Perkutane elektrische Nervenstimulation als Alternative zu Nervenblockaden in Anästhesie, Schmerzmedizin und Rehabilitation unspezifischer chronischer Schmerzen (PENSAR)

Im breiten Spektrum chronischer Schmerzzustände ist Kreuzschmerz (Low Back Pain, LBP) weltweit die häufigste Ursache für mit Behinderung gelebte Lebensjahre und einer der größten Beiträge zur globalen Krankheitslast. Laut der jüngsten Global Burden of Disease-Analyse litten im Jahr 2020 etwa 620 Millionen Menschen an LBP. Die Prognosen für die kommenden Jahrzehnte sind nicht ermutigend, da bis 2050 erwartet wird, dass die Zahl der Betroffenen auf 843 Millionen ansteigt, was einem Anstieg von 36,4 % im Vergleich zu 2020 entspricht. Dieses Wachstum wird hauptsächlich durch Bevölkerungszunahme und Alterung getrieben, wobei die stärksten Anstiege in Asien und Afrika erwartet werden.

Neben seinen direkten gesundheitlichen Folgen verursacht LBP eine erhebliche wirtschaftliche Belastung für Einzelpersonen und Gesellschaften, da seine höchste Inzidenz in den produktivsten Arbeitsjahren auftritt (etwa 45-55 Jahre alt). Allein in den USA beliefen sich die direkten Kosten im Zusammenhang mit Wirbelsäulenerkrankungen zwischen 2012 und 2014 auf 315 Milliarden US-Dollar, zusätzlich zu Produktivitätsverlusten, die auf Hunderte von Millionen Arbeitstagen pro Jahr geschätzt werden. Angesichts seiner zunehmenden Prävalenz und sozioökonomischen Auswirkungen wird LBP als globale Gesundheitspriorität angesehen.

LBP kann aus einer Vielzahl muskuloskelettaler, neurologischer oder viszeraler Zustände entstehen, und seine klinische Ausprägung kann nozizeptive Mechanismen (im Zusammenhang mit Gewebeverletzung oder Stimulation lumbaler Strukturen), neuropathische Mechanismen (mit Läsionen oder Erkrankungen des somatosensorischen Systems) und nociplastische Mechanismen (mit veränderter nozizeptiver Verarbeitung ohne strukturelle Läsionen, oft mit zentraler Sensibilisierung und gestörter absteigender Hemmung) kombinieren.

Aktuelle klinische Rahmenwerke stellen fest, dass bei bis zu 90 % der Patienten keine klare anatomopathologische Schmerzquelle identifiziert werden kann (daher als unspezifischer LBP definiert). Die Hauptherausforderung besteht darin, zu identifizieren, welche Strukturen (z. B. Bandscheiben, Facettengelenke/zygapophyseale Gelenke, Iliosakralgelenke, Bänder oder myofasziale Gewebe) die nozizeptiven Quellen sind. Das Fehlen eines definierten strukturellen Korrelats (da die meisten strukturellen Anomalien auch bei asymptomatischen Personen häufig sind) erklärt weitgehend die hohen Rezidiv- und Chronifizierungsraten sowie die Häufigkeit unwirksamer Behandlungen, ungerechtfertigter Operationen und die wirtschaftlichen Auswirkungen der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen ohne klar festgelegte Ätiologie. Folglich ist die Diagnose bei diesen Patienten im Wesentlichen klinisch und basiert auf Ausschlusskriterien, mit einem therapeutischen Fokus auf Symptommodulation und funktioneller Erholung anstatt auf der Identifizierung und Korrektur einer einzelnen strukturellen Läsion.

Obwohl wissenschaftliche Evidenz konsequent den hohen Prozentsatz unspezifischer LBP-Fälle unterstützt und routinemäßige Bildgebung bei solchen Patienten abrät, bleibt diese Praxis in der Krankenhausversorgung üblich. Es wird geschätzt, dass 30 % bis 55 % der für LBP angeforderten Bildgebungsuntersuchungen unnötig oder nicht klinisch indiziert sind. Der unkritische Einsatz von Bildgebung verursacht nicht nur unnötige Kosten und Verzögerungen, sondern setzt Patienten auch ungerechtfertigter Strahlung und dem Risiko der Überdiagnose aus. Beispielsweise steigt die Prävalenz von Bandscheibenvorfällen bei asymptomatischen Personen von 30 % im Alter von 20 Jahren auf 84 % im Alter von 80 Jahren, was dazu führen kann, dass gutartige degenerative Veränderungen als pathologisch fehlinterpretiert werden, was Überbehandlung und Patientenängste fördert.

Folglich beeinflusst diese Praxis direkt die hohe Rate unnötiger Wirbelsäulenoperationen. Es wird geschätzt, dass bis zu 60 % der Wirbelsäulenoperationen unnötig, ohne klare Indikationen, neurologische Defizite oder relevante radiologische Befunde durchgeführt werden. Diese Eingriffe setzen Patienten nicht nur vermeidbaren Risiken mit begrenzter Wirksamkeit aus, sondern verursachen auch jährliche Kosten von 4 Milliarden US-Dollar in den USA.

