Prediktivní skóre pro úspěšnost ukončení renální náhradní terapie (RRT) na jednotce intenzivní péče (SERENA)

Pozadí a zdůvodnění

Akutní poškození ledvin (AKI) je častá a závažná komplikace u pacientů přijatých na jednotky intenzivní péče (JIP) a je spojena s vysokou morbiditou, mortalitou, prodlouženou délkou pobytu a dlouhodobým poškozením ledvin. V případech závažného AKI zůstává náhradní léčba ledvin (RRT), také označovaná jako mimotělní náhradní léčba ledvin (EER), jedinou účinnou podpůrnou léčbou schopnou korigovat život ohrožující metabolické poruchy, jako je hyperkalemie, metabolická acidóza, přetížení tekutinami a uremie.

V posledním desetiletí došlo k významnému pokroku v definování optimálních strategií pro zahájení RRT. Velké randomizované kontrolované studie, včetně AKIKI, IDEAL-ICU a STARRT-AKI, prokázaly, že při absenci bezprostředních život ohrožujících komplikací je konzervativní nebo "pozorovací" strategie bezpečná a u významného podílu pacientů se vyhne zbytečné expozici RRT. V důsledku toho se strategie opožděného zahájení staly standardem péče na mnoha JIP.

Naproti tomu otázka, kdy a jak ukončit RRT, jakmile se začne obnovovat funkce ledvin, zůstává nedostatečně řešena. Současná klinická praxe týkající se ukončování RRT je velmi heterogenní a do značné míry založená na individuálním úsudku klinika spíše než na objektivních, ověřených kritériích. Prodloužení RRT nad rámec nezbytnosti může pacienty vystavit zbytečným komplikacím, včetně infekcí spojených s katétrem, krvácení souvisejícího s antikoagulací, hemodynamické nestability, trombózy a nutričních ztrát, a zároveň zvyšuje náklady na zdravotní péči a využívání zdrojů.

Mezinárodní směrnice, včetně těch od KDIGO, výslovně uznávají nedostatek kritérií založených na důkazech pro ukončení RRT a zdůrazňují potřebu spolehlivých markerů pro předpověď úspěšného odvykání. Předchozí studie, které se pokusily identifikovat prediktory úspěšného ukončení RRT, byly provedeny předtím, než se konzervativní strategie zahájení staly standardní praxí, a často zahrnovaly pacienty, kteří nemuseli mít ověřenou indikaci pro RRT. Navíc se tyto studie výrazně lišily z hlediska načasování hodnocení (během RRT, bezprostředně po ukončení nebo o dny později), což dále omezovalo jejich použitelnost.

Pomocná, dosud nepublikovaná analýza randomizované kontrolované studie AKIKI 2 vedla k vývoji pragmatického prediktivního skóre - UNDERSCORE - navrženého k odhadu pravděpodobnosti úspěšného ukončení RRT. Úspěšné odvykání bylo definováno jako absence obnovení RRT a přežití do sedmi dnů po pokusu o odvykání. Toto skóre se opírá o jednoduché, rutinně dostupné klinické a biologické proměnné, což ho činí potenciálně vhodným pro použití u lůžka. Předtím, než lze takový nástroj doporučit pro klinickou praxi, je však nezbytná robustní externí validace na rozsáhlých reálných datových souborech.

Úložiště zdravotních dat AP-HP (Entrepôt de Données de Santé, EDS) poskytuje jedinečnou příležitost k provedení této validace. Zahrnující téměř 11 milionů pacientů v 39 nemocnicích, včetně všech JIP AP-HP, EDS integruje administrativní, klinická, biologická, procedurální data a data o výsledcích s přesnými časovými razítky. Využití tohoto zdroje umožňuje rozsáhlou, multicentrickou externí validaci skóre UNDERSCORE v reálných podmínkách a napříč širokým spektrem praktik JIP.

Cíle studie Primární cíl

Primárním cílem studie SERENA je externě validovat prediktivní skóre UNDERSCORE pro úspěšné odvykání od náhradní léčby ledvin u pacientů na JIP se závažným akutním poškozením ledvin.

Úspěšné odvykání je definováno jako absence obnovení RRT a přežití do sedmi dnů po pokusu o odvykání.

Sekundární cíle

Sekundární cíle zahrnují:

Charakterizaci trajektorií obnovy ledvin u pacientů na JIP se závažným AKI léčených RRT.

Hodnocení výkonnosti skóre UNDERSCORE napříč klinicky relevantními podskupinami, včetně věkových kategorií, závažnosti onemocnění, přítomnosti septického šoku, stavu mechanické ventilace a modality RRT.

Zkoumání dalších klinických nebo biologických prediktorů úspěšného ukončení RRT dostupných v EDS.

Vývoj a interní validace obohaceného prediktivního modelu zahrnujícího tyto další proměnné, pokud jsou relevantní.

Studijní design

Tato studie je retrospektivní observační kohortová studie navržená jako předem specifikovaná externí validace existujícího prediktivního skóre. Neprovádí se žádný zásah a studie nevyvolává žádnou změnu v managementu pacienta.

Studijní období trvá od ledna 2017 do prosince 2025.

Studijní populace

Studijní populaci tvoří dospělí pacienti přijatí na JIP v nemocnicích AP-HP, kteří prodělali závažné akutní poškození ledvin a během pobytu na JIP podstoupili náhradní léčbu ledvin.

