Estimulación Eléctrica Nerviosa Percutánea como Alternativa a los Bloqueos Nerviosos en Anestesia, Medicina del Dolor y Rehabilitación del Dolor Crónico Inespecífico (PENSAR)

Dentro del amplio espectro de las afecciones de dolor crónico, el dolor lumbar (DL) es la principal causa de años vividos con discapacidad en todo el mundo y uno de los mayores contribuyentes a la carga global de enfermedad. Según el último análisis de la Carga Global de Enfermedad, aproximadamente 620 millones de personas sufrían de DL en 2020. Las proyecciones para las próximas décadas no son alentadoras, ya que, para 2050, se espera que el número de personas afectadas aumente a 843 millones, un incremento del 36,4% en comparación con 2020. Este crecimiento estará impulsado principalmente por el aumento y envejecimiento de la población, con los aumentos más pronunciados esperados en Asia y África.

Más allá de sus consecuencias directas para la salud, el DL impone una carga económica considerable tanto a los individuos como a las sociedades, ya que su mayor incidencia ocurre durante los años laborales más productivos (aproximadamente entre los 45 y 55 años). Solo en EE. UU., los costes directos relacionados con trastornos de la columna alcanzaron los 315 mil millones de dólares entre 2012 y 2014, además de las pérdidas de productividad estimadas en cientos de millones de días laborales cada año. Considerando su creciente prevalencia e implicaciones socioeconómicas, el DL se considera una prioridad de salud global.

El DL puede originarse por una amplia variedad de afecciones musculoesqueléticas, neurológicas o viscerales, y su expresión clínica puede combinar mecanismos nociceptivos (relacionados con lesión tisular o estimulación de estructuras lumbares), mecanismos neuropáticos (que implican lesiones o enfermedades del sistema somatosensorial) y mecanismos nociplásticos (que implican un procesamiento nociceptivo alterado sin lesiones estructurales, a menudo con sensibilización central y disfunción inhibitoria descendente).

Los marcos clínicos actuales establecen que en hasta el 90% de los pacientes, no es posible identificar una fuente de dolor anatomopatológica clara (definida así como DL inespecífico). El principal desafío radica en identificar qué estructuras (es decir, discos intervertebrales, articulaciones facetarias/zigapofisarias, articulaciones sacroilíacas, ligamentos o tejidos miofasciales) son las fuentes nociceptivas. La ausencia de un correlato estructural definido (ya que la mayoría de las anomalías estructurales también son frecuentes en individuos asintomáticos) explica en gran medida las altas tasas de recurrencia y cronicidad, así como la frecuencia de tratamientos ineficaces, cirugías injustificadas y el impacto económico de la utilización de atención sanitaria sin una etiología claramente establecida. En consecuencia, el diagnóstico en estos pacientes es esencialmente clínico y basado en criterios de exclusión, con un enfoque terapéutico en la modulación de síntomas y la recuperación funcional más que en identificar y corregir una única lesión estructural.

Aunque la evidencia científica respalda consistentemente el alto porcentaje de casos de DL inespecífico y desaconseja la obtención de imágenes de rutina en dichos pacientes, esta práctica sigue siendo común en la atención hospitalaria. Se estima que entre el 30% y el 55% de los estudios de imagen solicitados para DL son innecesarios o no están clínicamente indicados. El uso indiscriminado de imágenes no solo genera costes innecesarios y retrasos, sino que también expone a los pacientes a radiación injustificada y riesgo de sobrediagnóstico. Por ejemplo, la prevalencia de protrusiones discales en individuos asintomáticos aumenta del 30% a los 20 años al 84% a los 80 años, lo que puede llevar a interpretar erróneamente cambios degenerativos benignos como patológicos, alimentando el sobretratamiento y la ansiedad del paciente.

En consecuencia, esta práctica impacta directamente en la alta tasa de cirugías de columna innecesarias. Se estima que hasta el 60% de las cirugías de columna se realizan innecesariamente, sin indicaciones claras, déficits neurológicos o hallazgos radiográficos relevantes. Estos procedimientos no solo exponen a los pacientes a riesgos evitables con efectividad limitada, sino que también representan un coste anual de 4 mil millones de dólares en EE. UU.

En ausencia de criterios clínicos o radiológicos con suficiente precisión diagnóstica, las guías de práctica clínica internacionales, como las de la Sociedad Americana de Médicos del Dolor Intervencionista, recomiendan los bloqueos anestésicos diagnósticos como el procedimiento de referencia para confirmar la fuente nociceptiva (con nivel de evidencia I-II y fuerza de recomendación moderada a fuerte). Estos bloqueos diagnósticos consisten en inyecciones controladas de anestésicos locales para determinar la implicación de estructuras específicas dependiendo de la respuesta de alivio del dolor del paciente. Por ejemplo, la articulación facetaria puede identificarse funcionalmente como la fuente del dolor mediante la infiltración controlada de anestésico local en las ramas mediales de las ramas dorsales que inervan las facetas lumbares. Si ocurre una respuesta analgésica transitoria y reproducible después del bloqueo (particularmente cuando se usan bloqueos comparativos con anestésicos de diferente duración) se confirma el diagnóstico de síndrome facetario, respaldando la idoneidad de intervenciones posteriores.

