Pontuação Preditiva para o Sucesso da Interrupção da Terapia de Substituição Renal (TSR) em Cuidados Intensivos (SERENA)

Contexto e Racionalização

A lesão renal aguda (LRA) é uma complicação frequente e grave entre os doentes internados em unidades de cuidados intensivos (UCI), estando associada a elevada morbilidade, mortalidade, prolongamento do tempo de internamento e compromisso renal a longo prazo. Nos casos de LRA grave, a terapia de substituição renal (TSR), também referida como terapia de substituição renal extracorpórea (TSRE), continua a ser o único tratamento de suporte eficaz capaz de corrigir distúrbios metabólicos potencialmente fatais, como hipercaliemia, acidose metabólica, sobrecarga de fluidos e uremia.

Na última década, foram feitos progressos substanciais na definição de estratégias ótimas para iniciar a TSR. Grandes ensaios clínicos randomizados e controlados, incluindo o AKIKI, IDEAL-ICU e STARRT-AKI, demonstraram que, na ausência de complicações imediatamente ameaçadoras da vida, uma estratégia conservadora ou de "vigilância ativa" é segura e evita a exposição desnecessária à TSR numa proporção significativa de doentes. Como resultado, as estratégias de início tardio tornaram-se o padrão de cuidados em muitas UCI.

Em contraste, a questão de quando e como descontinuar a TSR uma vez que a função renal começa a recuperar permanece insuficientemente abordada. A prática clínica atual relativa à descontinuação da TSR é altamente heterogénea e baseia-se largamente no julgamento individual do clínico, em vez de em critérios objetivos e validados. Prolongar a TSR para além do necessário pode expor os doentes a complicações evitáveis, incluindo infeções relacionadas com cateteres, hemorragias relacionadas com anticoagulação, instabilidade hemodinâmica, trombose e perdas nutricionais, aumentando também os custos de saúde e a utilização de recursos.

As diretrizes internacionais, incluindo as da KDIGO, reconhecem explicitamente a falta de critérios baseados em evidências para interromper a TSR e destacam a necessidade de marcadores fiáveis para prever o desmame bem-sucedido. Estudos anteriores que tentaram identificar preditores de descontinuação bem-sucedida da TSR foram realizados antes de as estratégias conservadoras de início se tornarem prática padrão e frequentemente incluíram doentes que poderiam não ter tido uma indicação validada para TSR. Além disso, estes estudos variaram amplamente em termos de momento da avaliação (durante a TSR, imediatamente após a cessação, ou dias depois), limitando ainda mais a sua aplicabilidade.

Uma análise subsidiária, ainda não publicada, do ensaio clínico randomizado e controlado AKIKI 2 levou ao desenvolvimento de uma pontuação preditiva pragmática - UNDERSCORE - concebida para estimar a probabilidade de descontinuação bem-sucedida da TSR. O desmame bem-sucedido foi definido como a ausência de retoma da TSR e sobrevivência dentro de sete dias após uma tentativa de desmame. Esta pontuação baseia-se em variáveis clínicas e biológicas simples, rotineiramente disponíveis, tornando-a potencialmente adequada para uso à beira do leito. No entanto, antes que tal ferramenta possa ser recomendada para a prática clínica, uma validação externa robusta em grandes conjuntos de dados do mundo real é essencial.

O Entrepôt de Données de Santé (EDS) da AP-HP (Assistance Publique - Hôpitaux de Paris) fornece uma oportunidade única para realizar esta validação. Abrangendo quase 11 milhões de doentes em 39 hospitais, incluindo todas as UCI da AP-HP, o EDS integra dados administrativos, clínicos, biológicos, de procedimentos e de resultados com carimbos temporais precisos. Aproveitar este recurso permite uma validação externa multicêntrica e em larga escala da pontuação UNDERSCORE em condições reais e num amplo espectro de práticas de UCI.

Objetivos do Estudo Objetivo Primário

O objetivo primário do estudo SERENA é validar externamente a pontuação preditiva UNDERSCORE para o desmame bem-sucedido da terapia de substituição renal em doentes de UCI com lesão renal aguda grave.

O desmame bem-sucedido é definido como a ausência de retoma da TSR e sobrevivência dentro de sete dias após uma tentativa de desmame.

Objetivos Secundários

Os objetivos secundários incluem:

Caracterizar as trajetórias de recuperação renal em doentes de UCI com LRA grave tratados com TSR.

Avaliar o desempenho da pontuação UNDERSCORE em subgrupos clinicamente relevantes, incluindo categorias de idade, gravidade da doença, presença de choque séptico, estado de ventilação mecânica e modalidade de TSR.

Explorar preditores clínicos ou biológicos adicionais de descontinuação bem-sucedida da TSR disponíveis no EDS.

Desenvolver e validar internamente um modelo preditivo enriquecido que incorpore estas variáveis adicionais, se relevante.

Desenho do Estudo

Este estudo é um estudo de coorte observacional e retrospetivo, concebido como uma validação externa pré-especificada de uma pontuação preditiva existente. Nenhuma intervenção é realizada e nenhuma alteração na gestão do doente é induzida pelo estudo.

O período do estudo abrange de janeiro de 2017 a dezembro de 2025.

