Чрескожная электростимуляция нервов как альтернатива нервным блокадам в анестезии, обезболивании и реабилитации при неспецифической хронической боли (PENSAR)

В широком спектре хронических болевых состояний боль в пояснице (БП) является ведущей причиной лет, прожитых с инвалидностью во всем мире, и одним из крупнейших факторов глобального бремени болезней. Согласно последнему анализу глобального бремени болезней, около 620 миллионов человек страдали от БП в 2020 году. Прогнозы на ближайшие десятилетия неутешительны, поскольку к 2050 году ожидается рост числа пораженных лиц до 843 миллионов, что на 36,4% больше по сравнению с 2020 годом. Этот рост будет в основном обусловлен увеличением численности населения и его старением, причем наиболее резкий рост ожидается в Азии и Африке.

Помимо прямых последствий для здоровья, БП налагает значительное экономическое бремя как на отдельных лиц, так и на общество, поскольку ее наибольшая заболеваемость приходится на самые продуктивные рабочие годы (примерно 45-55 лет). Только в США прямые затраты, связанные с заболеваниями позвоночника, составили 315 млрд долларов США в период с 2012 по 2014 год, в дополнение к потерям производительности, оцениваемым в сотни миллионов рабочих дней каждый год. Учитывая ее растущую распространенность и социально-экономические последствия, БП считается глобальным приоритетом здравоохранения.

БП может возникать из-за самых разнообразных заболеваний опорно-двигательного аппарата, неврологических или висцеральных состояний, и ее клиническое проявление может сочетать ноцицептивные механизмы (связанные с повреждением тканей или стимуляцией поясничных структур), нейропатические механизмы (включающие поражения или заболевания соматосенсорной системы) и ноципластические механизмы (включающие измененную обработку ноцицептивных сигналов без структурных поражений, часто с центральной сенситизацией и дисфункцией нисходящего торможения).

Современные клинические рамки устанавливают, что у 90% пациентов невозможно идентифицировать четкий анатомо-патологический источник боли (таким образом, она определяется как неспецифическая БП). Основная задача заключается в идентификации того, какие структуры (т.е. межпозвонковые диски, фасеточные/зигапофизарные суставы, крестцово-подвздошные суставы, связки или миофасциальные ткани) являются ноцицептивными источниками. Отсутствие определенного структурного коррелята (поскольку большинство структурных аномалий также часто встречаются у бессимптомных лиц) в значительной степени объясняет высокие показатели рецидивов и хронизации, а также частоту неэффективного лечения, неоправданных хирургических вмешательств и экономическое влияние использования медицинской помощи без четко установленной этиологии. Следовательно, диагноз у этих пациентов по сути клинический и основан на критериях исключения, с терапевтическим акцентом на модуляцию симптомов и функциональное восстановление, а не на идентификацию и коррекцию единичного структурного поражения.

Хотя научные данные последовательно подтверждают высокий процент случаев неспецифической БП и не рекомендуют рутинную визуализацию у таких пациентов, эта практика остается распространенной в стационарной помощи. По оценкам, 30–55% исследований визуализации, запрошенных при БП, являются ненужными или не имеют клинических показаний. Неразборчивое использование визуализации не только приводит к ненужным затратам и задержкам, но и подвергает пациентов неоправданному облучению и риску гипердиагностики. Например, распространенность протрузий диска у бессимптомных лиц увеличивается с 30% в возрасте 20 лет до 84% в возрасте 80 лет, что может привести к ошибочной интерпретации доброкачественных дегенеративных изменений как патологических, подпитывая избыточное лечение и тревогу пациентов.

Следовательно, эта практика напрямую влияет на высокий процент ненужных операций на позвоночнике. По оценкам, до 60% операций на позвоночнике выполняются без необходимости, без четких показаний, неврологических дефицитов или соответствующих рентгенологических находок. Эти процедуры не только подвергают пациентов избегаемым рискам с ограниченной эффективностью, но и представляют собой ежегодную стоимость в 4 млрд долларов США в США.

При отсутствии клинических или радиологических критериев с достаточной диагностической точностью международные клинические рекомендации, такие как рекомендации Американского общества интервенционных специалистов по боли, рекомендуют диагностические анестезирующие блокады в качестве референсной процедуры для подтверждения ноцицептивного источника (с уровнем доказательности I-II и умеренной до сильной силой рекомендации). Эти диагностические блокады состоят из контролируемых инъекций местных анестетиков для определения вовлеченности конкретных структур в зависимости от ответа пациента на облегчение боли. Например, фасеточный сустав может быть функционально идентифицирован как источник боли с помощью контролируемой инфильтрации местного анестетика в медиальные ветви дорсальных ветвей, иннервирующих поясничные фасетки. Если после блокады возникает транзиторный и воспроизводимый аналгезический ответ (особенно при использовании сравнительных блокад с анестетиками разной продолжительности), диагноз фасеточного синдрома подтверждается, что обосновывает целесообразность последующих вмешательств.

