비특이성 만성 통증의 마취, 통증 의학 및 재활에서 신경 차단 대안으로서 경피적 전기 신경 자극 (PENSAR)

만성 통증 질환의 광범위한 스펙트럼 내에서 요통(LBP)은 전 세계적으로 장애로 인한 삶의 연수를 초래하는 주요 원인이며, 전 세계 질병 부담에 가장 큰 기여 요인 중 하나입니다. 최신 글로벌 질병 부담 분석에 따르면, 2020년에 약 6억 2천만 명이 LBP로 고통받았습니다. 향후 수십 년간의 전망은 고무적이지 않은데, 2050년까지 영향받은 개인의 수는 2020년 대비 36.4% 증가한 8억 4,300만 명으로 증가할 것으로 예상됩니다. 이러한 증가는 주로 인구 증가와 고령화에 의해 주도될 것이며, 가장 급격한 상승은 아시아와 아프리카에서 예상됩니다.

직접적인 건강 영향 이상으로, LBP는 개인과 사회 모두에 상당한 경제적 부담을 부과합니다. 이는 그 최고 발생률이 가장 생산적인 근로 연령(약 45-55세)에 발생하기 때문입니다. 미국만 하더라도, 2012년부터 2014년까지 척추 장애와 관련된 직접 비용은 3,150억 달러에 달했으며, 매년 수억 일의 생산성 손실이 추가로 추정됩니다. 증가하는 유병률과 사회경제적 영향을 고려할 때, LBP는 글로벌 건강 우선순위로 간주됩니다.

LBP는 다양한 근골격계, 신경계 또는 내장 기원 질환에서 비롯될 수 있으며, 그 임상적 표현은 조직 손상 또는 요추 구조 자극과 관련된 통각 수용 기전, 체성감각계의 병변 또는 질환과 관련된 신경병성 기전, 그리고 구조적 병변 없이 통각 수용 처리가 변화된(종종 중추 감작과 하행 억제 기능 장애를 동반하는) 통각 가소성 기전이 결합될 수 있습니다.

현재 임상 체계는 최대 90%의 환자에서 명확한 해부병리학적 통증 원인을 확인하는 것이 불가능하다고(따라서 비특이적 LBP로 정의됨) 규정합니다. 주요 도전 과제는 어떤 구조(즉, 추간판, 관절면/지관절, 천장관절, 인대 또는 근막 조직)가 통각 수용 원인인지 식별하는 데 있습니다. 정의된 구조적 상관관계의 부재(대부분의 구조적 이상은 무증상 개인에게도 흔하기 때문에)는 높은 재발률과 만성화율, 효과적이지 않은 치료, 불필요한 수술, 그리고 명확히 확립된 병인 없이 의료 이용으로 인한 경제적 영향의 빈도를 크게 설명합니다. 결과적으로, 이러한 환자의 진단은 본질적으로 임상적이며 배제 기준에 기반하며, 치료적 초점은 단일 구조적 병변을 식별하고 교정하는 것보다 증상 조절과 기능 회복에 맞춰집니다.

비록 과학적 증거가 비특이적 LBP 사례의 높은 비율을 일관되게 지지하고 그러한 환자에게 정기적인 영상 검사를 권장하지 않지만, 이 관행은 병원 진료에서 여전히 흔합니다. LBP를 위해 요청된 영상 검사의 30%에서 55%가 불필요하거나 임상적으로 적응증이 없는 것으로 추정됩니다. 영상 검사의 무분별한 사용은 불필요한 비용과 지연을 초래할 뿐만 아니라, 환자를 불필요한 방사선 노출과 과진단 위험에 노출시킵니다. 예를 들어, 무증상 개인에서 추간판 돌출의 유병률은 20세에 30%에서 80세에 84%로 증가하며, 이는 양성 퇴행성 변화를 병리적 변화로 오해하게 하여 과도한 치료와 환자 불안을 부추길 수 있습니다.

결과적으로, 이 관행은 불필요한 척추 수술의 높은 비율에 직접적으로 영향을 미칩니다. 최대 60%의 척추 수술이 명확한 적응증, 신경학적 결손 또는 관련 방사선학적 소견 없이 불필요하게 시행되는 것으로 추정됩니다. 이러한 시술은 환자를 제한된 효과성과 함께 피할 수 있는 위험에 노출시킬 뿐만 아니라, 미국에서 연간 40억 달러의 비용을 나타냅니다.

충분한 진단 정확도를 가진 임상적 또는 방사선학적 기준이 부재한 상황에서, 미국 중재적 통증 의사 협회의 지침과 같은 국제 임상 진료 지침은 통각 수용 원인을 확인하기 위한 기준 시술로서 진단적 마취 차단을 권장합니다(증거 수준 I-II 및 중간에서 강한 권장 강도). 이러한 진단적 차단은 환자의 통증 완화 반응에 따라 특정 구조의 관여를 결정하기 위해 국소 마취제의 통제된 주사로 구성됩니다. 예를 들어, 관절면은 요추 관절면을 지배하는 배측 가지의 내측 가지에 국소 마취제를 통제된 침윤을 통해 통증 원인으로 기능적으로 식별될 수 있습니다. 차단 후 일시적이고 재현 가능한 진통 반응이 발생하면(특히 다른 지속 시간의 마취제를 사용한 비교 차단이 사용될 때) 관절면 증후군의 진단이 확인되어 후속 중재의 적절성을 지지합니다.

