Prediktiv skår for suksess ved avslutning av nyreerstatningsterapi (RRT) på intensivavdeling (SERENA)

Bakgrunn og rasjonale

Akutt nyreskade (AKI) er en hyppig og alvorlig komplikasjon blant pasienter innlagt på intensivavdelinger, og den er assosiert med høy morbiditet, dødelighet, forlenget liggetid og langvarig nyreskade. I tilfeller av alvorlig AKI forblir renal erstatningsterapi (RRT), også referert til som ekstrakorporal renal erstatningsterapi (EER), den eneste effektive støttende behandlingen som kan korrigere livstruende metaboliske forstyrrelser som hyperkalemi, metabolisk acidose, væskeoverbelastning og uremi.

Over det siste tiåret har det blitt gjort betydelig fremgang i å definere optimale strategier for å starte RRT. Store randomiserte kontrollerte studier, inkludert AKIKI, IDEAL-ICU og STARRT-AKI, har vist at i fravær av umiddelbart livstruende komplikasjoner, er en konservativ eller "observasjonsstrategi" trygg og unngår unødvendig eksponering for RRT hos en betydelig andel pasienter. Som et resultat har utsatte initieringsstrategier blitt standardbehandling på mange intensivavdelinger.

Derimot er spørsmålet om når og hvordan man skal avslutte RRT når nyrefunksjonen begynner å bedre seg, fortsatt utilstrekkelig adressert. Nåværende klinisk praksis angående RRT-avslutning er svært heterogen og i stor grad basert på individuell klinikerbedømmelse snarere enn objektive, validerte kriterier. Forlenget RRT utover det nødvendige kan utsette pasienter for unngåelige komplikasjoner, inkludert kateterrelaterte infeksjoner, blødning relatert til antikoagulering, hemodynamisk ustabilitet, trombose og ernæringstap, samtidig som det øker helsekostnader og ressursbruk.

Internasjonale retningslinjer, inkludert de fra KDIGO, anerkjenner eksplisitt mangelen på evidensbaserte kriterier for å stoppe RRT og fremhever behovet for pålitelige markører for å forutsi vellykket avvenning. Tidligere studier som forsøkte å identifisere prediktorer for vellykket RRT-avslutning ble utført før konservative initieringsstrategier ble standard praksis og inkluderte ofte pasienter som kanskje ikke hadde et valideret indikasjon for RRT. Videre varierte disse studiene mye når det gjelder tidspunkt for vurdering (under RRT, umiddelbart etter opphør, eller dager senere), noe som ytterligere begrenser deres anvendelighet.

En biforstudie, ennå ikke publisert, av den randomiserte kontrollerte AKIKI 2-studien førte til utviklingen av en pragmatisk prediktiv score – UNDERSCORE – designet for å estimere sannsynligheten for vellykket RRT-avslutning. Vellykket avvenning ble definert som fravær av RRT-gjenopptak og overlevelse innen syv dager etter et avvenningsforsøk. Denne scoren er basert på enkle, rutinemessig tilgjengelige kliniske og biologiske variabler, noe som gjør den potensielt egnet for bruk ved sengekanten. Imidlertid, før et slikt verktøy kan anbefales for klinisk praksis, er robust ekstern validering på store, virkelige datasett avgjørende.

AP-HP Health Data Warehouse (Entrepôt de Données de Santé, EDS) gir en unik mulighet til å utføre denne valideringen. Med dekning av nesten 11 millioner pasienter over 39 sykehus, inkludert alle AP-HP intensivavdelinger, integrerer EDS administrative, kliniske, biologiske, prosedyre- og utfallsdata med presise tidsstempler. Å utnytte denne ressursen muliggjør en storskala, flersenter ekstern validering av UNDERSCORE-scoren under reelle forhold og over et bredt spekter av intensivpraksiser.

Studiemål Primærmål

Det primære målet med SERENA-studien er å eksternt validere UNDERSCORE-prediktivscoren for vellykket avvenning fra renal erstatningsterapi hos intensivpasienter med alvorlig akutt nyreskade.

Vellykket avvenning er definert som fravær av RRT-gjenopptak og overlevelse innen syv dager etter et avvenningsforsøk.

Sekundære mål

Sekundære mål inkluderer:

Karakterisering av nyrebedringstrajektorier hos intensivpasienter med alvorlig AKI behandlet med RRT.

Evaluering av ytelsen til UNDERSCORE-scoren over klinisk relevante undergrupper, inkludert alderskategorier, sykdomsalvorlighet, tilstedeværelse av septisk sjokk, mekanisk ventilasjonsstatus og modalitet for RRT.

Utforskning av ytterligere kliniske eller biologiske prediktorer for vellykket RRT-avslutning tilgjengelig i EDS.

Utvikling og intern validering av en beriket prediktiv modell som inkorporerer disse ytterligere variablene, hvis relevant.

Studiedesign

Denne studien er en retrospektiv, observasjonsbasert kohortstudie designet som en forhåndsbestemt ekstern validering av en eksisterende prediktiv score. Ingen intervensjon utføres, og ingen endring i pasientbehandling forårsakes av studien.

Studieperioden strekker seg fra januar 2017 til desember 2025.

Studiepopulasjon

Studiepopulasjonen består av voksne pasienter innlagt på en intensivavdeling innenfor AP-HP-sykehus som opplevde alvorlig akutt nyreskade og mottok renal erstatningsterapi under deres intensivopphold.

Inklusjonskriterier

Innleggelse på en AP-HP intensivavdeling.

