중환자실에서 신대체요법(RRT) 중단 성공 예측 점수 (SERENA)

배경 및 근거

급성 신손상(AKI)은 중환자실(ICU)에 입원한 환자들에게 빈번하고 심각한 합병증으로, 높은 이환율, 사망률, 장기간의 입원 기간 및 장기 신기능 장애와 연관되어 있습니다. 심각한 AKI의 경우, 신대체요법(RRT) 또는 체외 신대체요법(EER)으로도 불리는 이 치료법은 고칼륨혈증, 대사성 산증, 체액 과부하 및 요독증과 같은 생명을 위협하는 대사 장애를 교정할 수 있는 유일한 효과적인 지지 치료법으로 남아 있습니다.

지난 10년 동안 RRT 시작에 대한 최적의 전략을 정의하는 데 상당한 진전이 있었습니다. AKIKI, IDEAL-ICU 및 STARRT-AKI를 포함한 대규모 무작위 대조 시험은 즉각적인 생명을 위협하는 합병증이 없는 경우, 보수적이거나 '경계하며 기다리는' 전략이 안전하며 상당수의 환자에서 불필요한 RRT 노출을 피할 수 있음을 입증했습니다. 결과적으로, 지연된 시작 전략은 많은 ICU에서 표준 치료가 되었습니다.

대조적으로, 신기능이 회복되기 시작할 때 RRT를 언제, 어떻게 중단할 것인지에 대한 문제는 여전히 충분히 다루어지지 않고 있습니다. RRT 중단에 관한 현재의 임상 관행은 매우 다양하며 대부분 객관적이고 검증된 기준보다는 개별 임상의의 판단에 크게 기반하고 있습니다. 필요 이상으로 RRT를 연장하는 것은 카테터 관련 감염, 항응고제 관련 출혈, 혈역학적 불안정성, 혈전증 및 영양 손실을 포함한 피할 수 있는 합병증에 환자를 노출시킬 뿐만 아니라 의료 비용과 자원 활용도 증가시킬 수 있습니다.

KDIGO를 포함한 국제 지침들은 RRT 중단을 위한 근거 기반 기준의 부족을 명시적으로 인정하고 성공적인 이탈을 예측할 수 있는 신뢰할 수 있는 지표의 필요성을 강조합니다. 성공적인 RRT 중단의 예측 인자를 식별하려고 시도한 이전 연구들은 보수적 시작 전략이 표준 관행이 되기 전에 수행되었으며 종종 RRT에 대한 검증된 적응증이 없었을 수 있는 환자들을 포함했습니다. 게다가, 이러한 연구들은 평가 시점(RRT 중, 중단 직후 또는 며칠 후)에 따라 크게 다양하여 적용 가능성이 더 제한됩니다.

AKIKI 2 무작위 대조 시험의 보조적이며 아직 발표되지 않은 분석은 성공적인 RRT 중단 확률을 추정하기 위해 설계된 실용적인 예측 점수-UNDERSCORE-의 개발로 이어졌습니다. 성공적인 이탈은 이탈 시도 후 7일 이내에 RRT 재개가 없고 생존하는 것으로 정의되었습니다. 이 점수는 단순하고 일상적으로 이용 가능한 임상 및 생물학적 변수에 의존하여, 침대 옆에서 사용하기에 적합할 수 있습니다. 그러나, 이러한 도구가 임상 실무에 권장되기 전에, 대규모 실제 데이터 세트에 대한 강력한 외부 검증이 필수적입니다.

AP-HP 건강 데이터 웨어하우스(Entrepôt de Données de Santé, EDS)는 이 검증을 수행할 수 있는 독특한 기회를 제공합니다. 모든 AP-HP ICU를 포함하여 39개 병원의 거의 1100만 명의 환자를 포괄하는 EDS는 정확한 타임스탬프와 함께 행정, 임상, 생물학적, 시술 및 결과 데이터를 통합합니다. 이 자원을 활용하면 실제 조건과 다양한 ICU 관행 범위에서 UNDERSCORE 점수에 대한 대규모, 다기관 외부 검증이 가능합니다.

연구 목적 주 목적

SERENA 연구의 주 목적은 심각한 급성 신손상을 가진 ICU 환자에서 신대체요법 성공적 이탈을 위한 UNDERSCORE 예측 점수를 외부적으로 검증하는 것입니다.

성공적인 이탈은 이탈 시도 후 7일 이내에 RRT 재개가 없고 생존하는 것으로 정의됩니다.

부차적 목적

부차적 목적은 다음과 같습니다:

RRT로 치료받은 심각한 AKI를 가진 ICU 환자의 신기능 회복 궤적 특성화.

연령 범주, 질병 중증도, 패혈성 쇼크 존재 여부, 기계 환기 상태 및 RRT 방식과 같은 임상적으로 관련된 하위 그룹에서 UNDERSCORE 점수의 성능 평가.

EDS에서 이용 가능한 성공적인 RRT 중단의 추가 임상 또는 생물학적 예측 인자 탐색.

관련성이 있는 경우 이러한 추가 변수를 통합한 개선된 예측 모델 개발 및 내부 검증.

연구 설계

이 연구는 기존 예측 점수의 사전 지정된 외부 검증으로 설계된 후향적, 관찰적 코호트 연구입니다. 어떠한 중재도 수행되지 않으며, 연구로 인해 환자 관리에 변화가 유도되지 않습니다.

연구 기간은 2017년 1월부터 2025년 12월까지입니다.

