Estimulação Elétrica Nervosa Percutânea como Alternativa aos Bloqueios Nervosos em Anestesia, Medicina da Dor e Reabilitação da Dor Crónica Inespecífica (PENSAR)

Dentro do amplo espectro de condições de dor crónica, a dor lombar (DL) é a principal causa de anos vividos com incapacidade em todo o mundo e um dos maiores contribuintes para a carga global de doença. De acordo com a análise mais recente do Global Burden of Disease, aproximadamente 620 milhões de pessoas sofreram de DL em 2020. As projeções para as próximas décadas não são encorajadoras, uma vez que, até 2050, o número de indivíduos afetados deverá aumentar para 843 milhões, um aumento de 36,4% em comparação com 2020. Este crescimento será impulsionado principalmente pelo aumento e envelhecimento da população, com os aumentos mais acentuados esperados na Ásia e em África.

Para além das suas consequências diretas na saúde, a DL impõe um fardo económico considerável tanto aos indivíduos como às sociedades, uma vez que a sua maior incidência ocorre durante os anos de trabalho mais produtivos (aproximadamente 45-55 anos). Só nos EUA, os custos diretos relacionados com distúrbios da coluna vertebral atingiram 315 mil milhões de USD entre 2012 e 2014, para além das perdas de produtividade estimadas em centenas de milhões de dias de trabalho por ano. Considerando a sua crescente prevalência e implicações socioeconómicas, a DL é considerada uma prioridade de saúde global.

A DL pode ter origem numa grande variedade de condições musculoesqueléticas, neurológicas ou viscerais, e a sua expressão clínica pode combinar mecanismos nociceptivos (relacionados com lesão tecidual ou estimulação de estruturas lombares), mecanismos neuropáticos (envolvendo lesões ou doenças do sistema somatossensorial) e mecanismos nociplásticos (envolvendo processamento nociceptivo alterado sem lesões estruturais, frequentemente com sensibilização central e disfunção inibitória descendente).

Os quadros clínicos atuais estabelecem que em até 90% dos doentes não é possível identificar uma fonte de dor anatomopatológica clara (assim definida como DL inespecífica). O principal desafio reside em identificar quais estruturas (ou seja, discos intervertebrais, articulações facetárias/zigapofisárias, articulações sacroilíacas, ligamentos ou tecidos miofasciais) são as fontes nociceptivas. A ausência de um correlato estrutural definido (uma vez que a maioria das anomalias estruturais também são frequentes em indivíduos assintomáticos) explica em grande parte as altas taxas de recorrência e cronicidade, bem como a frequência de tratamentos ineficazes, cirurgias injustificadas e o impacto económico da utilização de cuidados de saúde sem uma etiologia claramente estabelecida. Consequentemente, o diagnóstico nestes doentes é essencialmente clínico e baseado em critérios de exclusão, com um foco terapêutico na modulação de sintomas e recuperação funcional, em vez de na identificação e correção de uma única lesão estrutural.

Apesar de a evidência científica suportar consistentemente a alta percentagem de casos de DL inespecífica e desencorajar a realização de exames de imagem de rotina nesses doentes, esta prática permanece comum nos cuidados hospitalares. Estima-se que 30% a 55% dos estudos de imagem solicitados para DL sejam desnecessários ou não clinicamente indicados. O uso indiscriminado de imagem não só gera custos e atrasos desnecessários, como também expõe os doentes a radiação injustificada e risco de sobrediagnóstico. Por exemplo, a prevalência de protrusões discais em indivíduos assintomáticos aumenta de 30% aos 20 anos para 84% aos 80 anos, o que pode levar a interpretar erroneamente alterações degenerativas benignas como patológicas, alimentando tratamentos excessivos e ansiedade do doente.

Consequentemente, esta prática impacta diretamente a alta taxa de cirurgias da coluna vertebral desnecessárias. Estima-se que até 60% das cirurgias da coluna vertebral sejam realizadas desnecessariamente, sem indicações claras, défices neurológicos ou achados radiográficos relevantes. Estes procedimentos não só expõem os doentes a riscos evitáveis com eficácia limitada, como também representam um custo anual de 4 mil milhões de USD nos EUA.

Na ausência de critérios clínicos ou radiológicos com precisão diagnóstica suficiente, as diretrizes internacionais de prática clínica, como as da American Society of Interventional Pain Physicians, recomendam bloqueios anestésicos diagnósticos como o procedimento de referência para confirmar a fonte nociceptiva (com nível de evidência I-II e força de recomendação moderada a forte). Estes bloqueios diagnósticos consistem em injeções controladas de anestésicos locais para determinar o envolvimento de estruturas específicas dependendo da resposta de alívio da dor do doente. Por exemplo, a articulação facetária pode ser funcionalmente identificada como a fonte de dor através da infiltração controlada de anestésico local nos ramos mediais dos ramos dorsais que inervam as facetas lombares. Se ocorrer uma resposta analgésica transitória e reproduzível após o bloqueio (particularmente quando são utilizados bloqueios comparativos com anestésicos de duração diferente) o diagnóstico de síndrome da articulação facetária é confirmado, apoiando a adequação de intervenções subsequentes.

