Ennustava pistemäärä munuaisten korvaushoidon (RRT) keskeyttämisen onnistumiselle tehohoidossa (SERENA)

Tausta ja perustelut

Äkillinen munuaisten vajaatoiminta (AKI) on yleinen ja vakava komplikaatio teho-osastoilla (ICU) hoidettavien potilaiden keskuudessa, ja se liittyy korkeaan sairastuvuuteen, kuolleisuuteen, pitkittyneeseen sairaalassaoloon ja pitkäaikaiseen munuaisten toimintahäiriöön. Vakavan AKI:n tapauksessa munuaisten korvaushoito (RRT), jota kutsutaan myös ekstrakorporaaliseksi munuaisten korvaushoidoksi (EER), on ainoa tehokas tukihoidon muoto, joka pystyy korjaamaan hengenvaarallisia aineenvaihdunnan häiriöitä, kuten hyperkalemiaa, metabolista asidoosia, nesteen ylikuormitusta ja uremiaa.

Viimeisen vuosikymmenen aikana on tehty merkittävää edistystä optimaalisten RRT:n aloitusstrategioiden määrittelyssä. Suuret satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, kuten AKIKI, IDEAL-ICU ja STARRT-AKI, ovat osoittaneet, että välittömästi hengenvaarallisten komplikaatioiden puuttuessa konservatiivinen tai "tarkkaileva odottaminen" -strategia on turvallinen ja välttää tarpeettoman altistumisen RRT:lle merkittävässä osassa potilaita. Tämän seurauksena viivästetyt aloitusstrategiat ovat tulleet monissa teho-osastoissa hoidon standardiksi.

Sitä vastoin kysymys siitä, milloin ja miten RRT lopetetaan, kun munuaisten toiminta alkaa palautua, jää edelleen riittämättömästi käsitellyksi. Nykyinen kliininen käytäntö RRT:n lopettamisen suhteen on erittäin heterogeeninen ja perustuu suurelta osin yksittäisen kliinikon arvioon objektiivisten, validoitujen kriteerien sijaan. RRT:n tarpeettoman pitkä jatkaminen saattaa altistaa potilaita vältettäville komplikaatioille, kuten katetriin liittyville infektioille, antikoagulaatioon liittyville verenvuodoille, hemodynaamiselle epävakaudelle, tromboosille ja ravinnonalistukselle, samalla kun se lisää terveydenhuollon kustannuksia ja resurssien käyttöä.

Kansainväliset suositukset, mukaan lukien KDIGO:n suositukset, tunnustavat eksplisiittisesti näyttöön perustuvien RRT:n lopettamiskriteerien puutteen ja korostavat luotettavien merkkiaineiden tarvetta onnistuneen vieroituksen ennustamiseksi. Aikaisemmat tutkimukset, jotka yrittivät tunnistaa onnistuneen RRT:n lopettamisen ennustetekijöitä, suoritettiin ennen kuin konservatiiviset aloitusstrategiat tulivat standardikäytännöksi, ja ne sisälsivät usein potilaita, joilla ei välttämättä ollut validoitua indikaatiota RRT:lle. Lisäksi nämä tutkimukset vaihtelivat laajasti arviointiajan suhteen (RRT:n aikana, välittömästi keskeytyksen jälkeen tai päiviä myöhemmin), mikä rajoitti niiden sovellettavuutta entisestään.

AKIKI 2 -satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen liitännäisanalyysi, joka ei ole julkaistu, johti pragmaattisen ennustepisteytyksen UNDERSCORE:n kehittämiseen, jonka tarkoituksena on arvioida onnistuneen RRT:n lopettamisen todennäköisyyttä. Onnistunut vieroitus määriteltiin RRT:n uudelleenaloittamisen puuttumiseksi ja hengissä säilymiseksi seitsemän päivän sisällä vieroitusyrityksen jälkeen. Tämä pisteytys perustuu yksinkertaisiin, rutiininomaisesti saatavilla oleviin kliinisiin ja biologisiin muuttujiin, mikä tekee siitä mahdollisesti soveltuvan sängynpäässä käytettäväksi. Ennen kuin tällaista työkalua voidaan suositella kliiniseen käytäntöön, on kuitenkin välttämätöntä suorittaa vankka ulkoinen validointi suurilla, todellisilla aineistoilla.

