Прогностическая оценка успешности прекращения заместительной почечной терапии (ЗПТ) в условиях интенсивной терапии (SERENA)

Обоснование и предпосылки

Острое повреждение почек (ОПП) является частым и тяжелым осложнением у пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии (ОИТ), и связано с высокой заболеваемостью, смертностью, увеличением продолжительности госпитализации и долгосрочным нарушением функции почек. В случаях тяжелого ОПП заместительная почечная терапия (ЗПТ), также называемая экстракорпоральной заместительной почечной терапией (ЭЗПТ), остается единственным эффективным поддерживающим лечением, способным корригировать угрожающие жизни метаболические нарушения, такие как гиперкалиемия, метаболический ацидоз, гипергидратация и уремия.

За последнее десятилетие был достигнут значительный прогресс в определении оптимальных стратегий начала ЗПТ. Крупные рандомизированные контролируемые исследования, включая AKIKI, IDEAL-ICU и STARRT-AKI, показали, что при отсутствии непосредственных угрожающих жизни осложнений консервативная стратегия или стратегия "наблюдательного ожидания" является безопасной и позволяет избежать ненужного назначения ЗПТ значительной доле пациентов. В результате стратегии отсроченного начала ЗПТ стали стандартом лечения во многих ОИТ.

В противоположность этому, вопрос о том, когда и как прекращать ЗПТ после начала восстановления функции почек, остается недостаточно изученным. Текущая клиническая практика в отношении прекращения ЗПТ крайне неоднородна и в значительной степени основана на индивидуальном суждении врача, а не на объективных, валидированных критериях. Продолжение ЗПТ сверх необходимого может подвергать пациентов предотвратимым осложнениям, включая катетер-ассоциированные инфекции, кровотечения, связанные с антикоагулянтной терапией, гемодинамическую нестабильность, тромбозы и нутритивные потери, а также увеличивать расходы на здравоохранение и использование ресурсов.

Международные рекомендации, включая рекомендации KDIGO, прямо признают отсутствие доказательных критериев для прекращения ЗПТ и подчеркивают необходимость надежных маркеров для прогнозирования успешного отлучения. Предыдущие исследования, пытавшиеся выявить предикторы успешного прекращения ЗПТ, проводились до того, как консервативные стратегии начала стали стандартной практикой, и часто включали пациентов, у которых могло не быть валидированных показаний для ЗПТ. Более того, эти исследования значительно различались по времени оценки (во время ЗПТ, сразу после прекращения или спустя дни), что дополнительно ограничивало их применимость.

Дополнительный, еще не опубликованный анализ рандомизированного контролируемого исследования AKIKI 2 привел к разработке прагматичного прогностического балла UNDERSCORE, предназначенного для оценки вероятности успешного прекращения ЗПТ. Успешное отлучение было определено как отсутствие возобновления ЗПТ и выживание в течение семи дней после попытки отлучения. Этот балл основан на простых, рутинно доступных клинических и биологических переменных, что делает его потенциально пригодным для использования у постели больного. Однако, прежде чем такой инструмент можно будет рекомендовать для клинической практики, необходима надежная внешняя валидация на больших реальных наборах данных.

Хранилище данных о здоровье AP-HP (Entrepôt de Données de Santé, EDS) предоставляет уникальную возможность для проведения такой валидации. Охватывая почти 11 миллионов пациентов в 39 больницах, включая все ОИТ AP-HP, EDS интегрирует административные, клинические, лабораторные, процедурные данные и данные об исходах с точными временными метками. Использование этого ресурса позволяет провести крупномасштабную многоцентровую внешнюю валидацию балла UNDERSCORE в реальных условиях и в широком спектре практик ОИТ.

Цели исследования Основная цель

Основной целью исследования SERENA является внешняя валидация прогностического балла UNDERSCORE для успешного отлучения от заместительной почечной терапии у пациентов ОИТ с тяжелым острым повреждением почек.

Успешное отлучение определяется как отсутствие возобновления ЗПТ и выживание в течение семи дней после попытки отлучения.

Второстепенные цели

Второстепенные цели включают:

Характеристику траекторий восстановления функции почек у пациентов ОИТ с тяжелым ОПП, получавших ЗПТ.

Оценку эффективности балла UNDERSCORE в клинически значимых подгруппах, включая возрастные категории, тяжесть состояния, наличие септического шока, статус искусственной вентиляции легких и модальность ЗПТ.

Исследование дополнительных клинических или биологических предикторов успешного прекращения ЗПТ, доступных в EDS.

Разработку и внутреннюю валидацию обогащенной прогностической модели, включающей эти дополнительные переменные, если это уместно.

Дизайн исследования

Это исследование представляет собой ретроспективное обсервационное когортное исследование, разработанное как заранее определенная внешняя валидация существующего прогностического балла. Никакое вмешательство не проводится, и исследование не вносит изменений в ведение пациентов.

Период исследования охватывает с января 2017 года по декабрь 2025 года.

Популяция исследования

Популяция исследования состоит из взрослых пациентов, поступивших в ОИТ больниц AP-HP, у которых развилось тяжелое острое повреждение почек и которые получали заместительную почечную терапию во время пребывания в ОИТ.

