重症监护中肾脏替代治疗（RRT）停用成功率的预测评分 (SERENA)

背景与依据

急性肾损伤（AKI）是重症监护病房（ICU）收治患者中常见且严重的并发症，与高发病率、高死亡率、住院时间延长以及长期肾功能损害密切相关。对于严重AKI病例，肾脏替代治疗（RRT），也称为体外肾脏替代治疗（EER），仍然是唯一有效的支持性治疗手段，能够纠正危及生命的代谢紊乱，如高钾血症、代谢性酸中毒、液体过载和尿毒症。

在过去的十年中，RRT启动最佳策略的定义取得了显著进展。包括AKIKI、IDEAL-ICU和STARRT-AKI在内的大型随机对照试验表明，在没有立即危及生命的并发症的情况下，保守或“观察等待”策略是安全的，并且能够避免相当一部分患者不必要地暴露于RRT。因此，延迟启动策略已成为许多ICU的标准护理方法。

相比之下，一旦肾功能开始恢复，何时以及如何停止RRT的问题仍未得到充分解决。目前关于RRT停药的临床实践高度异质，很大程度上基于临床医生的个人判断，而非客观、经过验证的标准。不必要地延长RRT可能使患者面临可避免的并发症，包括导管相关感染、抗凝相关出血、血流动力学不稳定、血栓形成和营养损失，同时也会增加医疗成本和资源消耗。

包括KDIGO在内的国际指南明确承认缺乏停止RRT的循证标准，并强调需要可靠的标志物来预测成功撤机。先前尝试识别成功RRT停药预测因素的研究是在保守启动策略成为标准实践之前进行的，并且通常包括了可能没有经过验证的RRT适应症的患者。此外，这些研究在评估时机（RRT期间、停止后立即或数天后）方面差异很大，进一步限制了其适用性。

对AKIKI 2随机对照试验的一项辅助但未发表的分析，促成了一个实用预测评分——UNDERSCORE的制定，旨在估计成功RRT停药的概率。成功撤机定义为在撤机尝试后的七天内无需恢复RRT且存活。该评分依赖于简单、常规可用的临床和生物学变量，使其可能适用于床旁使用。然而，在推荐此类工具用于临床实践之前，必须在大型真实世界数据集上进行稳健的外部验证。

AP-HP健康数据仓库（Entrepôt de Données de Santé, EDS）为进行此项验证提供了独特的机会。EDS覆盖39家医院的近1100万患者，包括所有AP-HP的ICU，整合了带有精确时间戳的管理、临床、生物学、程序和结局数据。利用这一资源，可以在真实世界条件下和广泛的ICU实践中，对UNDERSCORE评分进行大规模、多中心的外部验证。

研究目标 主要目标

SERENA研究的主要目标是对UNDERSCORE预测评分在ICU严重急性肾损伤患者中成功撤除肾脏替代治疗方面进行外部验证。

成功撤机定义为在撤机尝试后的七天内无需恢复RRT且存活。

次要目标

次要目标包括：

描述接受RRT治疗的ICU严重AKI患者的肾功能恢复轨迹。

评估UNDERSCORE评分在临床相关亚组中的表现，包括年龄类别、疾病严重程度、是否存在感染性休克、机械通气状态以及RRT模式。

探索EDS中可用的、成功RRT停药的其他临床或生物学预测因素。

如果相关，开发并内部验证一个整合了这些额外变量的增强预测模型。

研究设计

本研究是一项回顾性、观察性队列研究，设计为对现有预测评分的预设外部验证。不进行干预，研究也不会引起患者管理的任何改变。

研究期间为2017年1月至2025年12月。

研究人群

研究人群包括入住AP-HP医院ICU期间发生严重急性肾损伤并接受肾脏替代治疗的成年患者。

纳入标准

入住AP-HP重症监护病房。

诊断为严重急性肾损伤，定义为KDIGO 2期或3期。

在ICU住院期间接受肾脏替代治疗（间歇性或连续性）。

排除标准

除缺乏计算UNDERSCORE评分或确定结局所需数据外，无其他排除标准。

AP-HP内的所有ICU均符合条件，确保了广泛且具有代表性的人群。

数据来源

所有数据将从AP-HP健康数据仓库（EDS）中提取，该仓库整合了：

来自PMSI的医疗管理数据（ICD-10诊断、CCAM程序），

结构化电子健康记录数据（Orbis），

带有精确时间戳的实验室结果，

药物处方和管理记录，

与RRT疗程相关的程序元数据，

ICU临床文档和结局数据。

数据提取将在安全的EDS基础设施内使用Cohort360和Jupyter环境进行。不会将个体层面数据导出到EDS之外。

收集的变量 人口统计学和基线特征

年龄

性别

既存疾病（慢性肾脏病、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、冠状动脉疾病）

生理和生物学参数

入住ICU前的基线血清肌酐

入住ICU时和诊断为严重AKI时的血清肌酐

AKI诊断时的血尿素氮、钾、碳酸氢盐水平

严重程度和临床状态

SAPS III评分

SOFA评分

入院时是否存在感染性休克

有创机械通气

血管加压药使用（肾上腺素或去甲肾上腺素）

RRT特征和ICU管理

RRT模式（连续性或间歇性）

RRT暴露持续时间

RRT疗程次数

RRT启动适应症

利尿剂使用

液体平衡和每日尿量

营养和炎症状态

改良NUTRIC评分

白蛋白

转甲状腺素蛋白

C反应蛋白

结局

RRT撤机成功或失败

28天、60天、ICU出院时和医院出院时的死亡率

肾功能恢复

导管相关感染

RRT相关并发症

结局定义

主要结局是UNDERSCORE评分在预测成功RRT停药方面的表现，定义为：

无需恢复RRT，且

在撤机尝试后的七天内存活。

统计分析计划

将根据其原始定义，使用EDS数据重建UNDERSCORE评分。预测性能将按如下方式评估：

区分度：受试者工作特征曲线下面积（AUROC），通过自助重采样获得95%置信区间。

校准：整体校准、校准斜率和图形校准曲线（使用loess平滑或分组风险箱）。

临床效用：决策曲线分析，以评估相关概率阈值下的净获益。

亚组分析：按RRT模式、感染性休克状态、机械通气、年龄组和医院站点进行分层分析。

缺失数据：将描述缺失数据的范围和模式。如果合适，将使用多重插补，并进行敏感性分析。

敏感性分析：替代结局窗口（例如28天）、替代变量定义以及排除早期出院患者。

分析将在安全的EDS环境内使用R和/或Python进行，并保持完整的版本控制和可重复性。

偏倚和局限性

潜在的偏倚来源包括RRT暴露的错误分类、不同站点实践的变异性、数据缺失以及预测因素测量的不完善。这些局限性将通过经过验证的编码算法、标准化变量定义、站点层面分析、稳健的统计方法和敏感性分析来缓解。

由于这是一项预测性——非因果性——研究，将承认严重程度造成的混杂，但不进行因果解释。

伦理和监管考虑

本研究根据MR-004法规并在安全的AP-HP EDS框架内进行。不会给患者带来额外的风险或负担。不涉及AP-HP以外的合作伙伴。

公共卫生影响

通过对实用的RRT撤机评分提供稳健的外部验证，本研究有潜力标准化临床决策、减少对侵入性治疗的不必要暴露、提高患者安全、缩短ICU住院时间并优化资源利用。最终，它可能有助于改善急性肾损伤危重患者的结局并加速其康复。