Perkutan elektrisk nervestimulering som alternativ til nerveblokkeringer i anestesi, smertebehandling og rehabilitering av uspesifikk kronisk smerte (PENSAR)

Innenfor det brede spekteret av kroniske smerteforhold er korsryggsmerter (LBP) den ledende årsaken til leveår med funksjonshemming på verdensbasis og en av de største bidragsyterne til den globale sykdomsbyrden. Ifølge den siste Global Burden of Disease-analysen led omtrent 620 millioner mennesker av LBP i 2020. Framskrivinger for de kommende tiårene er ikke oppmuntrende siden antall berørte individer forventes å stige til 843 millioner innen 2050, en økning på 36,4 % sammenlignet med 2020. Denne veksten vil hovedsakelig bli drevet av befolkningsøkning og aldring, med de skarpeste økningene forventet i Asia og Afrika.

Bortsett fra sine direkte helsekonsekvenser, påfører LBP en betydelig økonomisk byrde på både enkeltpersoner og samfunn, da dens høyeste forekomst skjer i de mest produktive arbeidsårene (omtrent 45-55 år). Alene i USA nådde direkte kostnader knyttet til rygglidelser USD 315 milliarder mellom 2012 og 2014, i tillegg til produktivitets tap estimert til hundrevis av millioner arbeidsdager hvert år. Med tanke på dens økende prevalens og sosioøkonomiske implikasjoner, blir LBP ansett som en global helseprioritet.

LBP kan oppstå fra en lang rekke muskelskjelettmessige, nevrologiske eller viscerale tilstander, og dens kliniske uttrykk kan kombinere nociceptive mekanismer (relatert til vevsskade eller stimulering av lumbale strukturer), nevropatiske mekanismer (som involverer lesjoner eller sykdom i det somatosensoriske systemet) og nociplastiske mekanismer (som involverer endret nociceptiv prosessering uten strukturelle lesjoner, ofte med sentral sensitisering og nedadgående hemmende dysfunksjon).

Nåværende kliniske rammeverk fastslår at i opptil 90 % av pasientene er det ikke mulig å identifisere en klar anatomopatologisk smertkilde (dermed definert som ikke-spesifikk LBP). Den største utfordringen ligger i å identifisere hvilke strukturer (dvs. mellomvirvelskiver, facet-/zygapofysiale ledd, korsbensledd, ligamenter eller myofasciale vev) som er de nociceptive kildene. Fraværet av en definert strukturell korrelat (ettersom de fleste strukturelle abnormiteter også er hyppige hos asymptomatiske individer) forklarer i stor grad de høye tilbakefalls- og kronisitetsratene, samt hyppigheten av ineffektive behandlinger, uberettigede kirurgiske inngrep og den økonomiske påvirkningen av helsetjenestebruk uten en klart etablert etiologi. Følgelig er diagnosen hos disse pasientene i hovedsak klinisk og basert på eksklusjonskriterier, med et terapeutisk fokus på symptommodulering og funksjonell gjenoppretting snarere enn på å identifisere og korrigere en enkelt strukturell lesjon.

Selv om vitenskapelig bevis konsekvent støtter den høye prosentandelen av ikke-spesifikke LBP-tilfeller og fraråder rutinemessig bildeundersøkelse hos slike pasienter, forblir denne praksisen vanlig i sykehusbehandling. Det estimeres at 30 % til 55 % av bildeundersøkelser forespurt for LBP er unødvendige eller ikke klinisk indikerte. Den ukritiske bruken av bildeundersøkelse genererer ikke bare unødvendige kostnader og forsinkelser, men utsetter også pasienter for uberettiget stråling og overdiagnostiseringsrisiko. For eksempel øker prevalensen av skiveprotrusjoner hos asymptomatiske individer fra 30 % ved 20 års alder til 84 % ved 80 års alder, noe som kan føre til feiltolkning av benigne degenerative forandringer som patologiske, og drive frem overbehandling og pasientangst.

Følgelig påvirker denne praksisen direkte den høye raten av unødvendige ryggkirurgiske inngrep. Det estimeres at opptil 60 % av ryggkirurgiske inngrep utføres unødvendig, uten klare indikasjoner, nevrologiske utfall eller relevante radiografiske funn. Disse prosedyrene utsetter ikke bare pasienter for unngåelige risici med begrenset effektivitet, men representerer også en årlig kostnad på USD 4 milliarder i USA.

I fravær av kliniske eller radiologiske kriterier med tilstrekkelig diagnostisk presisjon, anbefaler internasjonale kliniske praksisretningslinjer, som de fra American Society of Interventional Pain Physicians, diagnostiske anestetiske blokkeringer som referanseprosedyre for å bekrefte den nociceptive kilden (med bevisnivå I-II og moderat til sterk anbefalingsstyrke). Disse diagnostiske blokkeringene består av kontrollerte injeksjoner av lokalanestetika for å fastslå involvering av spesifikke strukturer avhengig av pasientens smertelindringsrespons. For eksempel kan facetleddet funksjonelt identifiseres som smertkilden gjennom kontrollert infiltrasjon av lokalanestetikum i de mediale grenene av dorsal rami som innerverer lumbale facetter. Hvis en transient og reproducerbar analgesisk respons oppstår etter blokkeringen (spesielt når komparative blokkeringer med anestetika av forskjellig varighet brukes) bekreftes diagnosen facetleddssyndrom, som støtter hensiktsmessigheten av påfølgende intervensjoner.