Diagnose av alvorlig akutt nyreskade, definert som KDIGO stadium 2 eller 3.

Mottak av renal erstatningsterapi (intermitterende eller kontinuerlig) under intensivoppholdet.

Eksklusjonskriterier

Ingen utover fravær av nødvendige data for å beregne UNDERSCORE-scoren eller fastslå utfall.

Alle intensivavdelinger innenfor AP-HP er kvalifiserte, noe som sikrer en bred og representativ populasjon.

Datakilder

Alle data vil bli hentet fra AP-HP Health Data Warehouse (EDS), som integrerer:

Medisinsk-administrative data fra PMSI (ICD-10-diagnoser, CCAM-prosedyrer),

Strukturerte elektroniske helseregisterdata (Orbis),

Laboratorieresultater med presise tidsstempler,

Medisinresept og administrasjoner,

Prosedyremetadata relatert til RRT-økter,

Intensiv klinisk dokumentasjon og utfallsdata.

Datauttrekk vil bli utført innenfor den sikre EDS-infrastrukturen ved bruk av Cohort360 og Jupyter-miljøer. Ingen individnivådata vil bli eksportert utenfor EDS.

Variabler samlet inn Demografiske og basale egenskaper

Alder

Kjønn

Forutgående tilstander (kronisk nyresykdom, hypertensjon, diabetes, kongestiv hjertesvikt, koronararteriesykdom)

Fysiologiske og biologiske parametere

Baseline serumkreatinin før intensivinnleggelse

Serumkreatinin ved intensivinnleggelse og ved diagnose av alvorlig AKI

Blodureanitrogen, kalium, bikarbonatnivåer ved AKI-diagnose

Alvorlighetsgrad og klinisk status

SAPS III score

SOFA score

Tilstedeværelse av septisk sjokk ved innleggelse

Invasiv mekanisk ventilasjon

Vasopressorbruk (epinefrin eller norepinefrin)

RRT-egenskaper og intensivbehandling

RRT-modalitet (kontinuerlig eller intermitterende)

Varighet av RRT-eksponering

Antall RRT-økter

Indikasjoner for RRT-initiering

Diuretikabruk

Væskebalanse og daglig urinproduksjon

Ernærings- og inflammatorisk status

Modifisert NUTRIC score

Albumin

Transthyretin

C-reaktivt protein

Utfall

Vellykket eller mislykket RRT-avvenning

Dødelighet ved 28 dager, 60 dager, intensivutskrivning og sykehusutskrivning

Nyrebedervelse

Kateterrelaterte infeksjoner

RRT-relaterte komplikasjoner

Utfallsdefinisjon

Det primære utfallet er ytelsen til UNDERSCORE-scoren i å forutsi vellykket RRT-avslutning, definert som:

Ingen gjenopptak av RRT og

Overlevelse innen syv dager etter avvenningsforsøket.

Statistisk analyseplan

UNDERSCORE-scoren vil bli rekonstruert ved bruk av EDS-data i henhold til dens opprinnelige definisjon. Prediktiv ytelse vil bli vurdert som følger:

Diskriminering: Areal under mottakeroperasjonskarakteristikkkurven (AUROC) med 95% konfidensintervaller oppnådd ved bootstrap-resampling.

Kalibrering: Kalibrering-i-stort, kalibreringshelning og grafiske kalibreringskurver ved bruk av loess-utjevning eller grupperte risikobins.

Klinisk nytte: Beslutningskurveanalyse for å evaluere nettofordel over relevante sannsynlighetsterskler.

Undergruppeanalyser: Stratifiserte analyser etter RRT-modalitet, septisk sjokk-status, mekanisk ventilasjon, aldersgrupper og sykehussteder.

Manglende data: Omfang og mønstre av manglende data vil bli beskrevet. Flere imputasjoner vil bli brukt hvis det er passende, med sensitivitetsanalyser utført.

Sensitivitetsanalyser: Alternative utfallsvinduer (f.eks. 28 dager), alternative variabeldefinisjoner og ekskludering av tidlige utskrivninger.

Analyser vil bli utført i R og/eller Python innenfor det sikre EDS-miljøet, med full versjonskontroll og reproduserbarhet.

Bias og begrensninger

Potensielle kilder til bias inkluderer feilklassifisering av RRT-eksponering, variasjon i praksis mellom steder, manglende data og ufullstendig måling av prediktorer. Disse begrensningene vil bli redusert gjennom validerte kodealgoritmer, standardiserte variabeldefinisjoner, stedsnivåanalyser, robuste statistiske metoder og sensitivitetsanalyser.

Siden dette er en prediktiv – ikke årsaksstudie – vil confounding av alvorlighetsgrad bli anerkjent, men ikke tolket årsaksmessig.

Etiske og regulatoriske hensyn

Studien er utført i samsvar med MR-004-forskrifter og innenfor det sikre AP-HP EDS-rammeverket. Ingen ekstra risiko eller belastning pålegges pasienter. Ingen partnere utenfor AP-HP er involvert.

Folkehelsepåvirkning

Ved å gi en robust ekstern validering av en pragmatisk RRT-avvenningsscore, har denne studien potensial til å standardisere klinisk beslutningstaking, redusere unødvendig eksponering for invasive terapier, forbedre pasientsikkerhet, forkorte intensivopphold og optimalisere ressursbruk. Til slutt kan det bidra til forbedrede utfall og raskere bedring for kritisk syke pasienter med akutt nyreskade.