AP-HP:n terveystietovarasto (Entrepôt de Données de Santé, EDS) tarjoaa ainutlaatuisen mahdollisuuden suorittaa tämä validointi. EDS, joka kattaa lähes 11 miljoonaa potilasta 39 sairaalassa, mukaan lukien kaikki AP-HP:n teho-osastot, integroi hallinnollisia, kliinisiä, biologisia, toimenpide- ja tulostietoja tarkkoine aikaleimoineen. Tämän resurssin hyödyntäminen mahdollistaa UNDERSCORE-pisteytyksen laajamittaisen, monikeskuksellisen ulkoisen validoinnin todellisissa olosuhteissa ja laajalla teho-osastokäytäntöjen kirjolla.

Tutkimuksen tavoitteet Ensisijainen tavoite

SERENA-tutkimuksen ensisijainen tavoite on ulkoisesti validoida UNDERSCORE-ennustepisteytys onnistuneesta vieroittamisesta munuaisten korvaushoidosta teho-osastopotilailla, joilla on vakava äkillinen munuaisten vajaatoiminta.

Onnistunut vieroitus määritellään RRT:n uudelleenaloittamisen puuttumiseksi ja hengissä säilymiseksi seitsemän päivän sisällä vieroitusyrityksen jälkeen.

Toissijaiset tavoitteet

Toissijaisiin tavoitteisiin kuuluvat:

Munuaisten toipumisen kulun karakterisointi teho-osastopotilailla, joilla on vakava AKI ja joita hoidetaan RRT:llä.

UNDERSCORE-pisteytyksen suorituskyvyn arviointi kliinisesti merkittävissä alaryhmissä, mukaan lukien ikäryhmät, sairauden vakavuus, septisen shokin esiintyminen, mekaanisen hengityksen tila ja RRT:n muoto.

Mahdollisten lisäisten kliinisten tai biologisten RRT:n onnistuneen lopettamisen ennustetekijöiden tutkiminen EDS:ssä saatavilla olevista tiedoista.

Näiden lisämuuttujien sisältävän rikastetun ennustemallin kehittäminen ja sisäinen validointi, mikäli asiaankuuluvia.

Tutkimussuunnitelma

Tämä tutkimus on retrospektiivinen, observaatiokohtaustutkimus, joka on suunniteltu olemassa olevan ennustepisteytyksen ennalta määritellyksi ulkoiseksi validoinniksi. Interventiota ei suoriteta, eikä tutkimus aiheuta muutoksia potilaan hoidossa.

Tutkimusjakso kattaa ajanjakson tammikuusta 2017 joulukuuhun 2025.

Tutkimuspopulaatio

Tutkimuspopulaatio koostuu AP-HP-sairaaloihin teho-osastolle otetuista aikuispotilaista, joilla on esiintynyt vakava äkillinen munuaisten vajaatoiminta ja jotka ovat saaneet munuaisten korvaushoitoa teho-osastojakson aikana.

Ototkriteerit

Otto AP-HP:n teho-osastolle.

Vakavan äkillisen munuaisten vajaatoiminnan diagnoosi, määriteltynä KDIGO-vaiheeksi 2 tai 3.

Munuaisten korvaushoidon (katkoittainen tai jatkuva) saanti teho-osastojakson aikana.

Poissulkemiskriteerit

Ei muita kuin tarvittavien tietojen puuttuminen UNDERSCORE-pisteytyksen laskemiseksi tai tulosten varmistamiseksi.

Kaikki AP-HP:n teho-osastot ovat kelvollisia, mikä varmistaa laajan ja edustavan populaation.

Tietolähteet

Kaikki tiedot poimitaan AP-HP:n terveystietovarastosta (EDS), joka integroi:

Lääketieteellis-hallinnolliset tiedot PMSI:stä (ICD-10-diagnoosit, CCAM-toimenpiteet),

Rakennetut sähköisen potilastiedon järjestelmän tiedot (Orbis),

Laboratoriotulokset tarkkoine aikaleimoineen,

Lääkemääräykset ja annostukset,

RRT-sessioihin liittyvät toimenpidemetatiedot,

Teho-osaston kliininen dokumentointi ja tulostiedot.

Tietojen poiminta suoritetaan turvallisessa EDS-infrastruktuurissa käyttäen Cohort360- ja Jupyter-ympäristöjä. Yksilötason tietoja ei viedä EDS:n ulkopuolelle.

