Stimolazione Nervosa Elettrica Percutanea come Alternativa ai Blocchi Nervosi in Anestesia, Medicina del Dolore e Riabilitazione del Dolore Cronico Aspecifico (PENSAR)

Nell'ampio spettro delle condizioni di dolore cronico, il dolore lombare (LBP) è la principale causa di anni vissuti con disabilità a livello mondiale e uno dei maggiori contributori al carico globale di malattia. Secondo l'ultima analisi del Global Burden of Disease, circa 620 milioni di persone hanno sofferto di LBP nel 2020. Le proiezioni per i prossimi decenni non sono incoraggianti poiché, entro il 2050, si prevede che il numero di individui colpiti salirà a 843 milioni, un aumento del 36,4% rispetto al 2020. Questa crescita sarà principalmente guidata dall'aumento e dall'invecchiamento della popolazione, con gli aumenti più marcati previsti in Asia e Africa.

Oltre alle sue conseguenze dirette sulla salute, l'LBP impone un notevole onere economico sia agli individui che alle società, poiché la sua incidenza più alta si verifica durante gli anni lavorativi più produttivi (circa 45-55 anni). Solo negli USA, i costi diretti relativi ai disturbi spinali hanno raggiunto 315 miliardi di dollari tra il 2012 e il 2014, oltre alle perdite di produttività stimate in centinaia di milioni di giorni lavorativi ogni anno. Considerando la sua crescente prevalenza e le implicazioni socioeconomiche, l'LBP è considerata una priorità sanitaria globale.

L'LBP può originare da un'ampia varietà di condizioni muscoloscheletriche, neurologiche o viscerali, e la sua espressione clinica può combinare meccanismi nocicettivi (relativi a lesioni tissutali o stimolazione delle strutture lombari), meccanismi neuropatici (che coinvolgono lesioni o malattie del sistema somatosensoriale) e meccanismi nociplastici (che coinvolgono un'elaborazione nocicettiva alterata senza lesioni strutturali, spesso con sensibilizzazione centrale e disfunzione inibitoria discendente).

I quadri clinici attuali stabiliscono che in fino al 90% dei pazienti non è possibile identificare una chiara fonte di dolore anatomopatologica (definita quindi come LBP aspecifico). La sfida principale risiede nell'identificare quali strutture (cioè dischi intervertebrali, articolazioni faccettarie/zigapofisarie, articolazioni sacroiliache, legamenti o tessuti miofasciali) siano le fonti nocicettive. L'assenza di un correlato strutturale definito (poiché la maggior parte delle anomalie strutturali sono frequenti anche in individui asintomatici) spiega in gran parte gli alti tassi di recidiva e cronicità, nonché la frequenza di trattamenti inefficaci, interventi chirurgici ingiustificati e l'impatto economico dell'utilizzo dell'assistenza sanitaria senza un'eziologia chiaramente stabilita. Di conseguenza, la diagnosi in questi pazienti è essenzialmente clinica e basata su criteri di esclusione, con un focus terapeutico sulla modulazione dei sintomi e sul recupero funzionale piuttosto che sull'identificazione e correzione di una singola lesione strutturale.

Sebbene le evidenze scientifiche supportino costantemente l'alta percentuale di casi di LBP aspecifico e scoraggino l'imaging di routine in tali pazienti, questa pratica rimane comune nell'assistenza ospedaliera. Si stima che il 30% al 55% degli studi di imaging richiesti per LBP siano non necessari o non clinicamente indicati. L'uso indiscriminato dell'imaging non solo genera costi e ritardi non necessari, ma espone anche i pazienti a radiazioni ingiustificate e rischio di sovradiagnosi. Ad esempio, la prevalenza di protrusioni discali in individui asintomatici aumenta dal 30% a 20 anni all'84% a 80 anni, il che può portare a interpretare erroneamente cambiamenti degenerativi benigni come patologici, alimentando il sovratrattamento e l'ansia del paziente.

Di conseguenza, questa pratica influisce direttamente sull'alto tasso di interventi chirurgici spinali non necessari. Si stima che fino al 60% degli interventi chirurgici spinali vengano eseguiti inutilmente, senza chiare indicazioni, deficit neurologici o reperti radiografici rilevanti. Questi interventi non solo espongono i pazienti a rischi evitabili con efficacia limitata, ma rappresentano anche un costo annuale di 4 miliardi di dollari negli USA.

In assenza di criteri clinici o radiologici con sufficiente precisione diagnostica, le linee guida internazionali di pratica clinica, come quelle dell'American Society of Interventional Pain Physicians, raccomandano i blocchi anestetici diagnostici come procedura di riferimento per confermare la fonte nocicettiva (con livello di evidenza I-II e forza di raccomandazione da moderata a forte). Questi blocchi diagnostici consistono in iniezioni controllate di anestetici locali per determinare il coinvolgimento di strutture specifiche in base alla risposta di sollievo dal dolore del paziente. Ad esempio, l'articolazione faccettaria può essere identificata funzionalmente come fonte del dolore attraverso l'infiltrazione controllata di anestetico locale nei rami mediali dei rami dorsali che innervano le faccette lombari. Se si verifica una risposta analgesica transitoria e riproducibile dopo il blocco (specialmente quando vengono utilizzati blocchi comparativi con anestetici di diversa durata) la diagnosi di sindrome faccettaria è confermata, supportando l'appropriatezza degli interventi successivi.

