Open Nephrectomy를 위한 Serratus Intercostal Plane Block과 Erector Spinae Plane Block의 비교

본 연구는 Fayoum 대학 병원에서 지역 기관 윤리 위원회 및 지역 기관 심사 위원회의 승인을 받은 후 진행될 이중맹검, 전향적, 무작위 비교 연구입니다. 등록 및 무작위 배정 전에 모든 환자로부터 이러한 과학적 기여에 대한 서면 동의를 받을 것입니다.

환자는 컴퓨터 생성 무작위 배정 순서를 사용하여 1:1 배정 비율로 두 개의 동일한 그룹으로 무작위 배정됩니다. 그룹 배정은 밀봉된 불투명 봉투에 보관되며, 블록 시행 직전에 개봉됩니다. 환자(블록은 전신 마취 유도 후 시행됨) 및 결과 평가자는 그룹 배정에 대해 눈가림됩니다. 블록을 시행하는 마취과 의사는 데이터 수집 또는 수술 후 평가에 참여하지 않습니다.

모든 환자는 표준화된 전신 마취를 받습니다. 마취 유도 후 수술 절개 전에, 할당된 부위 블록을 초음파 유도 하에 엄격한 무균 주의를 기울여 시행합니다.

수술 전 평가 병력 청취, 신체 검사 및 검사는 병원 프로토콜에 따라 환자를 평가하기 위해 수행됩니다. 여기에는 전혈 검사, 혈청 요소 및 크레아티닌, 간 기능 검사, 응고 검사, 심전도(ECG) 및 임상적으로 지시되고 환자의 의학적 상태 및 수술 전 위험 평가에 기반한 심초음파(ECHO)가 포함됩니다.

수술 전에 신경 차단 절차 및 시각적 아날로그 척도(VAS) 통증 점수(0-10 cm)에 대한 세부 사항을 환자에게 설명합니다(0=통증 없음, 10=상상할 수 있는 최대 통증).

참가자로부터 정보에 입각한 동의를 받을 것입니다. 환자는 수술 전 고형식 약 6시간, 비투명 액체 4시간, 투명 액체 2시간 동안 금식합니다. 마취 기술

• 손에 18게이지 정맥(IV) 카테터로 정맥로를 확보하고 표준 모니터링(비침습적 혈압, 심전도, 맥박 산소 측정 및 이산화탄소 측정)을 적용합니다.
• 모든 환자는 100% 산소로 3분간 사전 산소화를 받습니다. 마취는 펜타닐 1μg/kg, 프로포폴 1.5-2 mg/kg 및 아트라쿠륨 0.5 mg/kg을 사용하여 유도되며, 근육 이완을 위해 사용됩니다. 마취는 산소와 공기(50:50)를 이용한 조절 환기로 유지되며, 호기말 이산화탄소 분압(EtCO2) 약 35-40 mmHg, 이소플루란 1 최소 폐포 농도(MAC)를 목표로 하고, 심박수 또는 비침습적 혈압(NIBP)이 기준 기록보다 20% 이상 증가할 때 펜타닐 0.5μg/kg이 수술 중 투여됩니다. 표준화된 구조 프로토콜은 연구 가설을 모르는 독립적인 마취과 의사가 적용합니다.
• 수술 종료 시, 환자가 발관 기준을 충족하면 마취를 중단하고 발관을 시행합니다.

차단 기술 그룹 (S) 환자는 전거근 늑간면 차단을 받고, 그룹 (E) 환자는 척추 기립근면 차단을 받습니다. 두 차단 모두 전신 마취 유도 후 경험 많은 마취과 의사가 시행합니다.

그룹 (S) 전거근 늑간면 차단:

차단은 수술실에서 환자를 앙와위로 한 상태에서 시행되며, 무균 상태가 유지됩니다. 고주파 선형 초음파 변환기(LOGIQ P7)를 제8늑골 수준의 중앙 액와선에 위치시킵니다. 전거근과 그 아래의 늑간근을 확인합니다. 22게이지, 50mm 에코발생 바늘(Stimuplex D; B Braun, Germany)을 평면 내에서 미리-두개 방향으로 전진시킵니다. 음성 흡인 후, 0.25% 부피바카인 HCl(보통) 25mL를 전거근과 늑간근 사이에 주입합니다.

그룹 (E) 척추 기립근면 차단:

차단은 수술실에서 환자를 측와위로 한 상태에서 시행되며, 무균 상태가 유지됩니다. 고주파 선형 초음파 변환기(LOGIQ P7)를 T8-T10 횡돌기 수준의 시상면 옆에 위치시킵니다. 척추 기립근과 횡돌기를 확인합니다. 22게이지, 50mm 에코발생 바늘(Stimuplex D; B Braun, Germany)을 평면 내에서 두개-미추 방향으로 전진시키고, 음성 흡인 후 0.25% 부피바카인 HCl(보통) 25mL를 척추 기립근 깊숙이 주입합니다.