Kerätyt muuttujat Demografiset ja perustason ominaisuudet

Ikä

Sukupuoli

Ennalta olevat sairaudet (krooninen munuaisten sairaus, hypertonia, diabetes, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, sepelvaltimotauti)

Fysiologiset ja biologiset parametrit

Perustason seerumin kreatiniini ennen teho-osastolleottoa

Seerumin kreatiniini teho-osastolleotossa ja vakavan AKI:n diagnoosissa

Veren urean typpi, kalium, bikarbonaattitasot AKI-diagnoosissa

Vakavuus ja kliininen tila

SAPS III -pisteytys

SOFA-pisteytys

Septisen shokin esiintyminen otossa

Invasiivinen mekaaninen hengitys

Vasopressoreiden käyttö (adrenaliini tai noradrenaliini)

RRT:n ominaisuudet ja teho-osaston hoito

RRT:n muoto (jatkuva tai katkoittainen)

RRT:lle altistumisen kesto

RRT-sessioiden lukumäärä

RRT:n aloittamisen indikaatiot

Diureettien käyttö

Nestetasapaino ja päivittäinen virtsaneritys

Ravitsemuksen ja tulehduksen tila

Muokattu NUTRIC-pisteytys

Albumiiini

Transtyreetiini

C-reaktiivinen proteiini

Tulokset

Onnistunut tai epäonnistunut RRT-vieroitus

Kuolleisuus 28 päivän, 60 päivän, teho-osastolta kotiutumisen ja sairaalasta kotiutumisen yhteydessä

Munuaisten toipuminen

Katetriin liittyvät infektiot

RRT:hen liittyvät komplikaatiot

Tuloksen määritelmä

Ensisijainen tulos on UNDERSCORE-pisteytyksen suorituskyky ennustettaessa onnistunutta RRT:n lopettamista, määriteltynä:

Ei RRT:n uudelleenaloittamista ja

Hengissä säilyminen seitsemän päivän sisällä vieroitusyrityksen jälkeen.

Tilastollinen analyysisuunnitelma

UNDERSCORE-pisteytys rekonstruoidaan käyttäen EDS-tietoja sen alkuperäisen määritelmän mukaisesti. Ennustavaa suorituskykyä arvioidaan seuraavasti:

Diskriminaatio: Receiver operating characteristic -käyrän alla oleva pinta-ala (AUROC) 95 %:n luottamusvälillä, joka saadaan bootstrap-uudelleenotolla.

Kalibraatio: Kalibraatio suuressa mittakaavassa, kalibraatiorinteys ja graafiset kalibraatiokäyrät käyttäen loess-silontaa tai ryhmiteltyjä riskiluokkia.

Kliininen hyöty: Päätöskäyräanalyysi nettohyödyn arvioimiseksi merkittävien todennäköisyyskynnysten yli.

Alaryhmäanalyysit: Kerrostetut analyysit RRT:n muodon, septisen shokin tilan, mekaanisen hengityksen, ikäryhmien ja sairaalapaikkojen mukaan.

Puuttuvat tiedot: Puuttuvuuden laajuus ja kaavat kuvataan. Monikertaista imputaatiota käytetään tarvittaessa, ja herkkyysanalyysit suoritetaan.

Herkkyysanalyysit: Vaihtoehtoiset tulosten ikkunat (esim. 28 päivää), vaihtoehtoiset muuttujamääritelmät ja aikaisen kotiutumisen poissulkeminen.

Analyysit suoritetaan R:llä ja/tai Pythonilla turvallisessa EDS-ympäristössä täydellisellä versiohallinnalla ja toistettavuudella.

Harhat ja rajoitukset

Mahdollisia harhalähteitä ovat RRT-altistuksen väärinluokittelu, käytäntöjen vaihtelu eri paikoissa, puuttuvat tiedot ja ennustetekijöiden epätäydellinen mittaus. Näitä rajoituksia lievennetään validoitujen koodausalgoritmien, standardoitujen muuttujamääritelmien, paikkatasoisilla analyyseillä, vankkojen tilastollisten menetelmien ja herkkyysanalyysien avulla.

Koska tämä on ennustava - ei kausaalinen - tutkimus, vakavuuden aiheuttamaa sekoittumista tunnustetaan, mutta sitä ei tulkita kausaalisesti.

Eettiset ja sääntelyyn liittyvät näkökohdat

Tutkimus suoritetaan MR-004-säädösten mukaisesti ja turvallisessa AP-HP EDS-kehyksessä. Potilaille ei aiheuta lisäriskiä tai kuormitusta. AP-HP:n ulkopuolisia kumppaneita ei ole mukana.

Kansanterveydellinen vaikutus

Tarjoamalla vankan ulkoisen validoinnin pragmaattiselle RRT-vieroituspisteytykselle tällä tutkimuksella on potentiaalia standardoida kliinistä päätöksentekoa, vähentää tarpeetonta altistumista invasiivisille terapioille, parantaa potilasturvallisuutta, lyhentää teho-osastojaksoja ja optimoida resurssien käyttöä. Lopulta se voi edistää parantuneita tuloksia ja nopeampaa toipumista kriittisesti sairaille potilaille, joilla on äkillinen munuaisten vajaatoiminta.