Perkutan elektrisk nervestimulering som alternativ til nerveblokader i anæstesi, smertebehandling og rehabilitering af uspecifik kronisk smerte (PENSAR)

Inden for det brede spektrum af kroniske smerteforhold er lændesmerter (LBP) den førende årsag til år levet med handicap på verdensplan og en af de største bidragydere til den globale sygdomsbyrde. Ifølge den seneste Global Burden of Disease-analyse led omkring 620 millioner mennesker af LBP i 2020. Prognoserne for de kommende årtier er ikke opmuntrende, da antallet af berørte individer forventes at stige til 843 millioner i 2050, hvilket er en stigning på 36,4% sammenlignet med 2020. Denne vækst vil hovedsageligt være drevet af befolkningsvækst og aldring, med de skarpeste stigninger forventet i Asien og Afrika.

Ud over sine direkte sundhedsmæssige konsekvenser påfører LBP en betydelig økonomisk byrde for både individer og samfund, da dens højeste incidens forekommer i de mest produktive arbejdsår (ca. 45-55 år). I USA alene nåede de direkte omkostninger relateret til ryglidelser 315 milliarder USD mellem 2012 og 2014, udover produktivitets tab estimeret til hundredvis af millioner af arbejdsdage hvert år. I betragtning af dens stigende prævalens og socioøkonomiske implikationer betragtes LBP som en global sundhedsprioritet.

LBP kan stamme fra en bred vifte af muskuloskeletale, neurologiske eller viscerale tilstande, og dens kliniske udtryk kan kombinere nociceptive mekanismer (relateret til vævsskade eller stimulering af lumbale strukturer), neuropatiske mekanismer (involverende læsioner eller sygdom i det somatosensoriske system) og nociplastiske mekanismer (involverende ændret nociceptiv behandling uden strukturelle læsioner, ofte med central sensibilisering og neddæmpende inhibitorisk dysfunktion).

Nuværende kliniske rammer fastslår, at det i op til 90% af patienterne ikke er muligt at identificere en klar anatomopatologisk smertekilde (således defineret som ikke-specifik LBP). Den største udfordring ligger i at identificere, hvilke strukturer (dvs. intervertebrale skiver, facet-/zygapofyseale led, sakroiliakale led, ligamenter eller myofasciale væv), der er de nociceptive kilder. Fraværet af en defineret strukturel korrelat (da de fleste strukturelle abnormiteter også er hyppige hos asymptomatiske individer) forklarer i høj grad de høje recidiv- og kronisitetsrater samt hyppigheden af ineffektive behandlinger, uberettigede operationer og den økonomiske påvirkning af sundhedsydelser uden en klart etableret etiologi. Følgelig er diagnosen hos disse patienter væsentligt klinisk og baseret på eksklusionskriterier, med et terapeutisk fokus på symptommodulation og funktionel genopretning snarere end på at identificere og korrigere en enkelt strukturel læsion.

Selvom videnskabelig evidens konsekvent understøtter den høje procentdel af ikke-specifikke LBP-tilfælde og fraråder rutinemæssig billeddannelse hos sådanne patienter, er denne praksis stadig almindelig i hospitalsbehandling. Det estimeres, at 30% til 55% af billeddannelsesundersøgelserne anmodet om for LBP er unødvendige eller ikke klinisk indikerede. Den ukritiske brug af billeddannelse genererer ikke kun unødvendige omkostninger og forsinkelser, men udsætter også patienter for uberettiget stråling og overdiagnoserisiko. For eksempel stiger prævalensen af diskprotrusioner hos asymptomatiske individer fra 30% i en alder af 20 til 84% i en alder af 80, hvilket kan føre til fejltolkning af benign degenerativ forandring som patologisk, hvilket driver overbehandling og patientangst.

Følgelig påvirker denne praksis direkte den høje rate af unødvendige ryghvirveloperationer. Det estimeres, at op til 60% af ryghvirveloperationer udføres unødvendigt, uden klare indikationer, neurologiske underskud eller relevante radiografiske fund. Disse procedurer udsætter ikke kun patienter for undgåelige risici med begrænset effektivitet, men repræsenterer også en årlig omkostning på 4 milliarder USD i USA.

I mangel af kliniske eller radiologiske kriterier med tilstrækkelig diagnostisk præcision anbefaler internationale kliniske praksisretningslinjer, såsom dem fra American Society of Interventional Pain Physicians, diagnostiske anæstetiske blokeringer som referenceprocedure for at bekræfte den nociceptive kilde (med evidensniveau I-II og moderat til stærk anbefalingsstyrke). Disse diagnostiske blokeringer består af kontrollerede injektioner af lokale anæstetika for at afgøre involveringen af specifikke strukturer afhængigt af patientens smertelindringsrespons. For eksempel kan facetleddet funktionelt identificeres som smertekilden gennem kontrolleret infiltration af lokalt anæstetikum i de mediale grene af den dorsale ramus, der innerverer de lumbale facetter. Hvis en transient og reproducerbar analgesisk respons opstår efter blokeringen (især når sammenlignende blokeringer med anæstetika af forskellig varighed bruges) bekræftes diagnosen af facetledssyndrom, hvilket understøtter hensigtsmæssigheden af efterfølgende interventioner.