In Abwesenheit klinischer oder radiologischer Kriterien mit ausreichender diagnostischer Präzision empfehlen internationale klinische Praxisleitlinien, wie die der American Society of Interventional Pain Physicians, diagnostische Anästhesieblockaden als Referenzverfahren zur Bestätigung der nozizeptiven Quelle (mit Evidenzgrad I-II und moderater bis starker Empfehlungsstärke). Diese diagnostischen Blockaden bestehen aus kontrollierten Injektionen von Lokalanästhetika, um die Beteiligung spezifischer Strukturen anhand der Schmerzlinderungsreaktion des Patienten zu bestimmen. Beispielsweise kann das Facettengelenk funktionell als Schmerzquelle identifiziert werden durch kontrollierte Infiltration von Lokalanästhetikum in die medialen Äste der dorsalen Rami, die die lumbalen Facetten innervieren. Wenn nach der Blockade eine vorübergehende und reproduzierbare analgetische Reaktion auftritt (insbesondere bei vergleichenden Blockaden mit Anästhetika unterschiedlicher Dauer), wird die Diagnose eines Facettengelenksyndroms bestätigt, was die Angemessenheit nachfolgender Interventionen unterstützt.

Trotz ihrer starken Empfehlungsstärke sind diese Verfahren nicht frei von Komplikationen und Risiken, die mit dickeren Kanülen und der Verabreichung von Lokalanästhetika verbunden sind. Häufige Komplikationen umfassen periphere Nervenschäden durch direkte mechanische Traumata, intrafaszikuläre Injektion, Ischämie oder anästhetische Neurotoxizität, mit berichteten Inzidenzen vorübergehender neuropathischer Symptome zwischen 0 % und 41 % und dauerhaften Schäden unter 1 %. Andere potenzielle Komplikationen umfassen systemische Toxizität von Lokalanästhetika (potenziell schwerwiegend bei intravasaler Injektion), lokale Infektion oder Abszessbildung und seltener Nervenkompression durch Fibrose oder Hämatom. Risikofaktoren wie mittleres Alter (40-65 Jahre), Rauchen, vorbestehende Neuropathie oder Stoffwechselerkrankungen (z. B. Diabetes, chronisch obstruktive Lungenerkrankung) erhöhen die Anfälligkeit für Nervenschäden. Obwohl ultraschallgeführte Techniken das Risiko schwerwiegender Ereignisse erheblich reduziert haben, beseitigen sie nicht die Möglichkeit von Post-Block-Neuropathien oder unerwünschten Anästhetikareaktionen.

PENS stellt eine minimalinvasive Alternative dar, die Kortikosteroide und Anästhetika vermeidet, die Exposition gegenüber großvolumigen Injektionslösungen reduziert und reproduzierbare analgetische Reaktionen erzeugt, die als Funktionstest zur Unterstützung der diagnostischen Hypothese nützlich sind, während es auch als therapeutische Option innerhalb eines multimodalen Schmerzmanagementansatzes dient. Diese Technik wendet Nieder- oder Hochfrequenzströme (2-100 Hz) über feine Nadeln an, um große myelinisierte afferente Fasern zu aktivieren und die nozizeptive Übertragung auf Rückenmarksebene zu modulieren. Es wurde gezeigt, dass es endogene analgetische Mechanismen durch Freisetzung von Opioid-Neurotransmittern (μ, δ, κ) und Aktivierung absteigender hemmender Bahnen induziert, die zentrale Sensibilisierung reduziert und die konditionierte Schmerzmodulation verbessert. Diese neurophysiologischen Effekte erklären seine Fähigkeit, primäre und sekundäre Hyperalgesie zu reduzieren, die bei chronischen muskuloskelettalen Syndromen beobachtet wird, insbesondere kurzfristig. Tatsächlich berichten systematische Übersichten und Metaanalysen, dass PENS im Vergleich zu Placebo und anderen Interventionen Schmerzen und Behinderung reduziert.

Diese Eigenschaften legen nahe, dass PENS eine praktikable und sichere Alternative zu Anästhesieblockaden zur Modulation von Facetten-bedingtem lumbalem Schmerz darstellen könnte, indem es eine Option bietet, die die mit den in Blockaden verwendeten Medikamenten verbundenen Risiken (z. B. systemische Toxizität von Lokalanästhetika, allergische Reaktionen, systemische Kortikosteroidwirkungen, Hyperglykämie, Nebennierenunterdrückung) eliminiert, da keine Substanzinjektion erforderlich ist. Aus mechanischer Perspektive verwendet PENS feste feine Nadeln (≈0,25-0,30 mm; 32-34G), die deutlich dünner sind als die typischerweise für mediale Astblockaden verwendeten (≈22-25G; 0,5-0,7 mm), wodurch Gewebetrauma, Hämatomrisiko und Nervenverletzungswahrscheinlichkeit reduziert werden. Das Fehlen von Injektionslösungen verringert auch das Risiko der systemischen Toxizität von Lokalanästhetika und verhindert intraartikuläre oder perineurale Druckerhöhungen.

In Bezug auf praktische Sicherheit sind unerwünschte Ereignisse mit PENS in der Regel mild und selbstlimitierend (vorübergehende lokalisierte Schmerzen, kleine Prellungen, gelegentliche vasovagale Reaktionen), mit einem besonders günstigen Profil bei Patienten mit Komorbiditäten, bei denen Blockaden ein höheres Risiko bergen (z. B. schlecht eingestellter Diabetes, vorherige unerwünschte Reaktionen auf Anästhetika oder Kontraindikationen für Kortikosteroide). Mit aseptischer Technik und bei Bedarf Ultraschallführung bietet PENS eine minimalinvasive Alternative, die die diagnostische/therapeutische Modulationsfähigkeit über das Facettenziel erhält, während es die pharmakologischen und mechanischen Risiken konventioneller Blockaden erheblich reduziert.

Daher ist das allgemeine Ziel, PENS als diagnostische Alternative, die Nervenblockaden nicht unterlegen ist, und als therapeutische Modalität bei chronischem LBP mit vermuteter Facettenursache zu evaluieren, um seine optimale Dosierung festzulegen und seine Sicherheit, Ressourcennutzung und Kostennutzen in multizentrischen ambulanten Settings zu bewerten.