Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów jako alternatywa dla blokad nerwowych w anestezjologii, medycynie bólu i rehabilitacji niespecyficznego bólu przewlekłego (PENSAR)

W szerokim spektrum przewlekłych schorzeń bólowych ból dolnej części pleców (LBP) jest główną przyczyną lat przeżytych z niepełnosprawnością na całym świecie i jednym z największych czynników przyczyniających się do globalnego obciążenia chorobami. Według najnowszej analizy Global Burden of Disease, około 620 milionów osób cierpiało na LBP w 2020 roku. Prognozy na nadchodzące dekady nie są zachęcające, ponieważ do 2050 roku oczekuje się, że liczba dotkniętych osób wzrośnie do 843 milionów, co oznacza wzrost o 36,4% w porównaniu z 2020 rokiem. Ten wzrost będzie głównie napędzany przez wzrost populacji i starzenie się społeczeństwa, przy czym największe wzrosty oczekiwane są w Azji i Afryce.

Poza bezpośrednimi konsekwencjami zdrowotnymi, LBP nakłada znaczne obciążenie ekonomiczne zarówno na jednostki, jak i społeczeństwa, ponieważ jego najwyższa częstość występowania przypada na najbardziej produktywne lata pracy (około 45-55 lat). Tylko w USA bezpośrednie koszty związane z zaburzeniami kręgosłupa osiągnęły 315 miliardów dolarów w latach 2012-2014, oprócz strat produktywności szacowanych na setki milionów dni roboczych każdego roku. Biorąc pod uwagę jego rosnącą częstość występowania i implikacje społeczno-ekonomiczne, LBP jest uważany za globalny priorytet zdrowotny.

LBP może mieć źródło w szerokiej gamie schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego, neurologicznych lub trzewnych, a jego ekspresja kliniczna może łączyć mechanizmy nocyceptywne (związane z uszkodzeniem tkanek lub stymulacją struktur lędźwiowych), mechanizmy neuropatyczne (obejmujące uszkodzenia lub choroby układu somatosensorycznego) oraz mechanizmy nocyplastyczne (obejmujące zmienione przetwarzanie nocyceptywne bez zmian strukturalnych, często z centralną sensytyzacją i dysfunkcją hamowania zstępującego).

Obecne ramy kliniczne ustalają, że u nawet 90% pacjentów nie jest możliwe zidentyfikowanie wyraźnego źródła bólu anatomiczno-patologicznego (stąd zdefiniowanego jako nieswoisty LBP). Główne wyzwanie polega na identyfikacji, które struktury (tj. krążki międzykręgowe, stawy międzywyrostkowe (stawy fasetkowe), stawy krzyżowo-biodrowe, więzadła lub tkanki mięśniowo-powięziowe) są źródłami nocyceptywnymi. Brak zdefiniowanego korelat strukturalnego (ponieważ większość nieprawidłowości strukturalnych jest również częsta u osób bezobjawowych) w dużej mierze wyjaśnia wysokie wskaźniki nawrotów i przewlekłości, a także częstotliwość nieskutecznych zabiegów, nieuzasadnionych operacji oraz ekonomiczny wpływ wykorzystania opieki zdrowotnej bez jasno ustalonej etiologii. W konsekwencji diagnoza u tych pacjentów jest zasadniczo kliniczna i oparta na kryteriach wykluczenia, z terapeutycznym naciskiem na modulację objawów i powrót funkcjonalny, a nie na identyfikację i korektę pojedynczego uszkodzenia strukturalnego.

Chociaż dowody naukowe konsekwentnie potwierdzają wysoki odsetek przypadków nieswoistego LBP i zniechęcają do rutynowego obrazowania u takich pacjentów, ta praktyka pozostaje powszechna w opiece szpitalnej. Szacuje się, że 30% do 55% badań obrazowych zleconych w przypadku LBP jest niepotrzebnych lub nie jest klinicznie wskazanych. Niekontrolowane stosowanie obrazowania nie tylko generuje niepotrzebne koszty i opóźnienia, ale także naraża pacjentów na nieuzasadnione promieniowanie i ryzyko nadrozpoznania. Na przykład, częstość występowania wypuklin dyskowych u osób bezobjawowych wzrasta z 30% w wieku 20 lat do 84% w wieku 80 lat, co może prowadzić do błędnej interpretacji łagodnych zmian zwyrodnieniowych jako patologicznych, napędzając nadmierne leczenie i lęk pacjentów.

W konsekwencji, ta praktyka bezpośrednio wpływa na wysoki wskaźnik niepotrzebnych operacji kręgosłupa. Szacuje się, że nawet 60% operacji kręgosłupa jest wykonywanych niepotrzebnie, bez wyraźnych wskazań, deficytów neurologicznych lub istotnych wyników radiograficznych. Te procedury nie tylko narażają pacjentów na uniknione ryzyko przy ograniczonej skuteczności, ale także reprezentują roczny koszt 4 miliardów dolarów w USA.

W przypadku braku klinicznych lub radiologicznych kryteriów o wystarczającej precyzji diagnostycznej, międzynarodowe wytyczne praktyki klinicznej, takie jak te Amerykańskiego Towarzystwa Lekarzy Interwencyjnego Leczenia Bólu, zalecają diagnostyczne blokady znieczulające jako procedurę referencyjną do potwierdzenia źródła nocyceptywnego (z poziomem dowodów I-II i umiarkowaną do silnej siłą rekomendacji). Te bloki diagnostyczne polegają na kontrolowanych wstrzyknięciach środków znieczulających miejscowo w celu określenia zaangażowania konkretnych struktur w zależności od odpowiedzi pacjenta na ulgę w bólu. Na przykład, staw fasetkowy może być funkcjonalnie zidentyfikowany jako źródło bólu poprzez kontrolowaną infiltrację środka znieczulającego miejscowo do gałęzi przyśrodkowych gałęzi grzbietowych unerwiających stawy fasetkowe lędźwiowe. Jeśli po blokadzie występuje przemijająca i powtarzalna odpowiedź przeciwbólowa (szczególnie gdy stosuje się bloki porównawcze ze środkami znieczulającymi o różnym czasie działania) diagnoza zespołu stawów fasetkowych jest potwierdzona, wspierając zasadność kolejnych interwencji.