På trods af deres høje anbefalingsniveau er disse procedurer ikke fri for komplikationer og risici, forbundet med store nålestørrelser og administration af lokalt anæstetikum. Almindelige komplikationer inkluderer perifer nerveskade fra direkte mekanisk trauma, intrafascikulær injektion, iskæmi eller anæstetikum neurotoksisitet, med rapporterede incidenser af transiente neuropatiske symptomer fra 0% til 41%, og permanent skade under 1%. Andre potentielle komplikationer inkluderer systemisk toksicitet af lokale anæstetika (potentielt alvorlig hvis intravaskulær injektion forekommer), lokal infektion eller abscessdannelse, og mindre hyppigt, nervekompression på grund af fibrose eller hæmatom. Risikofaktorer såsom middelalder (40-65 år), rygning, forudgående neuropati eller metaboliske sygdomme (f.eks. diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom) øger modtageligheden for nerveskade. Selvom ultralydsvejledte teknikker væsentligt har reduceret risikoen for større hændelser, eliminerer de ikke muligheden for post-blok neuropatier eller uønskede anæstetiske reaktioner.

PENS udgør en minimalt invasiv alternativ, der undgår kortikosteroider og anæstetika, reducerer eksponering for store-volumen injicerbare stoffer og producerer reproducerbare analgesiske responser, nyttig som en funktionel test, der understøtter den diagnostiske hypotese, samtidig med at den også fungerer som en terapeutisk mulighed inden for en multimodal smertehåndterings tilgang. Denne teknik anvender lav- eller højfrekvente elektriske strømme (2-100 Hz) via fine nåle, med det formål at aktivere store-diameter myeliniserede afferente fibre og modulere nociceptiv transmission på rygniveau. Det er vist at inducere endogene analgesiske mekanismer gennem opioid neurotransmittermidler (μ, δ, κ) frigivelse og aktivering af nedadgående inhibitoriske baner, hvilket reducerer central sensibilisering og forbedrer betinget smerte modulation. Disse neurofysiologiske effekter forklarer dens evne til at reducere primær og sekundær hyperalgesi observeret i kroniske muskuloskeletale syndromer, især på kort sigt. Faktisk rapporterer systematiske oversigter og metaanalyser, at PENS reducerer smerte og handicap sammenlignet med placebo og andre interventioner.

Disse egenskaber antyder, at PENS kan repræsentere et gennemførligt og sikkert alternativ til anæstetiske blokeringer for at modulere facet-oprindelige lændesmerter, og tilbyder en mulighed, der eliminerer risiciene forbundet med lægemidler brugt i blokeringer (f.eks. systemisk toksicitet af lokale anæstetika, allergiske reaktioner, systemiske kortikosteroid effekter, hyperglykæmi, adrenal suppression) ved ikke at kræve stofinjektion. Fra et mekanisk perspektiv bruger PENS solide fine-nålestørrelser (≈0,25-0,30 mm; 32-34G), væsentligt tyndere end dem typisk brugt til mediale grenblokeringer (≈22-25G; 0,5-0,7 mm), hvilket derved reducerer vævstraume, hæmatomrisiko og nerveskadesandsynlighed. Fraværet af injicerbare stoffer reducerer også risikoen for systemisk toksicitet af lokalt anæstetikum og forhindrer intraartikulært eller perineuralt trykstigning.

Med hensyn til praktisk sikkerhed er bivirkninger med PENS normalt milde og selvbegrænsende (transient lokaliseret smerte, lille blå mærke, lejlighedsvis vasovagale reaktioner), med en særlig gunstig profil hos patienter med komorbiditeter, hvor blokeringer bærer højere risiko (f.eks. dårligt kontrolleret diabetes, tidligere uønskede reaktioner på anæstetika eller kontraindikationer over for kortikosteroider). Med aseptisk teknik og ultralydsvejledning, når det er passende, tilbyder PENS en minimalt invasiv alternativ, der bevarer den diagnostiske/terapeutiske modulationskapacitet over facetmålet, samtidig med at den væsentligt reducerer de farmakologiske og mekaniske risici forbundet med konventionelle blokeringer.

Derfor er det generelle mål at evaluere PENS som en diagnostisk alternativ ikke ringere end nerveblokeringer og som en terapeutisk modalitet i kronisk LBP af mistænkt facet-oprindelse, for at etablere dens optimale dosering og vurdere dens sikkerhed, ressourceforbrug og omkostningsnytte i multicenter ambulante indstillinger.