Läpikulkuhermostimulaatio hermolohkojen vaihtoehtona anestesiassa, kivunlääkinnässä ja epäspesifisen kroonisen kivun kuntoutuksessa (PENSAR)

Kroonisten kiputilojen laajassa kirjossa selkäkipu on maailmanlaajuisesti johtava syy vuosille, joita eletään vammaisuuden kanssa, ja yksi suurimmista tekijöistä globaalissa tautitaakassa. Viimeisimmän Global Burden of Disease -analyysin mukaan noin 620 miljoonaa ihmistä kärsi selkäkivusta vuonna 2020. Ennusteet tuleville vuosikymmenille eivät ole rohkaisevia, sillä vuoteen 2050 mennessä vaikutettujen yksilöiden määrän odotetaan nousevan 843 miljoonaan, mikä on 36,4 %:n kasvu verrattuna vuoteen 2020. Tämä kasvu johtuu pääasiassa väestön kasvusta ja vanhenemisesta, ja jyrkimpiä nousuja odotetaan Aasiassa ja Afrikassa.

Selkäkivun suorien terveysvaikutusten lisäksi se aiheuttaa merkittävän taloudellisen taakan sekä yksilöille että yhteiskunnille, sillä sen suurin ilmaantuvuus sattuu tuottavimpiin työvuosiin (noin 45–55-vuotiaana). Yhdysvalloissa yksin selkärankan häiriöihin liittyvät suorat kustannukset olivat 315 miljardia Yhdysvaltain dollaria vuosina 2012–2014, lisäksi tuottavuuden menetykset arvioidaan satoihin miljooniin työpäiviin vuosittain. Kasvavan esiintyvyyden ja sosioekonomisten vaikutusten vuoksi selkäkipua pidetään globaalina terveysprioriteettina.

Selkäkivun alkuperä voi olla monenlaisissa tukija- ja liikuntaelinsairauksissa, neurologisissa tai viskeraalisissa tiloissa, ja sen kliininen ilmeneminen voi yhdistää nosiskeptisiä mekanismeja (liittyen kudosvaurioon tai lannerangan rakenteiden ärsykkeeseen), neuropaattisia mekanismeja (liittyen somatosensorisen järjestelmän vaurioihin tai sairauksiin) ja nosisplastisia mekanismeja (liittyen muuttuneeseen nosiskeptiseen käsittelyyn ilman rakenteellisia vaurioita, usein keskushermoston sensitoitumisen ja laskevien estävien polkujen toimintahäiriön kanssa).

Nykyiset kliiniset viitekehykset osoittavat, että jopa 90 %:lle potilaista ei ole mahdollista tunnistaa selkeää anatomia-patologista kipulähdettä (määritelty siten epäspesifiseksi selkäkivuksi). Suurin haaste on tunnistaa, mitkä rakenteet (esim. välilevyt, nivelpinnat, nivelpinnat, nivelpinnat, nivelsiteet tai myofaskiaaliset kudokset) ovat nosiskeptisiä lähteitä. Määritellyn rakenteellisen korrelaatin puuttuminen (koska useimmat rakenteelliset poikkeamat ovat myös yleisiä oireettomilla yksilöillä) selittää suurelta osin korkeaa toistuvuus- ja kroonisuusastetta sekä tehottomien hoitojen, perusteettomien leikkausten ja terveydenhuollon käytön taloudellisen vaikutuksen taustalla ilman selvästi vahvistettua etiologiaa. Tästä johtuen näiden potilaiden diagnoosi on olennaisesti kliininen ja perustuu poissulkemiskriteereihin, ja hoidon painopiste on oireiden modulaatiossa ja toiminnallisessa kuntoutumisessa sen sijaan, että tunnistettaisiin ja korjattaisiin yksittäinen rakenteellinen vaurio.