Несмотря на высокий уровень рекомендации, эти процедуры не лишены осложнений и рисков, связанных с использованием игл большого диаметра и введением местного анестетика. Распространенные осложнения включают повреждение периферических нервов от прямого механического травмирования, внутрифасциальную инъекцию, ишемию или нейротоксичность анестетика, с зарегистрированной частотой транзиторных нейропатических симптомов от 0% до 41% и постоянных повреждений менее 1%. Другие потенциальные осложнения включают системную токсичность местных анестетиков (потенциально тяжелую при внутрисосудистом введении), местную инфекцию или формирование абсцесса и, реже, компрессию нерва из-за фиброза или гематомы. Факторы риска, такие как средний возраст (40-65 лет), курение, предшествующая нейропатия или метаболические заболевания (например, диабет, хроническая обструктивная болезнь легких), повышают восприимчивость к нейронным повреждениям. Хотя ультразвуковые техники существенно снизили риск серьезных событий, они не исключают возможности постблокадных нейропатий или неблагоприятных реакций на анестетик.

ПЧНС представляет собой малоинвазивную альтернативу, которая позволяет избежать кортикостероидов и анестетиков, уменьшает воздействие инъекционных препаратов большого объема и дает воспроизводимые аналгезические ответы, полезные в качестве функционального теста, подтверждающего диагностическую гипотезу, а также служит терапевтическим вариантом в рамках мультимодального подхода к лечению боли. Эта техника применяет низко- или высокочастотные электрические токи (2-100 Гц) через тонкие иглы, стремясь активировать миелинизированные афферентные волокна большого диаметра и модулировать ноцицептивную передачу на спинальном уровне. Было показано, что она индуцирует эндогенные аналгезические механизмы через высвобождение опиоидных нейротрансмиттеров (µ, δ, κ) и активацию нисходящих тормозных путей, уменьшая центральную сенситизацию и улучшая модуляцию обусловленной боли. Эти нейрофизиологические эффекты объясняют ее способность уменьшать первичную и вторичную гипералгезию, наблюдаемую при хронических мышечно-скелетных синдромах, особенно в краткосрочной перспективе. Действительно, систематические обзоры и мета-анализы сообщают, что ПЧНС снижает боль и инвалидность по сравнению с плацебо и другими вмешательствами.

Эти свойства позволяют предположить, что ПЧНС может представлять собой осуществимую и безопасную альтернативу анестезирующим блокадам для модуляции поясничной боли фасеточного происхождения, предлагая вариант, который устраняет риски, связанные с препаратами, используемыми в блокадах (например, системная токсичность местных анестетиков, аллергические реакции, системные эффекты кортикостероидов, гипергликемия, подавление функции надпочечников), не требуя инъекции веществ. С механической точки зрения, ПЧНС использует твердые тонкие иглы (≈0,25-0,30 мм; 32-34G), значительно тоньше, чем те, которые обычно используются для блокад медиальных ветвей (≈22-25G; 0,5-0,7 мм), тем самым уменьшая травму тканей, риск гематомы и вероятность повреждения нерва. Отсутствие инъекционных препаратов также снижает риск системной токсичности местного анестетика и предотвращает повышение внутрисуставного или периневрального давления.

С точки зрения практической безопасности, нежелательные явления при ПЧНС обычно легкие и самоограничивающиеся (транзиторная локализованная боль, небольшие синяки, случайные вазовагальные реакции), с особенно благоприятным профилем у пациентов с сопутствующими заболеваниями, при которых блокады несут более высокий риск (например, плохо контролируемый диабет, предшествующие неблагоприятные реакции на анестетики или противопоказания к кортикостероидам). При асептической технике и ультразвуковом контроле, когда это уместно, ПЧНС предлагает малоинвазивную альтернативу, которая сохраняет диагностическую/терапевтическую модулирующую способность в отношении фасеточной мишени, существенно снижая фармакологические и механические риски, связанные с традиционными блокадами.

Следовательно, общая цель заключается в оценке ПЧНС как диагностической альтернативы, не уступающей нервным блокадам, и как терапевтической модальности при хронической БП предположительно фасеточного происхождения, чтобы установить ее оптимальную дозировку, а также оценить ее безопасность, использование ресурсов и стоимостную полезность в условиях многопрофильных амбулаторных центров.