Kritéria zařazení

Přijetí na jednotku intenzivní péče AP-HP.

Diagnóza závažného akutního poškození ledvin, definovaného jako KDIGO stadium 2 nebo 3.

Podstoupení náhradní léčby ledvin (intermitentní nebo kontinuální) během pobytu na JIP.

Kritéria vyloučení

Žádná kromě absence požadovaných dat pro výpočet skóre UNDERSCORE nebo určení výsledků.

Všechny JIP v rámci AP-HP jsou způsobilé, což zajišťuje širokou a reprezentativní populaci.

Zdroje dat

Všechna data budou extrahována z Úložiště zdravotních dat AP-HP (EDS), které integruje:

Medicínsko-administrativní data z PMSI (diagnózy ICD-10, procedury CCAM),

Strukturovaná data elektronického zdravotního záznamu (Orbis),

Laboratorní výsledky s přesnými časovými razítky,

Předpisy a podávání léků,

Procedurální metadata týkající se sezení RRT,

Klinickou dokumentaci JIP a data o výsledcích.

Extrakce dat bude provedena v rámci zabezpečené infrastruktury EDS pomocí prostředí Cohort360 a Jupyter. Žádná data na individuální úrovni nebudou exportována mimo EDS.

Shromážděné proměnné Demografické a základní charakteristiky

Věk

Pohlaví

Předchozí onemocnění (chronické onemocnění ledvin, hypertenze, diabetes, městnavé srdeční selhání, ischemická choroba srdeční)

Fyziologické a biologické parametry

Bazální sérový kreatinin před přijetím na JIP

Sérový kreatinin při přijetí na JIP a při diagnóze závažného AKI

Močovina v krvi, hladiny draslíku a bikarbonátu při diagnóze AKI

Závažnost a klinický stav

Skóre SAPS III

Skóre SOFA

Přítomnost septického šoku při přijetí

Invazivní mechanická ventilace

Použití vazopresorů (epinefrin nebo norepinefrin)

Charakteristiky RRT a management JIP

Modalita RRT (kontinuální nebo intermitentní)

Doba expozice RRT

Počet sezení RRT

Indikace pro zahájení RRT

Použití diuretik

Bilance tekutin a denní diuréza

Nutriční a zánětlivý stav

Modifikované skóre NUTRIC

Albumin

Transthyretin

C-reaktivní protein

Výsledky

Úspěšné nebo neúspěšné odvykání od RRT

Mortalita za 28 dní, 60 dní, při propuštění z JIP a při propuštění z nemocnice

Obnova ledvin

Infekce spojené s katétrem

Komplikace spojené s RRT

Definice výsledku

Primárním výsledkem je výkonnost skóre UNDERSCORE v predikci úspěšného ukončení RRT, definovaného jako:

Žádné obnovení RRT a

Přežití do sedmi dnů po pokusu o odvykání.

Plán statistické analýzy

Skóre UNDERSCORE bude rekonstruováno pomocí dat EDS podle jeho původní definice. Prediktivní výkonnost bude hodnocena následovně:

Diskriminace: Plocha pod křivkou ROC (AUROC) s 95% intervaly spolehlivosti získanými bootstrapovým převzorkováním.

Kalibrace: Kalibrace-v-velkém, kalibrační sklon a grafické kalibrační křivky pomocí vyhlazení loess nebo seskupených rizikových intervalů.

Klinická užitečnost: Analýza rozhodovací křivky pro hodnocení čistého přínosu napříč relevantními pravděpodobnostními prahy.

Analýzy podskupin: Stratifikované analýzy podle modality RRT, stavu septického šoku, mechanické ventilace, věkových skupin a nemocničních lokalit.

Chybějící data: Bude popsán rozsah a vzorce chybějících dat. V případě vhodnosti bude použita vícenásobná imputace a provedeny senzitivní analýzy.

Senitivní analýzy: Alternativní okna výsledků (např. 28 dní), alternativní definice proměnných a vyloučení časných propuštění.

Analýzy budou provedeny v R a/nebo Pythonu v rámci zabezpečeného prostředí EDS s plnou verzovou kontrolou a reprodukovatelností.

Zkreslení a omezení

Potenciální zdroje zkreslení zahrnují chybnou klasifikaci expozice RRT, variabilitu praxe mezi lokalitami, chybějící data a nedokonalé měření prediktorů. Tato omezení budou zmírněna pomocí ověřených kódovacích algoritmů, standardizovaných definic proměnných, analýz na úrovni lokalit, robustních statistických metod a senzitivních analýz.

Protože se jedná o prediktivní - nikoli kauzální - studii, zkreslení závažností bude uznáno, ale nebude interpretováno kauzálně.

Etické a regulační aspekty

Studie je prováděna v souladu s předpisy MR-004 a v rámci zabezpečeného rámce AP-HP EDS. Na pacienty není kladen žádný další riziko nebo zátěž. Nejsou zapojeni žádní partneři mimo AP-HP.

Dopad na veřejné zdraví

Tím, že tato studie poskytuje robustní externí validaci pragmatického skóre odvykání RRT, má potenciál standardizovat klinické rozhodování, snížit zbytečnou expozici invazivním terapiím, zlepšit bezpečnost pacientů, zkrátit pobyty na JIP a optimalizovat využití zdrojů. Nakonec může přispět ke zlepšení výsledků a rychlejšímu uzdravení kriticky nemocných pacientů s akutním poškozením ledvin.