Stimulation Électrique Nerveuse Percutanée comme Alternative aux Blocs Nerveux en Anesthésie, Médecine de la Douleur et Rééducation de la Douleur Chronique Non Spécifique (PENSAR)

Dans le large spectre des affections douloureuses chroniques, la lombalgie (LBP) est la principale cause d'années vécues avec un handicap dans le monde et l'un des plus grands contributeurs à la charge mondiale de morbidité. Selon la dernière analyse de la Charge mondiale de morbidité, environ 620 millions de personnes souffraient de lombalgie en 2020. Les projections pour les décennies à venir ne sont pas encourageantes puisque, d'ici 2050, le nombre de personnes affectées devrait atteindre 843 millions, soit une augmentation de 36,4 % par rapport à 2020. Cette croissance sera principalement tirée par l'augmentation et le vieillissement de la population, avec les hausses les plus marquées attendues en Asie et en Afrique.

Au-delà de ses conséquences directes sur la santé, la lombalgie impose un fardeau économique considérable aux individus et aux sociétés, car son incidence la plus élevée survient pendant les années de travail les plus productives (environ 45-55 ans). Aux États-Unis seulement, les coûts directs liés aux troubles rachidiens ont atteint 315 milliards de dollars entre 2012 et 2014, en plus des pertes de productivité estimées à des centaines de millions de jours de travail chaque année. Compte tenu de sa prévalence croissante et de ses implications socio-économiques, la lombalgie est considérée comme une priorité mondiale de santé.

La lombalgie peut provenir d'une grande variété d'affections musculo-squelettiques, neurologiques ou viscérales, et son expression clinique peut combiner des mécanismes nociceptifs (liés à une lésion tissulaire ou à une stimulation des structures lombaires), des mécanismes neuropathiques (impliquant des lésions ou des maladies du système somatosensoriel) et des mécanismes nociplastiques (impliquant une altération du traitement nociceptif sans lésions structurelles, souvent avec une sensibilisation centrale et une dysfonction inhibitrice descendante).

Les cadres cliniques actuels établissent que chez jusqu'à 90 % des patients, il n'est pas possible d'identifier une source douloureuse anatomopathologique claire (ainsi définie comme lombalgie non spécifique). Le principal défi réside dans l'identification des structures (c'est-à-dire les disques intervertébraux, les articulations facettaires/zygapophysaires, les articulations sacro-iliaques, les ligaments ou les tissus myofasciaux) qui sont les sources nociceptives. L'absence d'un corrélat structural défini (car la plupart des anomalies structurelles sont également fréquentes chez les individus asymptomatiques) explique en grande partie les taux élevés de récidive et de chronicité, ainsi que la fréquence des traitements inefficaces, des chirurgies injustifiées et l'impact économique de l'utilisation des soins de santé sans étiologie clairement établie. Par conséquent, le diagnostic chez ces patients est essentiellement clinique et basé sur des critères d'exclusion, avec un accent thérapeutique sur la modulation des symptômes et la récupération fonctionnelle plutôt que sur l'identification et la correction d'une lésion structurelle unique.

Bien que les preuves scientifiques soutiennent systématiquement le pourcentage élevé de cas de lombalgie non spécifique et découragent l'imagerie de routine chez ces patients, cette pratique reste courante dans les soins hospitaliers. On estime que 30 % à 55 % des études d'imagerie demandées pour la lombalgie sont inutiles ou non cliniquement indiquées. L'utilisation indiscriminée de l'imagerie génère non seulement des coûts et des retards inutiles, mais expose également les patients à des radiations injustifiées et à un risque de surdiagnostic. Par exemple, la prévalence des protrusions discales chez les individus asymptomatiques augmente de 30 % à 20 ans à 84 % à 80 ans, ce qui peut conduire à interpréter à tort des changements dégénératifs bénins comme pathologiques, alimentant la surcharge thérapeutique et l'anxiété des patients.

Par conséquent, cette pratique a un impact direct sur le taux élevé de chirurgies rachidiennes inutiles. On estime que jusqu'à 60 % des chirurgies rachidiennes sont réalisées inutilement, sans indications claires, déficits neurologiques ou résultats radiographiques pertinents. Ces procédures exposent non seulement les patients à des risques évitables avec une efficacité limitée, mais représentent également un coût annuel de 4 milliards de dollars aux États-Unis.

En l'absence de critères cliniques ou radiologiques avec une précision diagnostique suffisante, les lignes directrices internationales de pratique clinique, telles que celles de l'American Society of Interventional Pain Physicians, recommandent les blocs anesthésiques diagnostiques comme procédure de référence pour confirmer la source nociceptive (avec un niveau de preuve I-II et une force de recommandation modérée à forte). Ces blocs diagnostiques consistent en des injections contrôlées d'anesthésiques locaux pour déterminer l'implication de structures spécifiques en fonction de la réponse de soulagement de la douleur du patient. Par exemple, l'articulation facettaire peut être fonctionnellement identifiée comme source de douleur par l'infiltration contrôlée d'anesthésique local dans les branches médiales des rameaux dorsaux qui innervent les facettes lombaires. Si une réponse analgésique transitoire et reproductible survient après le bloc (particulièrement lorsque des blocs comparatifs avec des anesthésiques de durée différente sont utilisés), le diagnostic de syndrome facettaire est confirmé, soutenant la pertinence des interventions ultérieures.