강한 권장 수준에도 불구하고, 이러한 시술은 큰 게이지 바늘과 국소 마취제 투여와 관련된 합병증과 위험이 없지 않습니다. 일반적인 합병증으로는 직접적인 기계적 외상, 근육막 내 주사, 허혈 또는 마취제 신경독성에 의한 말초 신경 손상이 포함되며, 일시적 신경병성 증상의 보고된 발생률은 0%에서 41%까지, 영구적 손상은 1% 미만입니다. 다른 잠재적 합병증으로는 국소 마취제의 전신 독성(혈관 내 주사 시 잠재적으로 중증), 국소 감염 또는 농양 형성, 그리고 덜 흔하게는 섬유화나 혈종에 의한 신경 압박이 있습니다. 중년(40-65세), 흡연, 기존 신경병증 또는 대사성 질환(예: 당뇨병, 만성 폐쇄성 폐질환)과 같은 위험 인자는 신경 손상에 대한 취약성을 증가시킵니다. 초음파 유도 기술이 주요 사건의 위험을 상당히 감소시켰지만, 차단 후 신경병증이나 부작용성 마취제 반응의 가능성을 완전히 제거하지는 않습니다.

PENS는 코르티코스테로이드와 마취제를 피하고, 대용량 주사제 노출을 줄이며, 재현 가능한 진통 반응을 생성하는 최소 침습적 대안으로, 진단 가설을 지지하는 기능적 검사로서 유용할 뿐만 아니라, 다원적 통증 관리 접근법 내에서 치료 옵션으로도 작용합니다. 이 기술은 얇은 바늘을 통해 저주파 또는 고주파 전류(2-100 Hz)를 적용하여 대직경 수초화 구심성 섬유를 활성화하고 척수 수준에서 통각 수용 전달을 조절하는 것을 목표로 합니다. 이는 오피오이드 신경전달물질(μ, δ, κ) 방출과 하행 억제 경로 활성화를 통해 내인성 진통 기전을 유도하여 중추 감작을 감소시키고 조건화된 통증 조절을 개선하는 것으로 나타났습니다. 이러한 신경생리학적 효과는 만성 근골격계 증후군, 특히 단기적으로 관찰되는 일차적 및 이차적 통각과민을 감소시키는 능력을 설명합니다. 실제로, 체계적 문헌고찰과 메타분석은 PENS가 위약 및 다른 중재와 비교하여 통증과 장애를 감소시킨다고 보고합니다.

이러한 특성들은 PENS가 관절면 기원 요통을 조절하기 위한 마취 차단에 대한 실현 가능하고 안전한 대안이 될 수 있음을 시사하며, 물질 주사를 요구하지 않음으로써 차단에 사용되는 약물과 관련된 위험(예: 국소 마취제의 전신 독성, 알레르기 반응, 전신적 코르티코스테로이드 효과, 고혈당, 부신 억제)을 제거하는 옵션을 제공합니다. 기계적 관점에서, PENS는 고체 얇은 게이지 바늘(약 0.25-0.30mm; 32-34G)을 사용하며, 이는 일반적으로 내측 가지 차단에 사용되는 바늘(약 22-25G; 0.5-0.7mm)보다 상당히 얇아 조직 외상, 혈종 위험 및 신경 손상 가능성을 줄입니다. 주사제의 부재는 또한 국소 마취제 전신 독성 위험을 감소시키고 관절 내 또는 신경주위 압력 증가를 방지합니다.

실용적 안전 측면에서, PENS의 부작용은 일반적으로 경미하고 자가 제한적입니다(일시적 국소 통증, 작은 멍, 가끔 혈관미주신경 반응). 특히 차단이 더 높은 위험을 수반하는 동반 질환이 있는 환자(예: 조절되지 않은 당뇨병, 마취제에 대한 이전 부작용 반응, 또는 코르티코스테로이드 금기증)에서 특히 유리한 프로파일을 가집니다. 무균 기술과 적절할 때 초음파 유도를 통해, PENS는 관절면 표적에 대한 진단/치료적 조절 능력을 보존하면서도 기존 차단과 관련된 약리학적 및 기계적 위험을 상당히 감소시키는 최소 침습적 대안을 제공합니다.

따라서, 일반적 목표는 PENS를 신경 차단에 열등하지 않은 진단적 대안으로서, 그리고 의심되는 관절면 기원의 만성 LBP에서 치료 양식으로 평가하고, 그 최적 용량을 확립하며, 다기관 외래 환경에서의 안전성, 자원 활용 및 비용 효용성을 평가하는 것입니다.