Vaikka tieteelliset todisteet tukevat johdonmukaisesti epäspesifisten selkäkiputapausten suurta prosenttiosuutta ja kieltävät rutiininomaisen kuvantamisen tällaisilla potilailla, tämä käytäntö on edelleen yleinen sairaalahoidossa. Arvioidaan, että 30–55 % selkäkipua varten pyydetyistä kuvantamistutkimuksista on tarpeettomia tai ei ole kliinisesti perusteltuja. Kuvantamisen leväperäinen käyttö ei ainoastaan aiheuta tarpeettomia kustannuksia ja viivästyksiä, vaan altistaa potilaat myös perusteettomalle säteilylle ja ylidiagnostiikan riskille. Esimerkiksi välilevyn pullistumien esiintyvyys oireettomilla yksilöillä kasvaa 30 %:sta 20-vuotiaana 84 %:iin 80-vuotiaana, mikä voi johtaa hyvänlaatuisten degeneratiivisten muutosten virheelliseen tulkintaan patologisina, lisäten ylihoidon ja potilaan ahdistuksen riskiä.

Tästä johtuen tämä käytäntö vaikuttaa suoraan korkeaan määrään tarpeettomia selkärankan leikkauksia. Arvioidaan, että jopa 60 % selkärankan leikkauksista tehdään tarpeettomasti ilman selviä indikaatioita, neurologisia vajeita tai merkittäviä radiologisia löydöksiä. Nämä toimenpiteet eivät ainoastaan altista potilaita vältettävissä oleville riskeille rajallisella tehokkuudella, vaan edustavat myös Yhdysvalloissa 4 miljardin Yhdysvaltain dollarin vuosikustannuksia.

Kun kliinisiä tai radiologisia kriteerejä ei ole riittävällä diagnostiikalla, kansainväliset kliinisen käytännön ohjeet, kuten American Society of Interventional Pain Physicians, suosittelevat diagnostiikkapudotuksia viitetoimenpiteenä nosiskeptisen lähteen vahvistamiseksi (todistusaineiston taso I-II ja kohtalainen vahva suositus). Nämä diagnostiikkapudotukset koostuvat kontrolloiduista paikallispuudutusten injektioista tiettyjen rakenteiden osallistumisen määrittämiseksi riippuen potilaan kipulievennyksen vastauksesta. Esimerkiksi nivelpinta voidaan toiminnallisesti tunnistaa kipulähteeksi kontrolloidun paikallispuudutuksen infiltraation kautta selkäsäikeiden mediaalisiin haaroihin, jotka hermottavat lannerangan nivelpintoja. Jos ohimenevä ja toistettava analgeettinen vaste tapahtuu pudotuksen jälkeen (erityisesti kun käytetään vertailevia pudotuksia eri kestoisilla puudutusaineilla), nivelpinnan oireyhtymän diagnoosi vahvistetaan, mikä tukee myöhempien interventioiden tarkoituksenmukaisuutta.

Huolimatta vahvasta suositusasteesta, nämä toimenpiteet eivät ole vaarattomia ja niihin liittyy komplikaatioita ja riskejä, jotka liittyvät suurikokoisiin neuloihin ja paikallispuudutusten annosteluun. Yleisiä komplikaatioita ovat ääreishermovauriot suorasta mekaanisesta traumasta, intrafaskulaarisesta injektiosta, iskemiasta tai puudutusaineen neurotoksisuudesta, raportoidut määrät ohimenevistä neuropaattisista oireista vaihtelevat 0–41 %:ssa, ja pysyvät vauriot alle 1 %:ssa. Muut mahdolliset komplikaatiot sisältävät paikallispuudutusten systeemisen toksisuuden (mahdollisesti vakava, jos intravaskulaarinen injektio tapahtuu), paikallisen infektion tai absessin muodostumisen, ja harvemmin hermon puristuksen fibroosin tai hematoman vuoksi. Riskitekijät kuten keski-ikä (40–65 vuotta), tupakointi, ennalta oleva neuropatia tai metaboliset sairaudet (esim. diabetes, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus) lisäävät hermovaurion alttiutta. Vaikka ultraääniohjatuilla tekniikoilla on vähennetty merkittävästi suurten tapahtumien riskiä, ne eivät poista mahdollisuutta pudotuksen jälkeisiin neuropatioihin tai haitallisiin puudutusreaktioihin.