Malgré leur niveau de recommandation élevé, ces procédures ne sont pas exemptes de complications et de risques, associés aux aiguilles de gros calibre et à l'administration d'anesthésiques locaux. Les complications courantes incluent des lésions nerveuses périphériques dues à un traumatisme mécanique direct, une injection intrafasciculaire, une ischémie ou une neurotoxicité anesthésique, avec des incidences rapportées de symptômes neuropathiques transitoires allant de 0 % à 41 %, et des lésions permanentes inférieures à 1 %. D'autres complications potentielles incluent la toxicité systémique des anesthésiques locaux (potentiellement sévère en cas d'injection intravasculaire), une infection locale ou la formation d'abcès, et, moins fréquemment, une compression nerveuse due à une fibrose ou un hématome. Les facteurs de risque tels que l'âge moyen (40-65 ans), le tabagisme, une neuropathie préexistante ou des maladies métaboliques (par exemple, diabète, maladie pulmonaire obstructive chronique) augmentent la susceptibilité aux lésions neurales. Bien que les techniques guidées par échographie aient considérablement réduit le risque d'événements majeurs, elles n'éliminent pas la possibilité de neuropathies post-bloc ou de réactions anesthésiques indésirables.

La PENS constitue une alternative minimalement invasive qui évite les corticostéroïdes et les anesthésiques, réduit l'exposition aux injectables à grand volume, et produit des réponses analgésiques reproductibles, utile comme test fonctionnel soutenant l'hypothèse diagnostique, tout en servant également d'option thérapeutique dans une approche multimodale de gestion de la douleur. Cette technique applique des courants électriques basse ou haute fréquence (2-100 Hz) via des aiguilles fines, visant à activer les fibres afférentes myélinisées de grand diamètre et à moduler la transmission nociceptive au niveau spinal. Il a été démontré qu'elle induit des mécanismes analgésiques endogènes par la libération de neurotransmetteurs opioïdes (μ, δ, κ) et l'activation des voies inhibitrices descendantes, réduisant la sensibilisation centrale et améliorant la modulation conditionnée de la douleur. Ces effets neurophysiologiques expliquent sa capacité à réduire l'hyperalgésie primaire et secondaire observée dans les syndromes musculo-squelettiques chroniques, particulièrement à court terme. En effet, les revues systématiques et méta-analyses rapportent que la PENS réduit la douleur et l'incapacité par rapport au placebo et à d'autres interventions.

Ces propriétés suggèrent que la PENS peut représenter une alternative faisable et sûre aux blocs anesthésiques pour moduler la douleur lombaire d'origine facettaire, offrant une option qui élimine les risques associés aux médicaments utilisés dans les blocs (par exemple, toxicité systémique des anesthésiques locaux, réactions allergiques, effets systémiques des corticostéroïdes, hyperglycémie, suppression surrénalienne) en ne nécessitant pas d'injection de substance. D'un point de vue mécanique, la PENS utilise des aiguilles fines solides (≈0,25-0,30 mm ; 32-34G), significativement plus fines que celles typiquement utilisées pour les blocs des branches médiales (≈22-25G ; 0,5-0,7 mm), réduisant ainsi le traumatisme tissulaire, le risque d'hématome et la probabilité de lésion nerveuse. L'absence d'injectables diminue également le risque de toxicité systémique des anesthésiques locaux et prévient les augmentations de pression intra-articulaire ou périneurale.

En termes de sécurité pratique, les événements indésirables avec la PENS sont généralement légers et autolimités (douleur localisée transitoire, petits bleus, réactions vasovagales occasionnelles), avec un profil particulièrement favorable chez les patients avec comorbidités où les blocs présentent un risque plus élevé (par exemple, diabète mal contrôlé, réactions indésirables antérieures aux anesthésiques, ou contre-indications aux corticostéroïdes). Avec une technique aseptique et un guidage par échographie le cas échéant, la PENS offre une alternative minimalement invasive qui préserve la capacité de modulation diagnostique/thérapeutique sur la cible facettaire, tout en réduisant substantiellement les risques pharmacologiques et mécaniques associés aux blocs conventionnels.

Par conséquent, l'objectif général est d'évaluer la PENS comme une alternative diagnostique non inférieure aux blocs nerveux et comme une modalité thérapeutique dans la lombalgie chronique d'origine facettaire suspectée, pour établir sa posologie optimale, et pour évaluer sa sécurité, l'utilisation des ressources et son coût-utilité dans des contextes ambulatoires multicentriques.