Puntuación Predictiva para el Éxito de la Interrupción de la Terapia de Reemplazo Renal (RRT) en Cuidados Intensivos (SERENA)

Antecedentes y fundamentos

La lesión renal aguda (LRA) es una complicación frecuente y grave entre los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), y se asocia con una alta morbilidad, mortalidad, estancia hospitalaria prolongada y deterioro renal a largo plazo. En casos de LRA grave, la terapia de reemplazo renal (TRR), también conocida como terapia de reemplazo renal extracorpórea (TRRE), sigue siendo el único tratamiento de soporte efectivo capaz de corregir alteraciones metabólicas potencialmente mortales como la hiperpotasemia, la acidosis metabólica, la sobrecarga de líquidos y la uremia.

Durante la última década, se han logrado avances significativos en la definición de estrategias óptimas para iniciar la TRR. Grandes ensayos controlados aleatorizados, como AKIKI, IDEAL-ICU y STARRT-AKI, han demostrado que, en ausencia de complicaciones inmediatas que pongan en peligro la vida, una estrategia conservadora o de "espera vigilante" es segura y evita la exposición innecesaria a la TRR en una proporción significativa de pacientes. Como resultado, las estrategias de inicio retardado se han convertido en el estándar de atención en muchas UCI.

En contraste, la cuestión de cuándo y cómo suspender la TRR una vez que la función renal comienza a recuperarse sigue sin abordarse adecuadamente. La práctica clínica actual respecto a la suspensión de la TRR es muy heterogénea y se basa en gran medida en el criterio individual del clínico en lugar de en criterios objetivos y validados. Prolongar la TRR más allá de lo necesario puede exponer a los pacientes a complicaciones evitables, incluyendo infecciones relacionadas con el catéter, hemorragias relacionadas con la anticoagulación, inestabilidad hemodinámica, trombosis y pérdidas nutricionales, además de aumentar los costes sanitarios y la utilización de recursos.

Las guías internacionales, incluyendo las de KDIGO, reconocen explícitamente la falta de criterios basados en evidencia para suspender la TRR y destacan la necesidad de marcadores fiables para predecir el destete exitoso. Estudios previos que intentaron identificar predictores de la suspensión exitosa de la TRR se realizaron antes de que las estrategias de inicio conservador se convirtieran en práctica estándar y a menudo incluyeron pacientes que podrían no haber tenido una indicación validada para la TRR. Además, estos estudios variaron ampliamente en cuanto al momento de la evaluación (durante la TRR, inmediatamente después del cese, o días después), limitando aún más su aplicabilidad.

Un análisis complementario, aún no publicado, del ensayo controlado aleatorizado AKIKI 2 condujo al desarrollo de una puntuación predictiva pragmática, UNDERSCORE, diseñada para estimar la probabilidad de suspensión exitosa de la TRR. El destete exitoso se definió como la ausencia de reanudación de la TRR y la supervivencia dentro de los siete días posteriores a un intento de destete. Esta puntuación se basa en variables clínicas y biológicas simples y rutinariamente disponibles, lo que la hace potencialmente adecuada para su uso junto al paciente. Sin embargo, antes de que se pueda recomendar dicha herramienta para la práctica clínica, es esencial una validación externa robusta en conjuntos de datos grandes y del mundo real.

El Almacén de Datos de Salud de AP-HP (Entrepôt de Données de Santé, EDS) brinda una oportunidad única para realizar esta validación. Abarcando a casi 11 millones de pacientes en 39 hospitales, incluyendo todas las UCI de AP-HP, el EDS integra datos administrativos, clínicos, biológicos, de procedimientos y de resultados con marcas de tiempo precisas. Aprovechar este recurso permite una validación externa multicéntrica a gran escala de la puntuación UNDERSCORE en condiciones de la vida real y en un amplio espectro de prácticas de UCI.

Objetivos del estudio Objetivo principal

El objetivo principal del estudio SERENA es validar externamente la puntuación predictiva UNDERSCORE para el destete exitoso de la terapia de reemplazo renal en pacientes de UCI con lesión renal aguda grave.

El destete exitoso se define como la ausencia de reanudación de la TRR y la supervivencia dentro de los siete días posteriores a un intento de destete.

Objetivos secundarios

Los objetivos secundarios incluyen:

Caracterizar las trayectorias de recuperación renal en pacientes de UCI con LRA grave tratados con TRR.

Evaluar el rendimiento de la puntuación UNDERSCORE en subgrupos clínicamente relevantes, incluyendo categorías de edad, gravedad de la enfermedad, presencia de shock séptico, estado de ventilación mecánica y modalidad de TRR.

Explorar predictores clínicos o biológicos adicionales de la suspensión exitosa de la TRR disponibles en el EDS.

Desarrollar y validar internamente un modelo predictivo enriquecido que incorpore estas variables adicionales, si procede.

Diseño del estudio

Este estudio es un estudio de cohorte observacional retrospectivo diseñado como una validación externa preespecificada de una puntuación predictiva existente. No se realiza ninguna intervención y el estudio no induce ningún cambio en el manejo del paciente.

El período de estudio abarca desde enero de 2017 hasta diciembre de 2025.

Población del estudio

La población del estudio consiste en pacientes adultos ingresados en una UCI de los hospitales AP-HP que experimentaron una lesión renal aguda grave y recibieron terapia de reemplazo renal durante su estancia en la UCI.