Критерии включения

Поступление в отделение интенсивной терапии AP-HP.

Диагноз тяжелого острого повреждения почек, определяемого как стадия 2 или 3 по KDIGO.

Получение заместительной почечной терапии (интермиттирующей или непрерывной) во время пребывания в ОИТ.

Критерии исключения

Отсутствуют, за исключением отсутствия необходимых данных для расчета балла UNDERSCORE или определения исходов.

Все ОИТ в составе AP-HP подходят, что обеспечивает широкую и репрезентативную популяцию.

Источники данных

Все данные будут извлечены из Хранилища данных о здоровье AP-HP (EDS), которое интегрирует:

Медико-административные данные из PMSI (диагнозы МКБ-10, процедуры CCAM),

Структурированные данные электронной медицинской карты (Orbis),

Лабораторные результаты с точными временными метками,

Назначения и введения лекарственных препаратов,

Процедурные метаданные, связанные с сеансами ЗПТ,

Клиническую документацию ОИТ и данные об исходах.

Извлечение данных будет выполнено в защищенной инфраструктуре EDS с использованием сред Cohort360 и Jupyter. Никакие данные на индивидуальном уровне не будут экспортированы за пределы EDS.

Собираемые переменные Демографические и исходные характеристики

Возраст

Пол

Сопутствующие заболевания (хроническая болезнь почек, артериальная гипертензия, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца)

Физиологические и биологические параметры

Исходный уровень креатинина сыворотки до поступления в ОИТ

Креатинин сыворотки при поступлении в ОИТ и при диагностике тяжелого ОПП

Азот мочевины крови, калий, уровень бикарбонатов при диагностике ОПП

Тяжесть и клинический статус

Балл SAPS III

Балл SOFA

Наличие септического шока при поступлении

Инвазивная искусственная вентиляция легких

Использование вазопрессоров (адреналин или норадреналин)

Характеристики ЗПТ и ведение в ОИТ

Модальность ЗПТ (непрерывная или интермиттирующая)

Продолжительность воздействия ЗПТ

Количество сеансов ЗПТ

Показания для начала ЗПТ

Использование диуретиков

Баланс жидкости и суточный диурез

Нутритивный и воспалительный статус

Модифицированный балл NUTRIC

Альбумин

Транстиретин

С-реактивный белок

Исходы

Успешное или неуспешное отлучение от ЗПТ

Смертность на 28-й день, 60-й день, при выписке из ОИТ и при выписке из больницы

Восстановление функции почек

Катетер-ассоциированные инфекции

Осложнения, связанные с ЗПТ

Определение исхода

Основным исходом является эффективность балла UNDERSCORE в прогнозировании успешного прекращения ЗПТ, определяемого как:

Отсутствие возобновления ЗПТ и

Выживание в течение семи дней после попытки отлучения.

План статистического анализа

Балл UNDERSCORE будет реконструирован с использованием данных EDS в соответствии с его первоначальным определением. Прогностическая эффективность будет оценена следующим образом:

Дискриминация: Площадь под ROC-кривой (AUROC) с 95% доверительными интервалами, полученными методом бутстреп-ресамплинга.

Калибровка: Калибровка в целом, калибровочный наклон и графические калибровочные кривые с использованием сглаживания loess или сгруппированных бинов риска.

Клиническая полезность: Анализ кривой решений для оценки чистой выгоды по релевантным порогам вероятности.

Анализ подгрупп: Стратифицированный анализ по модальности ЗПТ, статусу септического шока, искусственной вентиляции легких, возрастным группам и больничным учреждениям.

Пропущенные данные: Будет описаны объем и характер пропусков. При необходимости будет использовано множественное импутирование, будут проведены анализы чувствительности.

Анализы чувствительности: Альтернативные временные окна для исхода (например, 28 дней), альтернативные определения переменных и исключение ранних выписок.

Анализы будут проводиться в R и/или Python в защищенной среде EDS с полным контролем версий и воспроизводимостью.

Смещения и ограничения

Потенциальные источники смещения включают неправильную классификацию воздействия ЗПТ, межучеречную вариабельность в практике, пропущенные данные и несовершенное измерение предикторов. Эти ограничения будут смягчены с помощью валидированных алгоритмов кодирования, стандартизированных определений переменных, анализа на уровне учреждений, надежных статистических методов и анализов чувствительности.

Поскольку это прогностическое, а не причинно-следственное исследование, смешение по тяжести будет признано, но не будет интерпретироваться причинно.

Этические и регуляторные соображения

Исследование проводится в соответствии с правилами MR-004 и в рамках защищенной инфраструктуры AP-HP EDS. Никакого дополнительного риска или нагрузки для пациентов не возникает. Внешние партнеры, не входящие в AP-HP, не участвуют.

Влияние на общественное здоровье

Предоставляя надежную внешнюю валидацию прагматичного балла отлучения от ЗПТ, это исследование имеет потенциал для стандартизации клинического принятия решений, сокращения ненужного воздействия инвазивных методов лечения, повышения безопасности пациентов, сокращения сроков пребывания в ОИТ и оптимизации использования ресурсов. В конечном счете, оно может способствовать улучшению исходов и более быстрому восстановлению критически больных пациентов с острым повреждением почек.