Prospektiv observasjonspilotstudie av LMWH versus UFH som ECMO -antikoagulasjon i lungetransplantasjon (LUX-ET-LT)

Introduksjon:

Ekstrakorporeal sirkulasjon kjent som "ekstrakorporeal membranoksygenering" (ECMO) er en metode for støttende terapi for terminal respirasjonssvikt (1-3) eller midlertidig erstatning av lungefunksjon i den perioperative perioden under lungetransplantasjon (4). I det tidligere tilfellet er det V-V ECMO (Veno-Venous ECMO), mens det i sistnevnte tilfelle er V-A ECMO (veno-arteriell ECMO). I følge Euro-Elso-anbefalingene anbefales bruk av ufraksjonert heparin (UFH) som antikoagulering av ECMO-settet (5). Imidlertid opplever 40-50% av pasientene på ECMO ikke bare blødning, men også trombotiske komplikasjoner (6,7). I dag er det et økende antall saksrapporter og små studier som viser at UFH ikke brukes, og i stedet bare er standard tromboseprofylakse med lav molekylvekt heparin (LMWH) administreres uten tegn på trombose i ECMO -settet (8,9). ECMO har vist seg å forårsake nedsatt primær hemostase, som kan oppdages av enheter som PFA 200, rotem-platelet og multiplat. Hovedpatologien involverer blodplater og i mindre grad Von Willebrand-faktor (VWF) (10-12). ECMO-systemet er et høystrøm "høyt skjærspenning" -system som er sammenlignbart med arteriell sirkulasjon in vivo. I denne innstillingen spiller den såkalte "White Thrombus" en viktig rolle i trombosedannelse. Medisiner mot antiplatelet brukes ofte for å forhindre trombose i et slikt system, for eksempel i kardiologi og nevrologi. Dermed kan det antas at ECMO-indusert svekkelse av primær hemostase, spesielt nedsatt blodplatepluggdannelse, naturlig kan tjene som en forebygging av hvit trombedannelse og trombose i ECMO-settet. Forebygging av trombose i det venøse systemet eller på overflaten av ECMO -kanyler, dvs. forebygging av "rød trombedannelse", er fremdeles nødvendig på grunn av eksistensen av Virchow -triaden. Siden hovedmålet for virkning av LMWH er faktor FXA og hovedmålet for UFH hovedsakelig er faktor FIIA, kan det antas at LMWH kan være tilstrekkelig for å forhindre trombose, med minimal risiko for blødning. Det er viktig å understreke at LMWH bare minimalt blokkerer trombingenerering og påvirker konvertering av fibrinogen til fibrin bare i begrenset grad (dvs. trombintid - TT), i motsetning til UFH. Dessuten kan Rotem-testing brukes til å overvåke både UFH og LMWH (13-16). En fersk studie publisert av USA støtter denne hypotesen og antyder at bruk av LMWH hos pasienter på ECMO -støtte kan representere et trygt alternativ til antikoagulasjon eller tromboprofylakse. Studien viser at bruken resulterte i en relativt lav forekomst av blødning og trombotiske komplikasjoner (17). Dermed kan det antas at LMWH vil være egnet og effektivt for forebygging av trombedannelse med minimal risiko for blødning, selv hos pasienter som gjennomgår lungetransplantasjon med perioperativ ECMO -støtte. Denne hypotesen støttes av studier som har funnet at UFH fører til høyere blodplateaktivering sammenlignet med LMWH (18-20). På den annen side ser bruk av aktivert faktor FVIIa ved lave doser på 12 ug/kg ut til å være trygg (uten å øke trombotiske hendelser) og effektiv til å redusere postoperativ blødning i hjertekirurgi. Siden FVIIA virker på stedet for skadet endotel, kan det antas at relativt små doser FVIIA vil være tilstrekkelige til å stoppe blødning, men ikke så høy som å forårsake trombose. I tillegg kan det antas at isolert administrering av denne faktoren kan være mindre trombogen sammenlignet med andre preparater som også inneholder faktorer som virker på aksene til den iboende koagulasjonsveien, så som prothrombin -kompleks konsentrat (PCC, inneholder FII, FVII, Fix, FX) eller Haemate P (inneholder Vws Vws Vws Vws Vws Vws FVII, FVII, FVI, FVI, FVI, FX, FX). Derfor kan tidlig administrering av lavdose FVIIA representere en effektiv måte å minimere perioperativt blodtap uten å øke risikoen for trombose (21). En annen egenskap av rekombinant aktivert FVIIA er dens evne til å påvirke blodplateadhesjon og aggregering positivt, som er til stede under ECMO -støtte (20,22).