População do Estudo

A população do estudo consiste em doentes adultos internados numa UCI dos hospitais da AP-HP que sofreram lesão renal aguda grave e receberam terapia de substituição renal durante a sua estadia na UCI.

Critérios de Inclusão

Internamento numa unidade de cuidados intensivos da AP-HP.

Diagnóstico de lesão renal aguda grave, definida como estágio 2 ou 3 da KDIGO.

Recebimento de terapia de substituição renal (intermitente ou contínua) durante a estadia na UCI.

Critérios de Exclusão

Nenhum para além da ausência de dados necessários para calcular a pontuação UNDERSCORE ou determinar os resultados.

Todas as UCI dentro da AP-HP são elegíveis, garantindo uma população ampla e representativa.

Fontes de Dados

Todos os dados serão extraídos do Entrepôt de Données de Santé (EDS) da AP-HP, que integra:

Dados médico-administrativos do PMSI (diagnósticos CIM-10, procedimentos CCAM),

Dados estruturados do registo eletrónico de saúde (Orbis),

Resultados laboratoriais com carimbos temporais precisos,

Prescrições e administrações de medicamentos,

Metadados de procedimentos relacionados com sessões de TSR,

Documentação clínica da UCI e dados de resultados.

A extração de dados será realizada dentro da infraestrutura segura do EDS utilizando os ambientes Cohort360 e Jupyter. Nenhum dado a nível individual será exportado para fora do EDS.

Variáveis Recolhidas Características Demográficas e de Base

Idade

Sexo

Condições pré-existentes (doença renal crónica, hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, doença arterial coronária)

Parâmetros Fisiológicos e Biológicos

Creatinina sérica basal antes da admissão na UCI

Creatinina sérica na admissão na UCI e no diagnóstico de LRA grave

Azoto ureico no sangue, níveis de potássio e bicarbonato no diagnóstico de LRA

Gravidade e Estado Clínico

Pontuação SAPS III

Pontuação SOFA

Presença de choque séptico na admissão

Ventilação mecânica invasiva

Uso de vasopressores (adrenalina ou noradrenalina)

Características da TSR e Gestão da UCI

Modalidade de TSR (contínua ou intermitente)

Duração da exposição à TSR

Número de sessões de TSR

Indicações para o início da TSR

Uso de diuréticos

Balanço hídrico e débito urinário diário

Estado Nutricional e Inflamatório

Pontuação NUTRIC modificada

Albumina

Transtirretina

Proteína C-reativa

Resultados

Desmame da TSR bem-sucedido ou falhado

Mortalidade aos 28 dias, 60 dias, alta da UCI e alta hospitalar

Recuperação renal

Infeções relacionadas com cateteres

Complicações relacionadas com a TSR

Definição de Resultado

O resultado primário é o desempenho da pontuação UNDERSCORE na previsão da descontinuação bem-sucedida da TSR, definida como:

Não retoma da TSR e

Sobrevivência dentro de sete dias após a tentativa de desmame.

Plano de Análise Estatística

A pontuação UNDERSCORE será reconstruída utilizando dados do EDS de acordo com a sua definição original. O desempenho preditivo será avaliado da seguinte forma:

Discriminação: Área sob a curva característica de operação do recetor (AUROC) com intervalos de confiança de 95% obtidos por reamostragem bootstrap.

Calibração: Calibração em geral, inclinação de calibração e curvas de calibração gráficas utilizando suavização loess ou grupos de risco.

Utilidade Clínica: Análise de Curva de Decisão para avaliar o benefício líquido em limiares de probabilidade relevantes.

Análises de Subgrupos: Análises estratificadas por modalidade de TSR, estado de choque séptico, ventilação mecânica, grupos etários e locais hospitalares.

Dados em Falta: A extensão e padrões de dados em falta serão descritos. A imputação múltipla será utilizada se apropriado, com análises de sensibilidade realizadas.

Análises de Sensibilidade: Janelas de resultado alternativas (ex., 28 dias), definições alternativas de variáveis e exclusão de altas precoces.

As análises serão conduzidas em R e/ou Python dentro do ambiente seguro do EDS, com controlo total de versões e reprodutibilidade.

Vieses e Limitações

As potenciais fontes de viés incluem a classificação errónea da exposição à TSR, variabilidade inter-local na prática, dados em falta e medição imperfeita dos preditores. Estas limitações serão mitigadas através de algoritmos de codificação validados, definições de variáveis padronizadas, análises a nível de local, métodos estatísticos robustos e análises de sensibilidade.

Como se trata de um estudo preditivo - não causal - a confusão por gravidade será reconhecida, mas não interpretada causalmente.

Considerações Éticas e Regulamentares

O estudo é conduzido de acordo com os regulamentos MR-004 e dentro do quadro seguro do EDS da AP-HP. Nenhum risco ou encargo adicional é imposto aos doentes. Nenhum parceiro externo à AP-HP está envolvido.

Impacto na Saúde Pública

Ao fornecer uma validação externa robusta de uma pontuação pragmática de desmame da TSR, este estudo tem o potencial de padronizar a tomada de decisão clínica, reduzir a exposição desnecessária a terapias invasivas, melhorar a segurança do doente, encurtar as estadias na UCI e otimizar a utilização de recursos. Em última análise, pode contribuir para melhores resultados e recuperação mais rápida de doentes críticos com lesão renal aguda.