Nonostante il loro alto livello di raccomandazione, queste procedure non sono esenti da complicazioni e rischi, associati ad aghi di grosso calibro e somministrazione di anestetici locali. Le complicazioni comuni includono lesioni nervose periferiche da trauma meccanico diretto, iniezione intrafascicolare, ischemia o neurotossicità anestetica, con incidenze riportate di sintomi neuropatici transitori che vanno dallo 0% al 41%, e lesioni permanenti inferiori all'1%. Altre potenziali complicazioni includono tossicità sistemica degli anestetici locali (potenzialmente grave se si verifica iniezione intravascolare), infezione locale o formazione di ascessi e, meno frequentemente, compressione nervosa dovuta a fibrosi o ematoma. Fattori di rischio come l'età media (40-65 anni), il fumo, neuropatia preesistente o malattie metaboliche (ad esempio, diabete, broncopneumopatia cronica ostruttiva) aumentano la suscettibilità al danno neurale. Sebbene le tecniche guidate da ultrasuoni abbiano sostanzialmente ridotto il rischio di eventi maggiori, non eliminano la possibilità di neuropatie post-blocco o reazioni avverse agli anestetici.

La PENS costituisce un'alternativa minimamente invasiva che evita corticosteroidi e anestetici, riduce l'esposizione a iniettabili ad alto volume e produce risposte analgesiche riproducibili, utile come test funzionale a supporto dell'ipotesi diagnostica, fungendo anche da opzione terapeutica all'interno di un approccio multimodale di gestione del dolore. Questa tecnica applica correnti elettriche a bassa o alta frequenza (2-100 Hz) tramite aghi sottili, con l'obiettivo di attivare fibre afferenti mielinizzate di grosso diametro e modulare la trasmissione nocicettiva a livello spinale. È stato dimostrato che induce meccanismi analgesici endogeni attraverso il rilascio di neurotrasmettitori oppioidi (μ, δ, κ) e l'attivazione di vie inibitorie discendenti, riducendo la sensibilizzazione centrale e migliorando la modulazione del dolore condizionato. Questi effetti neurofisiologici spiegano la sua capacità di ridurre l'iperalgesia primaria e secondaria osservata nelle sindromi muscoloscheletriche croniche, specialmente a breve termine. Infatti, revisioni sistematiche e meta-analisi riportano che la PENS riduce il dolore e la disabilità rispetto al placebo e ad altri interventi.

Queste proprietà suggeriscono che la PENS possa rappresentare un'alternativa fattibile e sicura ai blocchi anestetici per modulare il dolore lombare di origine faccettaria, offrendo un'opzione che elimina i rischi associati ai farmaci utilizzati nei blocchi (ad esempio, tossicità sistemica degli anestetici locali, reazioni allergiche, effetti sistemici dei corticosteroidi, iperglicemia, soppressione surrenalica) non richiedendo l'iniezione di sostanze. Da una prospettiva meccanica, la PENS utilizza aghi solidi a calibro sottile (≈0,25-0,30 mm; 32-34G), significativamente più sottili di quelli tipicamente utilizzati per i blocchi dei rami mediali (≈22-25G; 0,5-0,7 mm), riducendo così il trauma tissutale, il rischio di ematoma e la probabilità di lesione nervosa. L'assenza di iniettabili diminuisce anche il rischio di tossicità sistemica dell'anestetico locale e previene aumenti di pressione intra-articolare o perineurale.

In termini di sicurezza pratica, gli eventi avversi con PENS sono generalmente lievi e autolimitanti (dolore localizzato transitorio, piccoli lividi, occasionali reazioni vasovagali), con un profilo particolarmente favorevole nei pazienti con comorbidità in cui i blocchi comportano un rischio più elevato (ad esempio, diabete scarsamente controllato, precedenti reazioni avverse agli anestetici o controindicazioni ai corticosteroidi). Con tecnica asettica e guida ecografica quando appropriata, la PENS offre un'alternativa minimamente invasiva che preserva la capacità di modulazione diagnostica/terapeutica sul bersaglio faccettario, riducendo sostanzialmente i rischi farmacologici e meccanici associati ai blocchi convenzionali.

Pertanto, l'obiettivo generale è valutare la PENS come alternativa diagnostica non inferiore ai blocchi nervosi e come modalità terapeutica nell'LBP cronico di sospetta origine faccettaria, per stabilire il suo dosaggio ottimale e valutarne la sicurezza, l'utilizzo delle risorse e l'utilità in termini di costo in contesti ambulatoriali multicentrici.