Målet og arten av studien:

Dette er en pilotobservasjonsstudie for å prospektivt sammenligne to grupper av pasienter med forskjellige typer antikoagulasjon (LMWH vs. UFH) som gjennomgår bilateral lungetransplantasjon med perioperativ V-A ECMO-støtte.

Hypotese:

Bruken av LMWH representerer en sikker alternativ metode for ECMO -antikoagulasjon og tromboprofylakse som reduserer frekvensen av blødning og trombotiske komplikasjoner sammenlignet med den nåværende metoden for antikoagulasjon med UFH.

Metodikk:

Studien ble godkjent av etikkomiteen ved Motol University Hospital. Alle pasienter som er registrert i studien vil signere et informert samtykke for deltakelse i studien og datainnsamlingen. Det vil bli forklart for pasientene at det er to typer antikoagulasjon som for tiden er standard brukt på Motol Hospital for pasienter med ECMO -støtte. Den typen antikoagulasjon vil bli bestemt etter anestesiologens skjønn, med sikte på å dele pasienter så jevnt som mulig i forskjellige grupper. To grupper av pasienter med forskjellige typer antikoagulasjon (LMWH vs. UFH) vil bli sammenlignet. Siden dette er et pilotprosjekt, vil totalt 40 pasienter bli inkludert i studien, hvor hver gruppe består av 20 pasienter.

I tilfelle av blodtap ≥ 500 ml og pågående blødning, dvs. "våt driftsfelt", vil følgende Motol University blødningsledelsesprotokoll bli initiert i både UFH og LMWH -gruppe:

• Undersøk PFA 200 (COL/EPI) og Rotem (Extem, Intem, Fibtem og Heptem)
• I tilfelle av patologi av PFA 200 og/eller CT Extem/CT heptem - Administrer Novoseven ved 10-30 ug/kg (rekombinant aktivert faktor VIIA)
• Undersøk alle rotem-tester (extem, fiBtem, heptem) og om nødvendig normalisere dem:
• CT-ExteM> 80S ved å administrere PCC ved 10-30 ug/kg
• Normaliser CT-Heptem> 240-tallet ved å administrere Haemate P ved 10-30J/kg
• For Fibtem -patologi - Administrer eksacyl ved 10-30 mg/kg før fibrinogenadministrasjon og normaliserer Fibtem MCF ≤10 mm ved å administrere hemocompletan ved 10-30 mg/kg - eller mer presist: ønsket MCF - strøm MCF x 6,25 mg/kg f.eks. (10 - 4) x (6,25 x 80 kg) = 3000 mg (tilsett 0,5 g fibrinogen per 1 mm)
• Administrer blodplater ved extem MCF ≤ 50mm og Fibtem MCF ≥ 10mm Administrer 5-10 ml/kg blodplater (2 TU-blodplater fra aferese hos en voksen pasient) eller opprettholder blodplater ≥ 50-100 x109/l
• Hvis blødning fortsetter, gi faktor xiii - fibrogammin ved 10-30j/kg
• Hvis PFA COL/EPI -patologi vedvarer og blødning fortsetter - gi Haemate P ved 20-40j/kg (hvis ikke allerede gitt for å rette CT -intem)
• Hvis blødningen fortsetter, gjenta Novoseven 10-30 ug/kg hver fjerde time for totalt 3 ganger
• Hvis alvorlig blødning fortsetter, gi full dose Novoseven 100 ug/kg
• Hvis blødning ikke stopper - avbryter antikoagulasjon/tromboprofylakse

Note:

• For blodtap over 50% av blodvolumet, bør du vurdere oktaplas eller frossen plasma (hos en voksen pasient med blodtap over 2000-3000 ml)
• Oppretthold normal pH, kalsium, magnesium, normotermi og hematokrit ≥0,3 (nødvendig for normal primær hemostase)
• Administrer 5% albumin- eller transfusjonsprodukter som ovenfor for å opprettholde normovolemia (prøv å minimere inntaket av andre kolloider eller krystalloider)

Statistisk analyse:

Statistisk program GraphPad vil bli brukt, sammenkoblet t-test, p <0,05