Apesar do seu forte nível de recomendação, estes procedimentos não estão isentos de complicações e riscos, associados a agulhas de grande calibre e administração de anestésico local. Complicações comuns incluem lesão nervosa periférica por trauma mecânico direto, injeção intrafascicular, isquemia ou neurotoxicidade anestésica, com incidências relatadas de sintomas neuropáticos transitórios variando de 0% a 41%, e lesão permanente abaixo de 1%. Outras complicações potenciais incluem toxicidade sistémica de anestésicos locais (potencialmente grave se ocorrer injeção intravascular), infeção local ou formação de abcesso, e, menos frequentemente, compressão nervosa devido a fibrose ou hematoma. Fatores de risco como meia-idade (40-65 anos), tabagismo, neuropatia pré-existente ou doenças metabólicas (por exemplo, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crónica) aumentam a suscetibilidade a danos neurais. Embora as técnicas guiadas por ultrassom tenham reduzido substancialmente o risco de eventos maiores, não eliminam a possibilidade de neuropatias pós-bloqueio ou reações adversas aos anestésicos.

A PENS constitui uma alternativa minimamente invasiva que evita corticosteroides e anestésicos, reduz a exposição a injetáveis de grande volume e produz respostas analgésicas reproduzíveis, útil como teste funcional que apoia a hipótese diagnóstica, servindo também como opção terapêutica dentro de uma abordagem multimodal de gestão da dor. Esta técnica aplica correntes elétricas de baixa ou alta frequência (2-100 Hz) através de agulhas finas, visando ativar fibras aferentes mielinizadas de grande diâmetro e modular a transmissão nociceptiva ao nível espinhal. Demonstrou-se que induz mecanismos analgésicos endógenos através da libertação de neurotransmissores opioides (µ, δ, κ) e ativação de vias inibitórias descendentes, reduzindo a sensibilização central e melhorando a modulação da dor condicionada. Estes efeitos neurofisiológicos explicam a sua capacidade de reduzir a hiperalgesia primária e secundária observada em síndromes musculoesqueléticas crónicas, particularmente a curto prazo. De facto, revisões sistemáticas e meta-análises relatam que a PENS reduz a dor e incapacidade em comparação com placebo e outras intervenções.

Estas propriedades sugerem que a PENS pode representar uma alternativa viável e segura aos bloqueios anestésicos para modular a dor lombar de origem facetária, oferecendo uma opção que elimina os riscos associados aos fármacos utilizados em bloqueios (por exemplo, toxicidade sistémica de anestésicos locais, reações alérgicas, efeitos sistémicos de corticosteroides, hiperglicemia, supressão adrenal) por não exigir injeção de substâncias. Do ponto de vista mecânico, a PENS utiliza agulhas finas sólidas (≈0,25-0,30 mm; 32-34G), significativamente mais finas do que as tipicamente utilizadas para bloqueios dos ramos mediais (≈22-25G; 0,5-0,7 mm), reduzindo assim o trauma tecidual, o risco de hematoma e a probabilidade de lesão nervosa. A ausência de injetáveis também diminui o risco de toxicidade sistémica por anestésico local e evita aumentos de pressão intra-articular ou perineural.

Em termos de segurança prática, os eventos adversos com PENS são geralmente leves e autolimitados (dor localizada transitória, pequenas equimoses, reações vasovagais ocasionais), com um perfil particularmente favorável em doentes com comorbilidades onde os bloqueios apresentam maior risco (por exemplo, diabetes mal controlada, reações adversas prévias a anestésicos ou contraindicações a corticosteroides). Com técnica asséptica e orientação por ultrassom quando apropriado, a PENS oferece uma alternativa minimamente invasiva que preserva a capacidade de modulação diagnóstica/terapêutica sobre o alvo facetário, reduzindo substancialmente os riscos farmacológicos e mecânicos associados aos bloqueios convencionais.

Portanto, o objetivo geral é avaliar a PENS como uma alternativa diagnóstica não inferior aos bloqueios nervosos e como uma modalidade terapêutica na DL crónica de suspeita origem facetária, para estabelecer a sua dosagem ideal, e avaliar a sua segurança, utilização de recursos e custo-utilidade em ambientes ambulatoriais multicêntricos.