국소 마취제 용량, 안전성 및 응급 대책

1. 용량: 0.25% 부피바카인 HCl(보통) 25mL로, 이는 62.5mg에 해당합니다. 일반 부피바카인의 최대 안전 용량은 2mg/kg을 초과하지 않으며, 절대 최대 150mg을 초과하지 않도록 엄격히 준수합니다.
2. 천천히 점진적 주사: 표준 관행은 초음파 유도 하에 소량 볼루스(보통 5-10mL씩)로 국소 마취제를 주입하고, 흡인을 통해 혈관 내 주입 및 전신 독성을 배제하는 것입니다.

3. 응급 대책에는 다음이 포함됩니다.

   • 지질 구조 프로토콜 가용성: ASRA 지침에 따라 국소마취제 전신 독성(LAST) 발생 시 즉시 정맥 투여할 수 있도록 20% Intralipid 용액을 준비합니다.
   • 알레르기/아나필락시스 관리: 응급 약물(아드레날린, 항히스타민제, 코르티코스테로이드) 및 소생 장비를 준비하고, 모든 과민 반응에 대한 신속한 관리를 위한 사전 정의된 프로토콜을 마련합니다.
   • 예상치 못한 부작용(예: 심한 저혈압, 부정맥, 국소마취제 독성)이 발생하면 중지 규칙을 적용합니다.

차단 성공 평가

마취 회복 후(PACU):

알코올 면봉을 사용한 냉감 검사를 T7-T12 피부분절에서 시행합니다. 30분 내에 3개 이상의 피부분절에서 감각 소실이 있으면 차단이 성공적인 것으로 간주됩니다. 실패한 차단은 기록되고 분석됩니다.

술후 진통

• 일상 진통제: 아세트아미노펜(1g, 6시간마다)을 기본 일상 진통제로 정맥 투여합니다.
• 구조 진통제는 PCA 펌프를 사용하여 정맥 내 모르핀을 투여하며, 요구 시 1mg, 잠금 간격 10분, 기저 주입 없음으로 프로그래밍됩니다. 24시간 누적 모르핀 소비량을 기록합니다.

표본 크기 계산 표본 크기는 G*Power 소프트웨어(버전 3.1.9.7)를 사용하여 일차 결과 측정치인 수술 후 12시간 휴식 시 및 심호흡 시 VAS 통증 점수에 기반하여 계산되었습니다. Fernandez Martin 등(2025)의 데이터를 기반으로 하며, 이들은 복강경 신장절제술에서 SIPB와 후방 요방형근 차단을 비교하여 SIPB 그룹에서 12시간에 평균 NRS 점수 2.35(±1.92)를 보고했습니다. Wadood 등(2024)은 개복 신장절제술에서 ESPB 그룹의 12시간 중앙 NRS 점수를 3.0으로 보고했습니다. 연구자들은 Luo 등(2018) 및 Wan 등(2014)에 기반하여 ESPB 그룹의 평균 및 표준편차를 3.24(±1.47)로 추정했습니다.

양측 독립 표본 t-검정을 사용하여 제1종 오류(α) 0.05, 통계적 검정력(1-β) 80%로 계산한 결과, 그룹당 최소 59명의 환자가 필요했습니다. 예상 탈락률 약 10%를 고려하여 총 표본 크기를 그룹당 66명으로 증가시켜 최종 목표 등록 환자 수는 총 132명입니다. 계산은 다음과 같은 매개변수에 기반했습니다: 효과 크기 d = 0.524, α = 0.05(양측), 검정력 = 0.80, 동일 배정 비율(1:1).

통계 분석 수집된 데이터는 IBM SPSS Statistics for Windows, 버전 26.0(IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 사용하여 분석합니다. 연속형 변수는 데이터 분포의 정규성에 따라 평균 ± 표준편차(SD) 또는 중앙값과 사분위간 범위(IQR)로 표현됩니다. 범주형 변수는 빈도와 백분율로 제시됩니다. 분포의 정규성은 Shapiro-Wilk 검정을 사용하여 평가됩니다.

정규 분포를 따르는 연속형 데이터의 경우 두 그룹 간 비교는 독립 표본 Student's t-검정을 사용하여 수행합니다. 비정규 분포 연속형 데이터의 경우 Mann-Whitney U 검정을 사용합니다. 범주형 변수는 적절하게 카이제곱 검정 또는 Fisher의 정확 검정을 사용하여 비교합니다. 시간에 따른 반복 측정(예: 여러 수술 후 시점의 VAS 점수)은 반복 측정 분산 분석(ANOVA) 또는 비모수 데이터의 경우 Friedman 검정을 사용하여 분석하고, 다중 비교에 대해 적절한 사후 보정(Bonferroni)을 적용합니다.

일차 결과(수술 후 12시간 휴식 시 VAS 점수)는 추론 검정의 주요 변수입니다. 첫 구조 진통까지의 시간은 Kaplan-Meier 생존 분석을 사용하여 분석하고, log-rank 검정으로 그룹 간 비교합니다. 모든 검정은 양측 검정입니다.

95% 신뢰 구간과 함께 보고된 효과 크기 p 값이 0.05 미만이면 통계적으로 유의한 것으로 간주합니다.