A pesar de su alto nivel de recomendación, estos procedimientos no están exentos de complicaciones y riesgos, asociados con agujas de gran calibre y administración de anestésico local. Las complicaciones comunes incluyen lesión nerviosa periférica por traumatismo mecánico directo, inyección intrafascicular, isquemia o neurotoxicidad anestésica, con incidencias reportadas de síntomas neuropáticos transitorios que oscilan entre el 0% y el 41%, y lesión permanente por debajo del 1%. Otras complicaciones potenciales incluyen toxicidad sistémica de anestésicos locales (potencialmente grave si ocurre inyección intravascular), infección local o formación de absceso, y, con menos frecuencia, compresión nerviosa por fibrosis o hematoma. Los factores de riesgo como la mediana edad (40-65 años), tabaquismo, neuropatía preexistente o enfermedades metabólicas (por ejemplo, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) aumentan la susceptibilidad al daño neural. Aunque las técnicas guiadas por ultrasonido han reducido sustancialmente el riesgo de eventos mayores, no eliminan la posibilidad de neuropatías post-bloqueo o reacciones adversas anestésicas.

El PENS constituye una alternativa mínimamente invasiva que evita corticosteroides y anestésicos, reduce la exposición a inyectables de gran volumen y produce respuestas analgésicas reproducibles, útil como prueba funcional que respalda la hipótesis diagnóstica, mientras que también sirve como opción terapéutica dentro de un enfoque multimodal de manejo del dolor. Esta técnica aplica corrientes eléctricas de baja o alta frecuencia (2-100 Hz) mediante agujas finas, con el objetivo de activar fibras aferentes mielinizadas de gran diámetro y modular la transmisión nociceptiva a nivel espinal. Se ha demostrado que induce mecanismos analgésicos endógenos mediante la liberación de neurotransmisores opioides (μ, δ, κ) y la activación de vías inhibitorias descendentes, reduciendo la sensibilización central y mejorando la modulación del dolor condicionado. Estos efectos neurofisiológicos explican su capacidad para reducir la hiperalgesia primaria y secundaria observada en síndromes musculoesqueléticos crónicos, particularmente a corto plazo. De hecho, revisiones sistemáticas y metaanálisis informan que el PENS reduce el dolor y la discapacidad en comparación con placebo y otras intervenciones.

Estas propiedades sugieren que el PENS puede representar una alternativa factible y segura a los bloqueos anestésicos para modular el dolor lumbar de origen facetario, ofreciendo una opción que elimina los riesgos asociados con los fármacos utilizados en bloqueos (por ejemplo, toxicidad sistémica de anestésicos locales, reacciones alérgicas, efectos sistémicos de corticosteroides, hiperglucemia, supresión adrenal) al no requerir inyección de sustancia. Desde una perspectiva mecánica, el PENS utiliza agujas finas sólidas (≈0,25-0,30 mm; 32-34G), significativamente más delgadas que las típicamente utilizadas para bloqueos de ramas mediales (≈22-25G; 0,5-0,7 mm), reduciendo así el traumatismo tisular, el riesgo de hematoma y la probabilidad de lesión nerviosa. La ausencia de inyectables también disminuye el riesgo de toxicidad sistémica por anestésico local y evita aumentos de presión intraarticular o perineural.

En términos de seguridad práctica, los eventos adversos con PENS suelen ser leves y autolimitados (dolor localizado transitorio, pequeños hematomas, reacciones vasovagales ocasionales), con un perfil particularmente favorable en pacientes con comorbilidades donde los bloqueos conllevan mayor riesgo (por ejemplo, diabetes mal controlada, reacciones adversas previas a anestésicos o contraindicaciones a corticosteroides). Con técnica aséptica y guía por ultrasonido cuando sea apropiado, el PENS ofrece una alternativa mínimamente invasiva que preserva la capacidad de modulación diagnóstica/terapéutica sobre el objetivo facetario, mientras reduce sustancialmente los riesgos farmacológicos y mecánicos asociados con los bloqueos convencionales.

Por lo tanto, el objetivo general es evaluar el PENS como una alternativa diagnóstica no inferior a los bloqueos nerviosos y como una modalidad terapéutica en el DL crónico de presunto origen facetario, para establecer su dosificación óptima, y evaluar su seguridad, utilización de recursos y costo-utilidad en entornos ambulatorios multicéntricos.