Perkutánní elektrická stimulace nervů jako alternativa k nervovým blokádám v anestezii, léčbě bolesti a rehabilitaci nespecifické chronické bolesti (PENSAR)

V širokém spektru chronických bolestivých stavů je bolest dolní části zad (low back pain, LBP) hlavní příčinou let prožitých s postižením na celém světě a jedním z největších přispěvatelů k celosvětové zátěži nemocí. Podle nejnovější analýzy Globální zátěže nemocí trpělo v roce 2020 LBP přibližně 620 milionů lidí. Projekce pro nadcházející desetiletí nejsou povzbudivé, protože do roku 2050 se očekává nárůst počtu postižených osob na 843 milionů, což je 36,4% nárůst ve srovnání s rokem 2020. Tento růst bude hlavně poháněn růstem populace a stárnutím, přičemž nejprudší nárůsty se očekávají v Asii a Africe.

Kromě přímých zdravotních důsledků představuje LBP značnou ekonomickou zátěž pro jednotlivce i společnosti, protože její nejvyšší výskyt nastává v nejproduktivnějších pracovních letech (přibližně 45–55 let). Pouze v USA dosáhly přímé náklady spojené s poruchami páteře v letech 2012 až 2014 315 miliard USD, kromě ztrát produktivity odhadovaných na stovky milionů pracovních dnů ročně. S ohledem na její rostoucí prevalenci a socioekonomické důsledky je LBP považována za celosvětovou zdravotní prioritu.

LBP může pocházet z široké škály muskuloskeletálních, neurologických nebo viscerálních stavů a její klinický projev může kombinovat nociceptivní mechanismy (související s poraněním tkáně nebo stimulací bederních struktur), neuropatické mechanismy (zahrnující léze nebo onemocnění somatosenzorického systému) a nociplastické mechanismy (zahrnující změněné zpracování nociceptivních podnětů bez strukturálních lézí, často s centrální senzibilizací a dysfunkcí sestupných inhibičních drah).

Současné klinické rámce stanovují, že u až 90 % pacientů není možné identifikovat jasný anatomopatologický zdroj bolesti (a je tedy definována jako nespecifická LBP). Hlavní výzva spočívá v identifikaci, které struktury (tj. meziobratlové ploténky, fazetové/zygapofyzární klouby, sakroiliakální klouby, vazy nebo myofasciální tkáně) jsou zdroji nocicepce. Absence definovaného strukturálního korelátu (protože většina strukturálních abnormalit je také častá u asymptomatických jedinců) z velké části vysvětluje vysoké míry recidivy a chronicity, stejně jako četnost neúčinných léčeb, neodůvodněných operací a ekonomický dopad využívání zdravotní péče bez jasně stanovené etiologie. Diagnóza u těchto pacientů je proto v podstatě klinická a založená na vylučovacích kritériích, s terapeutickým zaměřením na modulaci příznaků a funkční zotavení spíše než na identifikaci a nápravu jediné strukturální léze.

Ačkoli vědecké důkazy důsledně podporují vysoké procento případů nespecifické LBP a odrazují od rutinního zobrazování u takových pacientů, tato praxe zůstává v nemocniční péči běžná. Odhaduje se, že 30 % až 55 % zobrazovacích vyšetření požadovaných pro LBP je zbytečných nebo klinicky neindikovaných. Nerozlišující použití zobrazování nejen generuje zbytečné náklady a zpoždění, ale také vystavuje pacienty neodůvodněnému záření a riziku nadměrné diagnostiky. Například prevalence výhřezů plotének u asymptomatických jedinců se zvyšuje z 30 % ve věku 20 let na 84 % ve věku 80 let, což může vést k mylnému výkladu benigních degenerativních změn jako patologických, podněcuje nadměrnou léčbu a úzkost pacientů.

Tato praxe proto přímo ovlivňuje vysokou míru zbytečných operací páteře. Odhaduje se, že až 60 % operací páteře je provedeno zbytečně, bez jasných indikací, neurologických deficitů nebo relevantních radiografických nálezů. Tyto výkony nejen vystavují pacienty zbytečným rizikům s omezenou účinností, ale představují také roční náklady 4 miliard USD v USA.

Při absenci klinických nebo radiologických kritérií s dostatečnou diagnostickou přesností doporučují mezinárodní klinické praxní směrnice, jako jsou směrnice Americké společnosti intervenčních lékařů léčby bolesti, diagnostické anestetické blokády jako referenční postup pro potvrzení nociceptivního zdroje (s úrovní důkazů I–II a mírnou až silnou silou doporučení). Tyto diagnostické blokády spočívají v kontrolovaných injekcích lokálních anestetik k určení zapojení specifických struktur v závislosti na odpovědi pacienta na úlevu od bolesti. Například fazetový kloub může být funkčně identifikován jako zdroj bolesti prostřednictvím kontrolované infiltrace lokálního anestetika do mediálních větví dorzálních rami, které inervují bederní fazety. Pokud po blokádě dojde k přechodné a reprodukovatelné analgetické odpovědi (zejména při použití srovnávacích blokád s anestetiky různého trvání), je diagnóza syndromu fazetového kloubu potvrzena, což podporuje vhodnost následných intervencí.