PENS muodostaa minimaalisesti invasiivisen vaihtoehdon, joka välttää kortikosteroideja ja puudutusaineita, vähentää altistumista suurimääräisille injektoitaville aineille ja tuottaa toistettavia analgeettisia vastauksia, käyttökelpoisena toiminnallisena testinä, joka tukee diagnostiikkaa, samalla kun se toimii myös hoitovaihtoehtona monimuotoisessa kivunhallinnan lähestymistavassa. Tämä tekniikka soveltaa matala- tai korkeataajuisia sähkövirtoja (2–100 Hz) hienojen neulojen kautta, tavoitteena aktivoida suurihalkaisijaisia myelinisoituneita afferenttejä kuituja ja moduloida nosiskeptista siirtoa selkäytimen tasolla. On osoitettu, että se indusoi endogeenisiä analgeettisia mekanismeja opioidisten välittäjäaineiden (μ, δ, κ) vapautumisen ja laskevien estävien polkujen aktivaation kautta, vähentäen keskushermoston sensitoitumista ja parantaen ehdollistunutta kivun modulaatiota. Nämä neurofysiologiset vaikutukset selittävät sen kyvyn vähentää primaarista ja sekundaarista hyperalgesiaa, joka havaitaan kroonisissa tukija- ja liikuntaelinoireyhtymissä, erityisesti lyhyellä aikavälillä. Itse asiassa systemaattiset katsaukset ja meta-analyysit raportoivat, että PENS vähentää kipua ja vammautumista verrattuna lumekontrolliin ja muihin interventioihin.

Nämä ominaisuudet viittaavat siihen, että PENS voi edustaa toteuttamiskelpoista ja turvallista vaihtoehtoa puudutuspudotuksille nivelpinnasta peräisin olevan lannerangan kivun modulaatiossa, tarjoten vaihtoehdon, joka poistaa pudotuksissa käytettyihin lääkkeisiin liittyvät riskit (esim. paikallispuudutusten systeeminen toksisuus, allergiset reaktiot, kortikosteroidien systeemiset vaikutukset, hyperglykemia, lisämunuaisten toiminnan vaimennus) vaatimatta aineen injektiota. Mekaanisesta näkökulmasta PENS käyttää kiinteitä hienoja neuloja (n. 0,25–0,30 mm; 32–34G), huomattavasti ohuempia kuin ne, joita tyypillisesti käytetään mediaalihaarapudotuksiin (n. 22–25G; 0,5–0,7 mm), vähentäen siten kudosvammoja, hematomariskiä ja hermovaurion todennäköisyyttä. Injektoitavien aineiden puuttuminen vähentää myös paikallispuudutusten systeemisen toksisuuden riskiä ja estää nivelonteloon tai perineuraalisen paineen nousun.

Käytännön turvallisuuden kannalta PENS:n haittatapahtumat ovat yleensä lieviä ja itsenäisesti rajoittuvia (ohimenevä paikallinen kipu, pieni mustelma, satunnaiset vasovagaaliset reaktiot), erityisen suotuisalla profiililla potilailla, joilla on komorbiditeetteja, joissa pudotukset kantavat korkeampaa riskiä (esim. huonosti kontrolloitu diabetes, aiemmat haittareaktiot puudutusaineisiin tai kortikosteroideihin). Aseptisella tekniikalla ja ultraääniohjauksella tarvittaessa, PENS tarjoaa minimaalisesti invasiivisen vaihtoehdon, joka säilyttää diagnostiikka-/hoitomodulaatiokyvyn nivelpinnan kohdetta kohtaan, samalla kun se vähentää merkittävästi farmakologisia ja mekaanisia riskejä, jotka liittyvät perinteisiin pudotuksiin.

Siksi yleisenä tavoitteena on arvioida PENS:ää diagnostiikkavaihtoehtona, joka ei ole huonompi kuin hermon pudotukset, ja hoitomuotona epäillystä nivelpinnasta peräisin olevassa kroonisessa selkäkivussa, määrittää sen optimaalinen annostus ja arvioida sen turvallisuus, resurssien käyttö ja kustannushyödyllisyys monikeskusten avohoitoympäristöissä.