Pomimo ich wysokiego poziomu rekomendacji, te procedury nie są wolne od powikłań i ryzyk, związanych z igłami o dużej średnicy i podaniem środka znieczulającego miejscowo. Typowe powikłania obejmują uszkodzenie nerwów obwodowych z powodu bezpośredniego urazu mechanicznego, wstrzyknięcia wewnątrzpęczkowego, niedokrwienia lub neurotoksyczności środka znieczulającego, z raportowanymi częstościami przemijających objawów neuropatycznych od 0% do 41%, a trwałych uszkodzeń poniżej 1%. Inne potencjalne powikłania obejmują ogólnoustrojową toksyczność środków znieczulających miejscowo (potencjalnie ciężką w przypadku wstrzyknięcia dożylnego), miejscowe zakażenie lub tworzenie ropnia oraz, rzadziej, ucisk nerwu z powodu włóknienia lub krwiaka. Czynniki ryzyka takie jak wiek średni (40-65 lat), palenie tytoniu, istniejąca wcześniej neuropatia lub choroby metaboliczne (np. cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc) zwiększają podatność na uszkodzenia nerwowe. Chociaż techniki pod kontrolą USG znacznie zmniejszyły ryzyko poważnych zdarzeń, nie eliminują one możliwości neuropatii po blokadzie lub niepożądanych reakcji na środki znieczulające.

PENS stanowi małoinwazyjną alternatywę, która unika kortykosteroidów i środków znieczulających, redukuje ekspozycję na duże objętości wstrzykiwanych substancji i wytwarza powtarzalne odpowiedzi przeciwbólowe, przydatne jako test funkcjonalny wspierający hipotezę diagnostyczną, jednocześnie służąc jako opcja terapeutyczna w ramach wielomodalnego podejścia do zarządzania bólem. Ta technika stosuje prądy elektryczne o niskiej lub wysokiej częstotliwości (2-100 Hz) poprzez cienkie igły, mając na celu aktywację grubych zmielinowanych włókien aferentnych i modulację transmisji nocyceptywnej na poziomie rdzeniowym. Wykazano, że indukuje endogenne mechanizmy przeciwbólowe poprzez uwalnianie neuroprzekaźników opioidowych (μ, δ, κ) i aktywację zstępujących szlaków hamujących, redukując centralną sensytyzację i poprawiając modulację bólu warunkowanego. Te efekty neurofizjologiczne wyjaśniają jej zdolność do redukcji pierwotnej i wtórnej hiperalgezji obserwowanej w przewlekłych zespołach mięśniowo-szkieletowych, szczególnie w krótkim terminie. Rzeczywiście, przeglądy systematyczne i metaanalizy donoszą, że PENS redukuje ból i niepełnosprawność w porównaniu z placebo i innymi interwencjami.

Te właściwości sugerują, że PENS może reprezentować wykonalną i bezpieczną alternatywę dla blokad znieczulających w modulacji bólu lędźwiowego pochodzenia fasetkowego, oferując opcję, która eliminuje ryzyka związane z lekami używanymi w blokadach (np. ogólnoustrojowa toksyczność środków znieczulających miejscowo, reakcje alergiczne, ogólnoustrojowe efekty kortykosteroidów, hiperglikemia, supresja nadnerczy) poprzez nie wymaganie wstrzyknięcia substancji. Z perspektywy mechanicznej, PENS używa litych igieł o cienkiej średnicy (≈0,25-0,30 mm; 32-34G), znacznie cieńszych niż te typowo używane do blokad gałęzi przyśrodkowych (≈22-25G; 0,5-0,7 mm), tym samym redukując uraz tkanek, ryzyko krwiaka i prawdopodobieństwo uszkodzenia nerwu. Brak wstrzykiwanych substancji również zmniejsza ryzyko ogólnoustrojowej toksyczności środka znieczulającego miejscowo i zapobiega wzrostowi ciśnienia wewnątrzstawowego lub okolonerwowego.

W zakresie praktycznego bezpieczeństwa, niepożądane zdarzenia z PENS są zwykle łagodne i samograniczające się (przemijający ból miejscowy, małe siniaki, sporadyczne reakcje wazowagalne), z szczególnie korzystnym profilem u pacjentów z chorobami współistniejącymi, u których blokady niosą wyższe ryzyko (np. źle kontrolowana cukrzyca, wcześniejsze niepożądane reakcje na środki znieczulające lub przeciwwskazania do kortykosteroidów). Przy aseptycznej technice i pod kontrolą USG, gdy jest to odpowiednie, PENS oferuje małoinwazyjną alternatywę, która zachowuje zdolność diagnostycznej/terapeutycznej modulacji celu fasetkowego, jednocześnie znacznie redukując farmakologiczne i mechaniczne ryzyka związane z konwencjonalnymi blokadami.

Dlatego ogólnym celem jest ocena PENS jako diagnostycznej alternatywy niegorszej niż blokady nerwowe i jako modalności terapeutycznej w przewlekłym LBP o podejrzewanym pochodzeniu fasetkowym, aby ustalić jego optymalne dawkowanie oraz ocenić jego bezpieczeństwo, wykorzystanie zasobów i użyteczność kosztową w wieloośrodkowych warunkach ambulatoryjnych.