Percutane elektrische zenuwstimulatie als alternatief voor zenuwblokkades in anesthesie, pijnbestrijding en revalidatie van aspecifieke chronische pijn (PENSAR)

Binnen het brede spectrum van chronische pijncondities is lage rugpijn (LBP) wereldwijd de belangrijkste oorzaak van jaren geleefd met een beperking en een van de grootste bijdragers aan de wereldwijde ziektelast. Volgens de meest recente Global Burden of Disease-analyse leden in 2020 ongeveer 620 miljoen mensen aan LBP. Projecties voor de komende decennia zijn niet bemoedigend, aangezien tegen 2050 het aantal getroffen personen naar verwachting zal stijgen tot 843 miljoen, een toename van 36,4% vergeleken met 2020. Deze groei zal voornamelijk worden gedreven door bevolkingsgroei en vergrijzing, met de scherpste stijgingen verwacht in Azië en Afrika.

Naast de directe gezondheidsgevolgen legt LBP een aanzienlijke economische last op aan zowel individuen als samenlevingen, aangezien de hoogste incidentie optreedt tijdens de meest productieve werkjaren (ongeveer 45-55 jaar oud). Alleen al in de VS bedroegen de directe kosten gerelateerd aan spinale aandoeningen tussen 2012 en 2014 USD 315 miljard, naast productiviteitsverliezen die jaarlijks worden geschat op honderden miljoenen werkdagen. Gezien de groeiende prevalentie en sociaaleconomische implicaties wordt LBP beschouwd als een wereldwijde gezondheidsprioriteit.

LBP kan voortkomen uit een breed scala aan musculoskeletale, neurologische of viscerale aandoeningen, en de klinische expressie kan nociceptieve mechanismen (gerelateerd aan weefselschade of stimulatie van lumbale structuren), neuropathische mechanismen (met betrekking tot laesies of ziekten van het somatosensorische systeem) en nociplastische mechanismen (met betrekking tot veranderde nociceptieve verwerking zonder structurele laesies, vaak met centrale sensibilisatie en disfunctie van dalende remming) combineren.

Huidige klinische kaders stellen vast dat bij tot 90% van de patiënten het niet mogelijk is om een duidelijke anatomopathologische pijnbron te identificeren (dus gedefinieerd als aspecifieke LBP). De grootste uitdaging ligt in het identificeren welke structuren (bijvoorbeeld tussenwervelschijven, facet-/zygapofyseale gewrichten, sacro-iliacale gewrichten, ligamenten of myofasciale weefsels) de nociceptieve bronnen zijn. De afwezigheid van een gedefinieerd structureel correlatief (aangezien de meeste structurele afwijkingen ook frequent voorkomen bij asymptomatische individuen) verklaart grotendeels de hoge recidief- en chroniciteitspercentages, evenals de frequentie van ineffectieve behandelingen, ongerechtvaardigde operaties en de economische impact van gezondheidszorggebruik zonder een duidelijk vastgestelde etiologie. Bijgevolg is de diagnose bij deze patiënten in wezen klinisch en gebaseerd op exclusiecriteria, met een therapeutische focus op symptoommodulatie en functioneel herstel in plaats van op het identificeren en corrigeren van een enkele structurele laesie.

Hoewel wetenschappelijk bewijs consequent het hoge percentage aspecifieke LBP-gevallen ondersteunt en routinematige beeldvorming bij dergelijke patiënten ontmoedigt, blijft deze praktijk gebruikelijk in de ziekenhuiszorg. Naar schatting is 30% tot 55% van de beeldvormingsonderzoeken die voor LBP worden aangevraagd onnodig of niet klinisch geïndiceerd. Het onoordeelkundig gebruik van beeldvorming genereert niet alleen onnodige kosten en vertragingen, maar stelt patiënten ook bloot aan ongerechtvaardigde straling en overdiagnose risico. Bijvoorbeeld, de prevalentie van discusprotrusies bij asymptomatische individuen neemt toe van 30% op 20-jarige leeftijd tot 84% op 80-jarige leeftijd, wat kan leiden tot misinterpretatie van goedaardige degeneratieve veranderingen als pathologisch, wat overbehandeling en patiëntangst aanwakkert.

Bijgevolg heeft deze praktijk een directe impact op het hoge percentage onnodige spinale operaties. Naar schatting worden tot 60% van de spinale operaties onnodig uitgevoerd, zonder duidelijke indicaties, neurologische tekorten of relevante radiografische bevindingen. Deze procedures stellen patiënten niet alleen bloot aan vermijdbare risico's met beperkte effectiviteit, maar vertegenwoordigen ook een jaarlijkse kost van USD 4 miljard in de VS.

