Prediktivt Poängsystem för Framgångsrik Avslutning av Renal Ersättningsterapi (RRT) på Intensivvårdsavdelning (SERENA)

Bakgrund och motivering

Akut njurskada (AKI) är en vanlig och allvarlig komplikation hos patienter som vårdas på intensivvårdsavdelningar (IVA) och är associerad med hög sjuklighet, dödlighet, förlängd vårdtid och långvarig njurskada. Vid svår AKI är njurfunktionsersättningsterapi (RRT), även kallad extracorporeal renal replacement therapy (EER), fortfarande den enda effektiva stödbehandlingen som kan korrigera livshotande metaboliska störningar som hyperkalemi, metabol acidos, vätskeöverbelastning och uremi.

Under det senaste decenniet har betydande framsteg gjorts i att definiera optimala strategier för att inleda RRT. Stora randomiserade kontrollerade studier, inklusive AKIKI, IDEAL-ICU och STARRT-AKI, har visat att i avsaknad av omedelbara livshotande komplikationer är en konservativ eller "watchful waiting"-strategi säker och undviker onödig exponering för RRT hos en betydande andel patienter. Som ett resultat har fördröjda inledningsstrategier blivit standardvård på många IVA.

Däremot är frågan om när och hur man ska avsluta RRT när njurfunktionen börjar återhämta sig fortfarande otillräckligt behandlad. Nuvarande klinisk praxis gällande RRT-avslutning är mycket heterogen och baseras i hög grad på individuell klinikers bedömning snarare än objektiva, validerade kriterier. Att förlänga RRT bortom vad som är nödvändigt kan utsätta patienter för undvikbara komplikationer, inklusive kateterrelaterade infektioner, blödning relaterad till antikoagulering, hemodynamisk instabilitet, trombos och näringsförluster, samtidigt som det ökar sjukvårdskostnader och resursanvändning.

Internationella riktlinjer, inklusive de från KDIGO, erkänner uttryckligen bristen på evidensbaserade kriterier för att avsluta RRT och betonar behovet av pålitliga markörer för att förutsäga framgångsrik avvänjning. Tidigare studier som försökte identifiera prediktorer för framgångsrik RRT-avslutning genomfördes innan konservativa inledningsstrategier blev standardpraxis och inkluderade ofta patienter som kanske inte hade ett validerat indikation för RRT. Dessutom varierade dessa studier mycket när det gäller bedömningstidpunkt (under RRT, omedelbart efter avslut eller dagar senare), vilket ytterligare begränsar deras tillämpbarhet.

En kompletterande, ännu opublicerad, analys av AKIKI 2 randomiserade kontrollerade studie ledde till utvecklingen av en pragmatisk prediktiv poäng - UNDERSCORE - designad för att uppskatta sannolikheten för framgångsrik RRT-avslutning. Framgångsrik avvänjning definierades som frånvaro av RRT-återupptagande och överlevnad inom sju dagar efter ett avvänjningsförsök. Denna poäng förlitar sig på enkla, rutinmässigt tillgängliga kliniska och biologiska variabler, vilket gör den potentiellt lämplig för användning vid sängen. Men innan ett sådant verktyg kan rekommenderas för klinisk praxis är robust extern validering på stora, verkliga dataset avgörande.

AP-HP:s hälsodatalager (Entrepôt de Données de Santé, EDS) ger ett unikt tillfälle att utföra denna validering. Täckande nästan 11 miljoner patienter över 39 sjukhus, inklusive alla AP-HP:s IVA, integrerar EDS administrativa, kliniska, biologiska, procedurrelaterade och utfallsdata med exakta tidsstämplar. Att utnyttja denna resurs möjliggör en storskalig, multicentrisk extern validering av UNDERSCORE-poängen under verkliga förhållanden och över ett brett spektrum av IVA-praxis.

Studiemål Primärt mål

SERENA-studins primära mål är att externt validera UNDERSCORE-poängen för framgångsrik avvänjning från njurfunktionsersättningsterapi hos IVA-patienter med svår akut njurskada.

Framgångsrik avvänjning definieras som frånvaro av RRT-återupptagande och överlevnad inom sju dagar efter ett avvänjningsförsök.

Sekundära mål

Sekundära mål inkluderar:

Att karakterisera trajektorier för njuråterhämtning hos IVA-patienter med svår AKI behandlade med RRT.

Att utvärdera prestandan för UNDERSCORE-poängen över kliniskt relevanta undergrupper, inklusive ålderskategorier, sjukdomsallvarlighetsgrad, förekomst av septisk chock, mekanisk ventilationstatus och modalitet för RRT.

Att utforska ytterligare kliniska eller biologiska prediktorer för framgångsrik RRT-avslutning tillgängliga i EDS.

Att utveckla och internt validera en berikad prediktiv modell som inkluderar dessa ytterligare variabler, om relevant.

Studiedesign

Denna studie är en retrospektiv, observationsstudie designad som en förutbestämd extern validering av en befintlig prediktiv poäng. Ingen intervention utförs, och ingen förändring i patienthantering induceras av studien.

Studieperioden sträcker sig från januari 2017 till december 2025.

Studiepopulation

Studiepopulationen består av vuxna patienter som vårdats på en IVA inom AP-HP-sjukhus som drabbats av svår akut njurskada och fått njurfunktionsersättningsterapi under sin IVA-vistelse.