Til tross for deres sterke anbefalingsnivå, er disse prosedyrene ikke fri for komplikasjoner og risikofaktorer, assosiert med store nåler og lokalanestetikumadministrering. Vanlige komplikasjoner inkluderer perifer nerveskade fra direkte mekanisk traume, intrafascikulær injeksjon, iskemi eller anestetikum nevrotoksisitet, med rapporterte forekomster av transiente nevropatiske symptomer fra 0 % til 41 %, og permanent skade under 1 %. Andre potensielle komplikasjoner inkluderer systemisk toksisitet av lokalanestetika (potensielt alvorlig hvis intravaskulær injeksjon oppstår), lokal infeksjon eller abscessdannelse, og mindre hyppig, nervekompresjon på grunn av fibrose eller hematom. Risikofaktorer som middelalder (40-65 år), røyking, forhåndseksisterende nevropati eller metabolske sykdommer (f.eks. diabetes, kronisk obstruktiv lungesykdom) øker mottakelighet for nevral skade. Selv om ultralydstyrte teknikker har betydelig redusert risikoen for større hendelser, eliminerer de ikke muligheten for post-blokk nevropatier eller uønskede anestetiske reaksjoner.

PENS utgjør et minimalt invasivt alternativ som unngår kortikosteroider og anestetika, reduserer eksponering for store volum injiserbare midler, og produserer reproducerbare analgesiske responser, nyttig som en funksjonell test som støtter den diagnostiske hypotesen, samtidig som den også fungerer som et terapeutisk alternativ innenfor en multimodal smertebehandlings tilnærming. Denne teknikken bruker lav- eller høyfrekvente elektriske strømmer (2-100 Hz) via fine nåler, med mål om å aktivere store diameter myeliniserte afferente fibre og modulere nociceptiv overføring på ryggmargsnivå. Det har vist seg å indusere endogene analgesiske mekanismer gjennom opioid nevrotransmitter (µ, δ, κ) frigjøring og aktivering av nedadgående hemmende baner, redusere sentral sensitisering og forbedre betinget smertemodulering. Disse nevrofysiologiske effektene forklarer dens kapasitet til å redusere primær og sekundær hyperalgesi observert i kroniske muskelskjelettsyndromer, spesielt på kort sikt. Faktisk rapporterer systematiske oversikter og metaanalyser at PENS reduserer smerte og funksjonshemming sammenlignet med placebo og andre intervensjoner.

Disse egenskapene antyder at PENS kan representere et gjennomførbart og sikkert alternativ til anestetiske blokkeringer for å modulere facet-opprinnelig lumbal smerte, og tilbyr et alternativ som eliminerer risikoene assosiert med legemidler brukt i blokkeringer (f.eks. systemisk toksisitet av lokalanestetika, allergiske reaksjoner, systemiske kortikosteroid effekter, hyperglykemi, binyreundertrykkelse) ved ikke å kreve substans injeksjon. Fra et mekanisk perspektiv bruker PENS solide fine nåler (≈0.25-0.30 mm; 32-34G), betydelig tynnere enn de typisk brukt for mediale grenblokkeringer (≈22-25G; 0.5-0.7 mm), og reduserer dermed vevstraume, hematomrisiko og sannsynlighet for nerveskade. Fraværet av injiserbare midler reduserer også risikoen for systemisk toksisitet av lokalanestetika og forhindrer intra-artikulært eller perineuralt trykkøkning.

Når det gjelder praktisk sikkerhet, er bivirkninger med PENS vanligvis milde og selvbegrensende (transient lokaliserte smerter, små blåmerker, tilfeldige vasovagale reaksjoner), med et spesielt gunstig profil hos pasienter med komorbiditeter hvor blokkeringer bærer høyere risiko (f.eks. dårlig kontrollert diabetes, tidligere uønskede reaksjoner på anestetika, eller kontraindikasjoner for kortikosteroider). Med aseptisk teknikk og ultralydveiledning når det er passende, tilbyr PENS et minimalt invasivt alternativ som bevarer den diagnostiske/terapeutiske moduleringskapasiteten over facetmålet, mens den betydelig reduserer farmakologiske og mekaniske risikofaktorer assosiert med konvensjonelle blokkeringer.

Derfor er det generelle målet å evaluere PENS som et diagnostisk alternativ ikke underlegen nerveblokkeringer og som en terapeutisk modalitet i kronisk LBP av mistenkt facet-opprinnelse, for å etablere dens optimale dosering, og å vurdere dens sikkerhet, ressursbruk og kost-nytte i flersenter polikliniske innstillinger.