan det antages, at LMWH kan være tilstrækkelig til at forhindre trombose med minimal risiko for blødning. Det er vigtigt at understrege, at LMWH kun minimalt blokerer for thrombingenerering og påvirker omdannelsen af ​​fibrinogen til fibrin kun i begrænset omfang (dvs. thrombintid - TT), i modsætning til UFH. Desuden kan ROTEM-test bruges til at overvåge både UFH og LMWH (13-16). En nylig undersøgelse offentliggjort af USA understøtter denne hypotese og antyder, at brugen af ​​LMWH hos patienter på ECMO -støtte kan repræsentere et sikkert alternativ til antikoagulation eller thromboprophylaxis. Undersøgelsen viser, at brugen resulterede i en relativt lav forekomst af blødning og trombotiske komplikationer (17). Det kan således antages, at LMWH vil være passende og effektiv til forebyggelse af trombusdannelse med minimal risiko for blødning, selv hos patienter, der gennemgår lungetransplantation med perioperativ ECMO -støtte. Denne hypotese understøttes af undersøgelser, der har fundet, at UFH fører til højere blodpladeaktivering sammenlignet med LMWH (18-20). På den anden side synes brugen af ​​aktiveret faktor FVIIA ved lave doser på 12 ug/kg at være sikker (uden at øge trombotiske begivenheder) og effektiv til at reducere postoperativ blødning i hjerteoperation. Da FVIIA fungerer på stedet for beskadiget endotel, kan det antages, at relativt små doser af FVIIA vil være tilstrækkelige til at stoppe blødning, men ikke så høj til at forårsage trombose. Derudover kan det antages, at isoleret administration af denne faktor kan være mindre trombogen sammenlignet med andre præparater, der også indeholder faktorer, der virker på akserne på den iboende koagulationsvej, såsom protrombin -komplekskoncentrat (PCC, indeholder FII, FVII, FIX, FX) eller Haemate P (indeholder VWF og FVIII). Derfor kan tidlig administration af lavdosis FVIIA repræsentere en effektiv måde at minimere perioperativt blodtab uden at øge risikoen for trombose (21). En anden egenskab ved rekombinant aktiveret FVIIA er dens evne til at påvirke blodpladeradhæsion og aggregering positivt, som er til stede under ECMO -understøttelse (20,22).

Undersøgelsens mål og natur:

Dette er en pilotobservationsundersøgelse til prospektivt at sammenligne to grupper af patienter med forskellige typer antikoagulation (LMWH vs. UFH), der gennemgår bilateral lungetransplantation med perioperativ V-A ECMO-understøttelse.

Hypotese:

Anvendelsen af ​​LMWH repræsenterer en sikker alternativ metode til ECMO -antikoagulation og thromboprophylaxis, der reducerer hastigheden af ​​blødning og trombotiske komplikationer sammenlignet med den aktuelle metode til antikoagulation med UFH.

Metodik:

Undersøgelsen blev godkendt af etikudvalget på Motol University Hospital. Alle patienter, der er indskrevet i undersøgelsen, underskriver et informeret samtykke til deltagelse i undersøgelsen og dataindsamlingen. Det vil blive forklaret for patienterne, at der er to typer antikoagulation, der i øjeblikket bruges på Motol Hospital til patienter med ECMO -støtte. Typen af ​​antikoagulation bestemmes efter anæstesiologens skøn med det formål at opdele patienter så jævnt som muligt i forskellige grupper. To grupper af patienter med forskellige typer antikoagulation (LMWH vs. UFH) vil blive sammenlignet. Da dette er et pilotprojekt, vil i alt 40 patienter blive inkluderet i undersøgelsen, hvor hver gruppe omfatter 20 patienter.

I tilfælde af blodtab ≥ 500 ml og løbende blødning, dvs. "vådt driftsfelt", vil følgende Motol University Bleeding Management Protocol blive initieret i både UFH og LMWH -gruppe:

• Undersøg PFA 200 (COL/EPI) og Rotem (Extem, Intem, Fibtem og Heptem)
• I tilfælde af patologi af PFA 200 og/eller CT Extem/CT Heptem - Administrer Novoseven ved 10-30 ug/kg (rekombinant aktiveret faktor viia)
• Gennemgå alle ROTEM-tests (extem, fibtem, heptem) og om nødvendigt normalisere dem:
• CT-Extem> 80'erne ved at administrere PCC ved 10-30 ug/kg
• Normaliser ct-heptem> 240'erne ved at administrere hæmat P ved 10-30J/kg
• Til fibtem -patologi - administrerer eksacyl ved 10-30 mg/kg før fibrinogenadministration og normaliserer fibtem MCF ≤10 mm ved at administrere hæmocompletan ved 10-30 mg/kg - eller mere præcist: ønsket MCF - nuværende MCF x 6,25 mg/kg f.eks. (10 - 4) x (6,25 x 80 kg) = 3000 mg (tilsæt 0,5 g fibrinogen pr. 1 mm)
• Administrer blodplader ved extem MCF ≤ 50 mm og fibtem MCF ≥ 10 mm administration 5-10 ml/kg blodplader (2 TU-blodplader fra aferesis hos en voksen patient) eller vedligehold blodplader ≥ 50-100 x109/l
• Hvis blødning fortsætter med at give faktor XIII - fibrogammin ved 10-30J/kg
• Hvis PFA COL/EPI -patologi vedvarer og blødning fortsætter - giver Haemate P ved 20-40J/kg (hvis ikke allerede givet til at rette CT Intem)
• Hvis blødning fortsætter, gentager Novoseven 10-30 ug/kg hver 4. time i alt 3 gange
• Hvis alvorlig blødning fortsætter, skal du give fuld dosis af Novoseven 100 ug/kg
• Hvis blødning ikke stopper - skal du afbryde antikoagulation/thromboprophylaxis

Note:

• For blodtab over 50% af blodvolumen, overvej octaplas eller frosset plasma (hos en voksen patient med blodtab over 2000-3000 ml)
• Oprethold normal pH, calcium, magnesium, normotermi og hæmatokrit ≥0,3 (krævet til normal primær hæmostase)
• Administrer 5% albumin- eller transfusionsprodukter som ovenfor for at opretholde normovolæmi (prøv at minimere indtagelse af andre kolloider eller krystalloider)

Statistisk analyse:

Statistisk program GraphPad vil blive brugt, parret t-test, p <0,05