Inklusionskriterier

Vård på en AP-HP intensivvårdsavdelning.

Diagnos av svår akut njurskada, definierad som KDIGO-stadium 2 eller 3.

Mottagande av njurfunktionsersättningsterapi (intermittent eller kontinuerlig) under IVA-vistelsen.

Exklusionskriterier

Inga utöver avsaknad av nödvändiga data för att beräkna UNDERSCORE-poängen eller fastställa utfall.

Alla IVA inom AP-HP är berättigade, vilket säkerställer en bred och representativ population.

Datakällor

All data kommer att extraheras från AP-HP:s hälsodatalager (EDS), som integrerar:

Medico-administrativa data från PMSI (ICD-10-diagnoser, CCAM-procedurer),

Strukturerade elektroniska journaldata (Orbis),

Laboratorieresultat med exakta tidsstämplar,

Läkemedelsordinationer och administrationer,

Procedurmetadata relaterade till RRT-sessioner,

IVA klinisk dokumentation och utfallsdata.

Dataextraktion kommer att utföras inom den säkra EDS-infrastrukturen med hjälp av Cohort360 och Jupyter-miljöer. Ingen data på individnivå kommer att exporteras utanför EDS.

Insamlade variabler Demografiska och baslinjekarakteristika

Ålder

Kön

Förekommande tillstånd (kronisk njursjukdom, hypertoni, diabetes, kongestiv hjärtsvikt, kranskärlssjukdom)

Fysiologiska och biologiska parametrar

Baslinje serumkreatinin före IVA-inläggning

Serumkreatinin vid IVA-inläggning och vid diagnos av svår AKI

Blodureakväve, kalium, bikarbonatnivåer vid AKI-diagnos

Allvarlighetsgrad och klinisk status

SAPS III-poäng

SOFA-poäng

Förekomst av septisk chock vid inläggning

Invasiv mekanisk ventilation

Vasopressoranvändning (adrenalin eller noradrenalin)

RRT-karakteristika och IVA-hantering

RRT-modalitet (kontinuerlig eller intermittent)

RRT-exponeringens varaktighet

Antal RRT-sessioner

Indikationer för RRT-inledning

Diuretikaanvändning

Vätskebalans och daglig urinproduktion

Närings- och inflammatorisk status

Modifierad NUTRIC-poäng

Albumin

Transthyretin

C-reaktivt protein

Utfall

Framgångsrik eller misslyckad RRT-avvänjning

Dödlighet vid 28 dagar, 60 dagar, IVA-utskrivning och sjukhusutskrivning

Njuråterhämtning

Kateterrelaterade infektioner

RRT-relaterade komplikationer

Utfallsdefinition

Det primära utfallsmåttet är prestandan för UNDERSCORE-poängen i att förutsäga framgångsrik RRT-avslutning, definierad som:

Inget återupptagande av RRT och

Överlevnad inom sju dagar efter avvänjningsförsöket.

Statistisk analysplan

UNDERSCORE-poängen kommer att rekonstrueras med EDS-data enligt dess ursprungliga definition. Prediktiv prestanda kommer att bedömas enligt följande:

Diskriminering: Area under receiver operating characteristic-kurvan (AUROC) med 95% konfidensintervall erhållna genom bootstrap-återprovtagning.

Kalibrering: Kalibrering-i-stort, kalibreringslutning och grafiska kalibreringskurvor med loess-utjämning eller grupperade risklådor.

Klinisk nytta: Besluts kurvaanalys för att utvärdera nettovinst över relevanta sannolikhetströsklar.

Undergruppsanalyser: Stratifierade analyser efter RRT-modalitet, septisk chock-status, mekanisk ventilation, åldersgrupper och sjukhusplatser.

Saknade data: Omfattning och mönster av saknade data kommer att beskrivas. Multipel imputering kommer att användas om lämpligt, med sensitivitetsanalyser utförda.

Sensitivitetsanalyser: Alternativa utfallsfönster (t.ex. 28 dagar), alternativa variabeldefinitioner och uteslutning av tidiga utskrivningar.

Analyser kommer att genomföras i R och/eller Python inom den säkra EDS-miljön, med full versionskontroll och reproducerbarhet.

Bias och begränsningar

Potentiella källor till bias inkluderar felklassificering av RRT-exponering, variation i praxis mellan platser, saknade data och ofullständig mätning av prediktorer. Dessa begränsningar kommer att mildras genom validerade kodningsalgoritmer, standardiserade variabeldefinitioner, platsnivåanalyser, robusta statistiska metoder och sensitivitetsanalyser.

Eftersom detta är en prediktiv - inte kausal - studie kommer förväxling av allvarlighetsgrad att erkännas men inte tolkas kausalt.

Etiska och regulatoriska överväganden

Studien genomförs i enlighet med MR-004-förordningar och inom den säkra AP-HP EDS-ramen. Inget ytterligare risk eller belastning påförs patienter. Inga partners utanför AP-HP är inblandade.

Folkhälsopåverkan

Genom att tillhandahålla en robust extern validering av en pragmatisk RRT-avvänjningspoäng har denna studie potential att standardisera kliniskt beslutsfattande, minska onödig exponering för invasiva terapier, förbättra patientsäkerhet, förkorta IVA-vistelser och optimera resursanvändning. I slutändan kan den bidra till förbättrade utfall och snabbare återhämtning för kritiskt sjuka patienter med akut njurskada.