연구 대상 인구

연구 대상 인구는 AP-HP 병원 내 ICU에 입원하여 심각한 급성 신손상을 경험하고 ICU 체류 기간 동안 신대체요법을 받은 성인 환자들로 구성됩니다.

포함 기준

AP-HP 중환자실 입원.

KDIGO 2기 또는 3기로 정의되는 심각한 급성 신손상 진단.

ICU 체류 기간 동안 신대체요법(간헐적 또는 지속적) 수령.

제외 기준

UNDERSCORE 점수 계산 또는 결과 확인에 필요한 데이터 부재 외에는 없음.

AP-HP 내 모든 ICU가 적격이어서 광범위하고 대표적인 인구를 보장합니다.

데이터 출처

모든 데이터는 다음을 통합하는 AP-HP 건강 데이터 웨어하우스(EDS)에서 추출됩니다:

PMSI(ICD-10 진단, CCAM 시술)의 의료-행정 데이터,

구조화된 전자 건강 기록 데이터(Orbis),

정확한 타임스탬프가 있는 검사실 결과,

약물 처방 및 투여,

RRT 세션 관련 시술 메타데이터,

ICU 임상 문서 및 결과 데이터.

데이터 추출은 보안 EDS 인프라 내에서 Cohort360 및 Jupyter 환경을 사용하여 수행됩니다. 개인 수준 데이터는 EDS 외부로 반출되지 않습니다.

수집 변수 인구통계학적 및 기초 특성

연령

성별

기존 질환(만성 신장병, 고혈압, 당뇨병, 울혈성 심부전, 관상동맥질환)

생리학적 및 생물학적 매개변수

ICU 입원 전 기초 혈청 크레아티닌

ICU 입원 시 및 심각한 AKI 진단 시 혈청 크레아티닌

AKI 진단 시 혈중 요소 질소, 칼륨, 중탄산염 수치

중증도 및 임상 상태

SAPS III 점수

SOFA 점수

입원 시 패혈성 쇼크 존재 여부

침습적 기계 환기

혈관수축제 사용(에피네프린 또는 노르에피네프린)

RRT 특성 및 ICU 관리

RRT 방식(지속적 또는 간헐적)

RRT 노출 기간

RRT 세션 횟수

RRT 시작 적응증

이뇨제 사용

체액 균형 및 일일 소변량

영양 및 염증 상태

수정된 NUTRIC 점수

알부민

트랜스티레틴

C-반응성 단백질

결과

성공적 또는 실패한 RRT 이탈

28일, 60일, ICU 퇴원 시 및 병원 퇴원 시 사망률

신기능 회복

카테터 관련 감염

RRT 관련 합병증

결과 정의

주 결과는 성공적인 RRT 중단을 예측하는 UNDERSCORE 점수의 성능으로, 다음과 같이 정의됩니다:

RRT 재개 없음 및

이탈 시도 후 7일 이내 생존.

통계 분석 계획

UNDERSCORE 점수는 원래 정의에 따라 EDS 데이터를 사용하여 재구성됩니다. 예측 성능은 다음과 같이 평가됩니다:

판별력: 부트스트랩 리샘플링으로 얻은 95% 신뢰 구간을 가진 수신자 조작 특성 곡선 아래 면적(AUROC).

보정: 대규모 보정, 보정 기울기 및 loess 평활화 또는 그룹화된 위험 구간을 사용한 그래픽 보정 곡선.

임상 유용성: 관련 확률 임계값에 걸친 순 편익을 평가하기 위한 의사 결정 곡선 분석.

하위 그룹 분석: RRT 방식, 패혈성 쇼크 상태, 기계 환기, 연령 그룹 및 병원 부지별 층화 분석.

결측 데이터: 결측 정도 및 패턴이 설명됩니다. 적절한 경우 다중 대체가 사용되며, 민감도 분석이 수행됩니다.

민감도 분석: 대체 결과 창(예: 28일), 대체 변수 정의 및 조기 퇴원 환자 제외.

분석은 보안 EDS 환경 내에서 R 및/또는 Python으로 수행되며, 완전한 버전 관리와 재현성을 갖춥니다.

편향 및 제한 사항

잠재적 편향 원인으로는 RRT 노출 오분류, 부지 간 관행 변동성, 결측 데이터 및 예측 인자 측정의 불완전성이 포함됩니다. 이러한 제한 사항은 검증된 코딩 알고리즘, 표준화된 변수 정의, 부지 수준 분석, 강력한 통계 방법 및 민감도 분석을 통해 완화됩니다.

이것은 예측적-인과적이 아닌-연구이므로 중증도에 의한 교란은 인정되지만 인과적으로 해석되지 않습니다.

윤리적 및 규제적 고려 사항

이 연구는 MR-004 규정에 따라 그리고 보안 AP-HP EDS 프레임워크 내에서 수행됩니다. 환자에게 추가 위험이나 부담이 부과되지 않습니다. AP-HP 외부 파트너는 참여하지 않습니다.

공중 보건 영향

실용적인 RRT 이탈 점수에 대한 강력한 외부 검증을 제공함으로써, 이 연구는 임상적 의사 결정 표준화, 침습적 치료에 대한 불필요한 노출 감소, 환자 안전 향상, ICU 체류 기간 단축 및 자원 활용 최적화의 잠재력을 가지고 있습니다. 궁극적으로, 급성 신손상을 가진 중증 환자들의 결과 개선과 빠른 회복에 기여할 수 있습니다.