Bij afwezigheid van klinische of radiologische criteria met voldoende diagnostische precisie, bevelen internationale klinische praktijkrichtlijnen, zoals die van de American Society of Interventional Pain Physicians, diagnostische anesthetische blokkades aan als de referentieprocedure om de nociceptieve bron te bevestigen (met bewijsniveau I-II en matige tot sterke aanbevelingskracht). Deze diagnostische blokkades bestaan uit gecontroleerde injecties van lokale anesthetica om de betrokkenheid van specifieke structuren te bepalen, afhankelijk van de pijnverlichtingsrespons van de patiënt. Bijvoorbeeld, het facetgewricht kan functioneel worden geïdentificeerd als de pijnbron door gecontroleerde infiltratie van lokaal anestheticum in de mediale takken van de dorsale rami die de lumbale facetten innerveren. Als er een tijdelijke en reproduceerbare analgesie optreedt na de blokkade (vooral wanneer vergelijkende blokkades met anesthetica van verschillende duur worden gebruikt) wordt de diagnose van facetgewrichtsyndroom bevestigd, wat de geschiktheid van daaropvolgende interventies ondersteunt.

Ondanks hun sterke aanbevelingsniveau zijn deze procedures niet vrij van complicaties en risico's, geassocieerd met dikke naalden en toediening van lokaal anestheticum. Veelvoorkomende complicaties zijn perifere zenuwletsels door direct mechanisch trauma, intrafasciculaire injectie, ischemie of anesthetische neurotoxiciteit, met gerapporteerde incidenties van tijdelijke neuropathische symptomen variërend van 0% tot 41%, en permanent letsel onder 1%. Andere potentiële complicaties zijn systemische toxiciteit van lokale anesthetica (potentieel ernstig als intravasculaire injectie optreedt), lokale infectie of abcesvorming, en, minder frequent, zenuwcompressie door fibrose of hematoom. Risicofactoren zoals middelbare leeftijd (40-65 jaar), roken, pre-existente neuropathie of metabole ziekten (bijvoorbeeld diabetes, chronische obstructieve longziekte) verhogen de vatbaarheid voor zenuwschade. Hoewel echogeleide technieken het risico op grote gebeurtenissen aanzienlijk hebben verminderd, elimineren ze de mogelijkheid van post-blokkade neuropathieën of nadelige anesthetische reacties niet.

PENS vormt een minimaal invasief alternatief dat corticosteroïden en anesthetica vermijdt, blootstelling aan grote volumes injecteerbare stoffen vermindert en reproduceerbare analgesie-responsen produceert, bruikbaar als functionele test ter ondersteuning van de diagnostische hypothese, terwijl het ook dient als therapeutische optie binnen een multimodale pijnmanagementbenadering. Deze techniek past lage- of hoge-frequentie elektrische stromen (2-100 Hz) toe via fijne naalden, met als doel grote gemyeliniseerde afferente vezels te activeren en nociceptieve transmissie op spinal niveau te moduleren. Het is aangetoond dat het endogene analgesiemechanismen induceert door afgifte van opioïde neurotransmitters (µ, δ, κ) en activatie van dalende remmende paden, centrale sensibilisatie vermindert en geconditioneerde pijnmodulatie verbetert. Deze neurofysiologische effecten verklaren het vermogen om primaire en secundaire hyperalgesie te verminderen die wordt waargenomen bij chronische musculoskeletale syndromen, vooral op korte termijn. Inderdaad, systematische reviews en meta-analyses melden dat PENS pijn en beperking vermindert in vergelijking met placebo en andere interventies.

Deze eigenschappen suggereren dat PENS een haalbaar en veilig alternatief kan zijn voor anesthetische blokkades voor het moduleren van facet-gerelateerde lumbale pijn, en biedt een optie die de risico's geassocieerd met geneesmiddelen gebruikt in blokkades (bijvoorbeeld systemische toxiciteit van lokale anesthetica, allergische reacties, systemische corticosteroïde effecten, hyperglykemie, bijnieronderdrukking) elimineert door geen stofinjectie te vereisen. Vanuit mechanisch perspectief gebruikt PENS solide fijne naalden (≈0.25-0.30 mm; 32-34G), aanzienlijk dunner dan die typisch gebruikt voor mediale tak blokkades (≈22-25G; 0.5-0.7 mm), waardoor weefseltrauma, hematoomrisico en zenuwletselkans worden verminderd. De afwezigheid van injecteerbare stoffen vermindert ook het risico op systemische toxiciteit van lokaal anestheticum en voorkomt intra-articulaire of perineurale druktoename.

Wat praktische veiligheid betreft, zijn bijwerkingen met PENS meestal mild en zelfbeperkend (tijdelijke gelokaliseerde pijn, kleine kneuzingen, occasionele vasovagale reacties), met een bijzonder gunstig profiel bij patiënten met comorbiditeiten waar blokkades een hoger risico dragen (bijvoorbeeld slecht gecontroleerde diabetes, eerdere nadelige reacties op anesthetica, of contra-indicaties voor corticosteroïden). Met aseptische techniek en echogeleiding waar nodig, biedt PENS een minimaal invasief alternatief dat de diagnostische/therapeutische modulatiecapaciteit over het facetdoel behoudt, terwijl het farmacologische en mechanische risico's geassocieerd met conventionele blokkades aanzienlijk vermindert.

Daarom is het algemene doel om PENS te evalueren als een diagnostisch alternatief dat niet inferieur is aan zenuwblokkades en als een therapeutische modaliteit bij chronische LBP van vermoedelijke facet oorsprong, om de optimale dosering vast te stellen, en om de veiligheid, resourcegebruik en kostenutiliteit in multidisciplinaire poliklinische settings te beoordelen.