Navzdory své silné úrovni doporučení nejsou tyto výkony bez komplikací a rizik, spojených s jehlami velkého průměru a podáváním lokálních anestetik. Běžné komplikace zahrnují periferní poškození nervů z přímého mechanického traumatu, intrafascikulární injekce, ischemie nebo neurotoxicity anestetik, s hlášenou incidencí přechodných neuropatických příznaků v rozmezí od 0 % do 41 % a trvalého poškození pod 1 %. Další potenciální komplikace zahrnují systémovou toxicitu lokálních anestetik (potenciálně závažnou při intravaskulární injekci), lokální infekci nebo vznik abscesu a méně často kompresi nervu v důsledku fibrózy nebo hematomu. Rizikové faktory, jako je střední věk (40–65 let), kouření, předchozí neuropatie nebo metabolická onemocnění (např. diabetes, chronická obstrukční plicní nemoc), zvyšují náchylnost k poškození nervů. Ačkoli techniky pod ultrazvukovou kontrolou podstatně snížily riziko závažných událostí, nevylučují možnost postblokádových neuropatií nebo nežádoucích reakcí na anestetika.

PENS představuje minimálně invazivní alternativu, která se vyhýbá kortikosteroidům a anestetikům, snižuje expozici velkým objemům injekčních látek a vytváří reprodukovatelné analgetické odpovědi, užitečné jako funkční test podporující diagnostickou hypotézu, a zároveň slouží jako terapeutická možnost v rámci multimodálního přístupu k léčbě bolesti. Tato technika aplikuje nízkofrekvenční nebo vysokofrekvenční elektrické proudy (2–100 Hz) prostřednictvím tenkých jehel s cílem aktivovat velké myelizované aferentní vlákna a modulovat nociceptivní přenos na míšní úrovni. Bylo prokázáno, že indukuje endogenní analgetické mechanismy uvolňováním opioidních neurotransmiterů (μ, δ, κ) a aktivací sestupných inhibičních drah, snižuje centrální senzibilizaci a zlepšuje modulaci podmíněné bolesti. Tyto neurofyziologické účinky vysvětlují její schopnost snížit primární a sekundární hyperalgezii pozorovanou u chronických muskuloskeletálních syndromů, zejména krátkodobě. Systematické přehledy a metaanalýzy skutečně uvádějí, že PENS ve srovnání s placebem a dalšími intervencemi snižuje bolest a invaliditu.

Tyto vlastnosti naznačují, že PENS může představovat proveditelnou a bezpečnou alternativu k anestetickým blokádám pro modulaci bederní bolesti pocházející z fazet, nabízející možnost, která eliminuje rizika spojená s léky používanými v blokádách (např. systémová toxicita lokálních anestetik, alergické reakce, systémové účinky kortikosteroidů, hyperglykémie, suprese nadledvin) tím, že nevyžaduje injekci látky. Z mechanického hlediska PENS používá pevné tenké jehly (≈0,25–0,30 mm; 32–34G), výrazně tenčí než ty, které se obvykle používají pro blokády mediálních větví (≈22–25G; 0,5–0,7 mm), čímž snižuje trauma tkání, riziko hematomu a pravděpodobnost poškození nervů. Absence injekčních látek také snižuje riziko systémové toxicity lokálních anestetik a zabraňuje zvýšení nitrokloubního nebo perineurálního tlaku.

Z hlediska praktické bezpečnosti jsou nežádoucí účinky s PENS obvykle mírné a samovolně vymizí (přechodná lokalizovaná bolest, drobné modřiny, příležitostné vazovagální reakce), s obzvláště příznivým profilem u pacientů s komorbiditami, u nichž blokády nesou vyšší riziko (např. špatně kompenzovaný diabetes, předchozí nežádoucí reakce na anestetika nebo kontraindikace kortikosteroidů). Při aseptické technice a ultrazvukové kontrole, je-li to vhodné, nabízí PENS minimálně invazivní alternativu, která zachovává diagnostickou/terapeutickou modulační schopnost nad fazetovým cílem, a zároveň podstatně snižuje farmakologická a mechanická rizika spojená s konvenčními blokádami.

Obecným cílem je tedy vyhodnotit PENS jako diagnostickou alternativu, která není horší než nervové blokády, a jako terapeutickou modalitu u chronické LBP s podezřením na původ z fazet, stanovit její optimální dávkování a posoudit její bezpečnost, využití zdrojů a nákladovou užitečnost v multidisciplinárních ambulantních zařízeních.