Criterios de inclusión

Ingreso en una unidad de cuidados intensivos de AP-HP.

Diagnóstico de lesión renal aguda grave, definida como estadio 2 o 3 de KDIGO.

Recepción de terapia de reemplazo renal (intermitente o continua) durante la estancia en la UCI.

Criterios de exclusión

Ninguno más allá de la ausencia de datos requeridos para calcular la puntuación UNDERSCORE o determinar los resultados.

Todas las UCI dentro de AP-HP son elegibles, asegurando una población amplia y representativa.

Fuentes de datos

Todos los datos se extraerán del Almacén de Datos de Salud de AP-HP (EDS), que integra:

Datos médico-administrativos del PMSI (diagnósticos CIE-10, procedimientos CCAM),

Datos estructurados de la historia clínica electrónica (Orbis),

Resultados de laboratorio con marcas de tiempo precisas,

Prescripciones y administraciones de medicamentos,

Metadatos de procedimientos relacionados con las sesiones de TRR,

Documentación clínica de la UCI y datos de resultados.

La extracción de datos se realizará dentro de la infraestructura segura del EDS utilizando los entornos Cohort360 y Jupyter. No se exportarán datos a nivel individual fuera del EDS.

Variables recogidas Características demográficas y basales

Edad

Sexo

Condiciones preexistentes (enfermedad renal crónica, hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad arterial coronaria)

Parámetros fisiológicos y biológicos

Creatinina sérica basal antes del ingreso en la UCI

Creatinina sérica al ingreso en la UCI y al diagnóstico de LRA grave

Nitrógeno ureico en sangre, niveles de potasio y bicarbonato al diagnóstico de LRA

Gravedad y estado clínico

Puntuación SAPS III

Puntuación SOFA

Presencia de shock séptico al ingreso

Ventilación mecánica invasiva

Uso de vasopresores (adrenalina o noradrenalina)

Características de la TRR y manejo en la UCI

Modalidad de TRR (continua o intermitente)

Duración de la exposición a la TRR

Número de sesiones de TRR

Indicaciones para el inicio de la TRR

Uso de diuréticos

Balance hídrico y diuresis diaria

Estado nutricional e inflamatorio

Puntuación NUTRIC modificada

Albúmina

Transtirretina

Proteína C reactiva

Resultados

Destete exitoso o fallido de la TRR

Mortalidad a los 28 días, 60 días, al alta de la UCI y al alta hospitalaria

Recuperación renal

Infecciones relacionadas con el catéter

Complicaciones relacionadas con la TRR

Definición del resultado

El resultado principal es el rendimiento de la puntuación UNDERSCORE en la predicción de la suspensión exitosa de la TRR, definida como:

No reanudación de la TRR y

Supervivencia dentro de los siete días posteriores al intento de destete.

Plan de análisis estadístico

La puntuación UNDERSCORE se reconstruirá utilizando los datos del EDS según su definición original. El rendimiento predictivo se evaluará de la siguiente manera:

Discriminación: Área bajo la curva característica de operación del receptor (AUROC) con intervalos de confianza del 95% obtenidos mediante remuestreo bootstrap.

Calibración: Calibración en general, pendiente de calibración y curvas de calibración gráficas utilizando suavizado loess o agrupación de riesgos.

Utilidad clínica: Análisis de curva de decisión para evaluar el beneficio neto en umbrales de probabilidad relevantes.

Análisis de subgrupos: Análisis estratificados por modalidad de TRR, estado de shock séptico, ventilación mecánica, grupos de edad y centros hospitalarios.

Datos faltantes: Se describirá la extensión y los patrones de datos faltantes. Se utilizará imputación múltiple si es apropiado, realizándose análisis de sensibilidad.

Análisis de sensibilidad: Ventanas de resultado alternativas (por ejemplo, 28 días), definiciones alternativas de variables y exclusión de altas tempranas.

Los análisis se realizarán en R y/o Python dentro del entorno seguro del EDS, con control completo de versiones y reproducibilidad.

Sesgos y limitaciones

Las posibles fuentes de sesgo incluyen la clasificación errónea de la exposición a la TRR, la variabilidad intercentro en la práctica, los datos faltantes y la medición imperfecta de los predictores. Estas limitaciones se mitigarán mediante algoritmos de codificación validados, definiciones de variables estandarizadas, análisis a nivel de centro, métodos estadísticos robustos y análisis de sensibilidad.

Dado que este es un estudio predictivo, no causal, se reconocerá la confusión por gravedad pero no se interpretará causalmente.

Consideraciones éticas y regulatorias

El estudio se lleva a cabo de acuerdo con las regulaciones MR-004 y dentro del marco seguro del EDS de AP-HP. No se impone ningún riesgo o carga adicional a los pacientes. No hay socios externos a AP-HP involucrados.

Impacto en la salud pública

Al proporcionar una validación externa robusta de una puntuación pragmática de destete de la TRR, este estudio tiene el potencial de estandarizar la toma de decisiones clínicas, reducir la exposición innecesaria a terapias invasivas, mejorar la seguridad del paciente, acortar las estancias en la UCI y optimizar la utilización de recursos. En última instancia, puede contribuir a mejorar los resultados y a una recuperación más rápida para los pacientes críticos con lesión renal aguda.